2019. november. 13., szerda - Szilvia.

Interjú prof. dr. Szekanecz Zoltánnal, a Magyar Reumatológusok Egyesületének elnökével

Minden adott a hatékony és eredményes gyógyításhoz

A reumatológiában az immunológia nagy áttörést jelentett, folyamatosan sok új kérdés vetődik fel az autoimmun betegségekkel, gyulladásos mechanizmusokkal, biológiai terápiákkal kapcsolatban. Dr. Szekanecz Zoltán professzorral, a Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet Reumatológiai Tanszékének vezetőjével, a Magyar Reumatológusok Egyesületének elnökével az egyik leginkább interdiszciplináris szakma fejlődéséről és közeljövőbeli feladatairól beszélgettünk.

A Reumatológiai Tanszék honlapja szerint épp 20 éve vette át a betegeket, akkor, amikor a tanszék még nem is létezett…

– A tanszék megalakulása előtt belgyógyászok kezelték a reumatológiai betegeket. Maga a tanszék 2001-ben alakult, és 2008-ban lett önálló. 1994 és 2001 között kidolgoztuk a beteggondozási struktúrát, megújítottuk az oktatási kurrikulumot – az oktatás időtartama sajnos nem nőtt, továbbra is csak 12 előadás és 4×2 óra gyakorlat van –, és jelentősen növeltük a kutatási aktivitásunkat.

 

Úgy tudom, Magyarországon a speciális immunológus szakemberek főleg a Szegedi Gyula professzor vezette debreceni III-as számú Belklinikáról rajzottak ki. Szegedi professzor volt a reumatológiai iskola megteremtője is?

– Az immunológia az 1970-es évekig új szakma volt, és Szegedi Gyula rájött, hogy ki kell emelni az ismeretlenségből. Ő alapította a tüdőklinikán belül a III-as Belklinikát, aminek fő profilja lett az immunológia. Ez volt az ország első klinikai immunológiai intézete, ahol szisztematikusan kezdte gondozni a fő autoimmun betegségeket. Minden munkatársát megbízta egy-egy területtel, és ő lett mindenki tanítómestere, így nekem is. Emellett az volt a szerencsém, hogy 1992–93-ban az USA-ban a rheumatoid arthritisszel kapcsolatos kutatásokat végeztem, valamint hogy elődöm, //Surányi Péter// tanár úr, akinek a betegeit átvettem, szintén ezzel és a többi gyulladásos ízületi kórképpel foglalkozott. Egyébként Szegedi Gyula professzor halálának november 7-én lesz az egyéves évfordulója, ennek alkalmából összehívjuk a tanítványait szerte a világból; legalább 130-an vannak.

 

Honlapjukon azt írják, hogy minden 21. századi diagnosztikai és terápiás lehetőség a rendelkezésükre áll. Ritkán találkozni ilyennel, inkább panaszkodnak az intézetek, mivel hiányt szenvednek sok mindenben. Önöknek hogyhogy ilyen szerencséjük van?

– A panaszkodás nem kenyerünk. Valóban elmondhatjuk, hogy se a diagnosztika, se a terápia terén nincs olyan eljárás, ami ne lenne nálunk, a tanszéken, vagy máshol az egyetem területén elérhető. Ezt a betegeknek is meg szoktuk mondani, ha megkérdezik, elmenjenek-e a betegségüket kezeltetni mondjuk Bécsbe vagy Londonba. De a többi egyetemi centrumban is általában megvan minden, ami a korszerű diagnosztikához és terápiához szükséges.

 

A rheumatoid arthritis kutatása kapcsán önök a PET-CT-t is alkalmazzák. Mire használják ezt az eszközt a reumatológiában?

– PET-et Magyarországon csak malignus betegségekben lehet használni, de mi lehetőséget kaptunk gyulladásos betegek vizsgálatára is. Nyugaton a PET, ami nagyon érzékenyen kimutatja a gyulladást, jóval elterjedtebb ezeknek a betegségeknek a diagnosztikájában. Előnye az összes többi módszerrel szemben, hogy az egész testet leképezi, megnézhetjük például, hogy az ízületi gyulladás hogyan függ össze az érrendszer gyulladásával vagy az agyban zajló folyamatokkal.

 

Az MRI reumatológiai felhasználásában fejlődik Magyarország?

– Igen; az MRI az ízületekben a lágyrészeket is látja, ki tudja mutatni a synovitist, lágyrészgyulladást. A korai képalkotó diagnosztikában a röntgenelváltozások kifejlődése előtt lehetőleg MRI-t, ultrahangot kell használni, mivel a röntgen csak több hónapja fennálló gyulladást tud kimutatni, amikor a csont már elkezd tönkremenni. Az MRI-nek az a problémája, hogy nem eléggé standardizált, az eredmény készülékfüggő, és nincsenek pontosan meghatározva azok a kritériumok, amik mentén azt mondhatjuk egy betegségre, hogy aktív – ezt a röntgen kapcsán kiválóan meg tudjuk mondani. Másrészt az MRI-vel nagy az álpozitivitás aránya, és a szenzitivitása sem tökéletes, sok munka lesz még vele, mire rutineszközzé tesszük.

 

Nagyon sok kutatást végez a tanszék. Melyek a főbb irányok?

– Amit jól megtanultunk Szegedi professzortól, az a strukturális kutatás: három munkacsoportunk van, az én munkacsoportom a rheumatoid arthritisszel foglalkozik, Szűcs Gabriella egyetemi tanár és csoportja a sclerodermával, szisztémás autoimmun betegségekkel, Szántó Sándor docensék pedig a spondylarthropathiákkal, azaz a Bechterew-kórral és a pikkelysömörös arthritisszel. Az elsődleges érdeklődésünk a társbetegségek kérdése. A gyulladás miatt ezek a betegek évekkel korábban halnak meg, ezért mindhárom munkacsoportunkban kutatjuk a kardiovaszkuláris betegségeket, másodlagos daganatokat, csontelváltozásokat. Kutatjuk, hogy mitől lesz egy arthritises betegnek szívinfarktusa, agyvérzése, mi ennek a klinikai, fiziológiai, molekuláris háttere, és hogy a terápia milyen hatással van a társbetegségekre, nézzük például, hogy hogyan alakulnak a gyulladások a biológiai kezelés mellett.

 

Van egyáltalán olyan társszakma, ami nem érintett?

– Nincs, a reumatológia tekinthető a leginkább interdiszciplináris vagy határterületi szakmának. A szisztémás autoimmun betegségek minden szervrendszerben megjelennek, de a rheumatoid arthritis is mindent érint a szív-ér rendