Sose küzdj egyedül!

A magyar egészségpolitikusok a reform kapcsán előszeretettel hivatkoznak a német példára, ez alkalommal a Medical Tribune is ezt a módszert választotta. A több mint 30 évig Németországban praktizált Gaál Csaba főorvos segítségével összevetjük a kormányválságot okozó egészségbiztosítási törvény elemeit a németországi gyakorlattal. A beszélgetésből kiderül, a hazai törvény előírásai kivitelezhetetlenek, mert alapvető intézményeket elfelejtettek megalkotni hozzá.

  A magyar kormány a német egészségbiztosítási rendszert is mintának tekinti. Az elfogadott törvény alapján nálunk is versengő biztosítók lennének.
  – Csakhogy Németországban nincsenek versengő biztosítók.
   Dehogynem. Egymástól csábíthatnak el ügyfeleket.
  – Nem pontosan fogalmaz. A beteg közel 300 biztosító közül azt választhatja, amelyik számára szimpatikus.
  Ez nem verseny?
  – Nem. Sőt, 2009. január elsejétől törvény írja elő, hogy még a járulékok mértékét is egyesíteni kell. A német példára hivatkozni azért is hamis, mert ott a kötelező biztosítók (gesetzliche Krankenkassen) kivétel nélkül köztulajdonban vannak.
  Nincs bennük magántőke?
  – Nincs. Az információs zavart az okozhatja, hogy léteznek privátbiztosítók is, de ezeket csak a havi 3900 eurónál magasabb keresetűek választhatják.
  Németországban jelenleg 250-300 kötelező biztosító van. Hogyan lehet ennyi társasággal megállapodni? Önnek egynapos sebészeti praxisa volt, hogyan kötött szerződést a biztosítókkal?
  – Sehogy. Egyetlen háziorvos vagy sebészeti praxis sem szerződik közvetlenül a biztosítókkal; 300 társasággal ez gyakorlatilag lehetetlen lenne.
  Nem értem. Hogyan tudnak például a finanszírozási tételekben megalkudni?
  – Nem alkudtunk meg. Az egészségügyi szolgáltatók és a biztosítók közé beiktattak egy másik intézményt, a Biztosítók Egyesületének Szövetségét (Kassenärztliche Vereinigung). A praxisok ezzel az egyetlen állami intézménnyel szerződnek, nekik adják le a kódokat, és tőlük kapják a honoráriumukat. A Biztosítók Szövetsége köt szerződést az összes pénztárral.
  Nálunk azt mondják, majd a szolgáltatók versenyeznek a biztosítók kegyeiért, és ez javítja az ellátás minőségét. Németországban ez miként működik, ha csak egy közvetítőszervezettel állt kapcsolatban?
  – Nincs verseny. Ha megfelelek a minimális követelményeknek, szerződést kötnek velem. Ugyanazért az ellátásért minden biztosító ugyanannyit fizet. Az én dolgom a gyógyítás.
  Mi alapján fizetnek a biztosítók?
  – Kiszámolják, hogy a takarítási költségtől a villanyszámláig, a műszerektől a személyzet fizetéséig – persze az amortizációt is beleértve – milyen költségei vannak egyegy beavatkozásnak. Ezt az összeget kapom meg, függetlenül attól, melyik biztosító betegén végzem el a műtétet. A magyar egészségügyi reform alapfeltétele lett volna egy korrekt finanszírozási rendszer kialakítása, amelyben a tényleges költségeket megtérítik az egészségügyi szolgáltatóknak. Elképzelni sem tudom, ennek hiányában hogyan lehet majd szerződést kötni.
  Ha azonosak a járulékok, ha nincs egyéni szerződéskötés, ha ugyanazok a finanszírozási tételek, akkor mi értelme van a több-biztosítós modellnek?
  – Történelmileg így alakult. De a németek nem ok nélkül törekszenek a biztosítótársaságok összevonására, a rendszer egységesítésére. Négy éve még 357 biztosító volt, jelenleg már 300-nál is kevesebb, és a számuk folyton csökken. A végső cél az egybiztosítós rendszer, de csak nagyon óvatosan tudnak haladni. Magyarországon egy biztosító van, egy szerződés, mindez 1,5 százalékos működési költségért. Németországban közel 300 biztosító van, egy közvetítő és egy szerződés. Nem nehéz belátni, melyik az egyszerűbb, az olcsóbb és az átláthatóbb.
  A kórházak külön szerződnek a biztosítókkal?
  – Nem, közösen. A Német Kórházi Társaság (Deutsche Krankenhaus Gesellschaft) állapodik meg a kórházak megbízásából a biztosítókkal. Ugyanazok a díjtételek is, egyébként kijátszanák egyiket a másik ellen. A német orvosok mindent a kamarán, a szakszervezeten, a Kórházi Társaságon vagy más érdekvédelmi szervezeten keresztül intéznek. Nem véletlenül olyan erősek. A pénztárak megpróbáltak közvetlenül az orvosokkal tárgyalni, az orvosokat egymás ellen fordítani, de a kollégák ezt határozottan elutasították.
  Már a jelenlegi egy biztosítónál is komoly gond Magyarországon, hogyan lehet a finanszírozó által előírt adatszolgáltatási kötelezettséget az orvosi titoktartással összeegyeztetni. Hát még, ha több biztosító lesz. Önnek is voltak ilyen dilemmái?
  – A német biztosítótársaságok nem férhetnek hozzá a beteg személyes adataihoz.
  De kódolnia csak kell a tevékenységét, és jelentést is kell küldenie, egyébként nem fizetik ki a beavatkozások árát. Hogyan lehetséges ez a személyes adatok kiadása nélkül?
  – A biztosító és az orvos közé beiktattak egy független, állami pénzből orvosok által működtetett intézményt, a Kasszák Orvosi Szolgálatát (Medizinischer Dienst der Krankenkassen). Ez a szolgálat dönti el a kartotékok, röntgenfelvételek, vagy a kezelőorvosnál történt tájékozódás alapján, hogy jogos volt-e a beavatkozás vagy sem, majd a végeredményt közli a biztosítóval.
  Nálunk a törvény szerint minden biztosítónak saját ellenőrző orvosa lenne, aki például a táppénz jogosságát vizsgálhatná. Ha máskor nem is, a felülvizsgálatnál a biztosítók hozzáférnének a betegadatokhoz.
  – Németországban ezt is a Kaszszák Orvosi Szolgálata végzi saját szerződött orvosaival.
  A magyar egészségbiztosítási törvényben egy szó sem esik hasonló szervezetekről.
  – Márpedig ilyenek a szintén mintának tekintett holland modellben is léteznek. Ezek nélkül működésképtelenné válhat a rendszer.
  Az orvosok számára tehát mindenütt az lehetne a legfontosabb szabály: sose küzdj egyedül. Magyarországon több mint 30 ezren döntöttek úgy, hogy tagjai maradnak a már nem kötelező tagsággal bíró kamarának, és új orvosszakszervezet is létrejött.
  – Németországban az orvosok sokkal szervezettebbek, fejlettebb a hivatásrendi tudatuk, szolidárisabbak, és kevésbé önzőek.
  Kevésbé önzőek? Kemény szavak.
  – Politikai alapon nem lehet őket megosztani, mert felismerték, hogy az orvostársadalomnak közös az érdeke. A közelmúltban is sztrájkoltak, mert a felfogásuk szerint önös érdekből nem, de a közösségért az egészségügyiek is választhatják a tiltakozásnak ezt a formáját. Egy orvossztrájkkal Magyarországon is sok mindent meg lehetett volna akadályozni. A magyar orvosetikai statutumban az is benne van, hogy „az orvos közéleti tevékenységet folytat”, vagyis felelős a társadalom, a betegek egészségi állapotáért.
  Ehhez a magyar orvosok túlságosan kiszolgáltatottak.
  – Németországban a Legfelsőbb Bíróság segítségével megtalálták a megoldást. Itt is nagy az elégedetlenség az orvosok között, sokan mennek Angliába és Skandináviába dolgozni. A helyzet annyira elmérgesedett, hogy egyes tartományokban az orvosok azt mondták: elég volt, felmondjuk a finanszírozási szerződést a biztosítókkal.
  Mire azt felelték, nem baj, majd szerződünk másokkal.
  – Valóban, mivel a szerződést csak az orvosok fele mondta fel, a biztosítók egyesülete a többieknek azt ajánlotta, többet fizet, ha az összes beteget ellátják.
  És ellátták?
  – Nem, mert a Legfelsőbb Bíróság precedensértékű ítéletet hozott. Eszerint, ha az orvosok 70 százaléka felmondja a szerződést, akkor a maradék 30 százalék nem képes ellátni a betegeket, és a biztosítónak meg kell egyeznie az orvosokkal.
  Nálunk viszont már az első mozgolódókat igyekeznének megfélemlíteni, és soha nem érnék el a 70 százalékot.
  – Erre találták ki a kosármódszert (Korbmodell). A modell arról kapta a nevét, hogy a lezárt borítékba helyezett szándéknyilatkozatokat egy kosárban gyűjtik össze, és amíg nem gyűlik össze a 70 százalék, közjegyzőnél letétbe helyezik őket. Egy hetet biztosítanak arra, hogy aki vissza akar lépni, megtehesse. Ha még mindig megvan a 70 százalék, a közjegyző feloldja a titkosítást, és előterjeszti a nyilatkozatokat a biztosítók szövetségének. Ha ennél kevesebben csatlakoznak, akkor megsemmisítik a nyilatkozatokat, és senkit sem érhet retorzió.   Kosarak nélkül, de hasonló történik Egerben és Kazincbarcikán is, ahol a kórház-privatizáció ellen igyekeznek egységesen fellépni a dolgozók.
  – Németországban hasonló ügyben tavaly novemberben hozott a Gazdasági Versenyhivatal (GVH) egy fontos döntést. Megtiltotta a kórház-privatizációt olyan helyeken, ahol területi monopólium alakult volna ki. Heves megyében valamennyi kórházat a HospInvest Zrt. működteti, de még nem lépett a versenyhivatal.
  A GVH már nyilatkozott arról, hogy ismeri a német példát, és ennek tanulságait is felhasználva tanulmányozza a helyzetet.
  – Németországban nem működtetési, hanem valódi privatizációról van szó. A magántársaságoknak az ingatlanokat és a teljes kórházi berendezést is meg kell vásárolniuk, hiszen ilyen felemás „magánosítás” a világon nincsen.
  Előfordult már, hogy Németországban dolgozó magyar orvosok tanácsot kértek öntől, viszszatérjenek- e?
  – Az utóbbi években gyakran szembesülök azzal a dilemmával, mit válaszoljak, annál is inkább, mert a rendszerváltás után magam is kacérkodtam a gondolattal, hogy hazatérek. Végül elálltam ettől a szándékomtól. Túlságosan hozzászoktam a tiszta viszonyokhoz, ezért is tartom fontosnak, hogy tapasztalatommal segítsem a hazai folyamatokat. Legtöbbször persze süket fülekre találok, mert a valódi reformok mindig pénzráfordítással járnak. Az angolok 2007-ben 72 millió fontot költöttek a családorvosi ellátás minőségének javítására. Az egynapos sebészet bevezetésére Németországban 1991-ben a kormány egyszeri 500 millió márkát juttatott, s ezzel valódi praxisalapítási hullám indult meg.
  Csakhogy itt nincs pénz.
  – Ezt nem fogadom el. Amikor az egészségügyi kormányzat szeme előtt ott a német és a holland példa, akkor nemcsak az eredményt, de az oda vezető utat is le kellene másolni, különben a próbálkozás fiaskóhoz vezet.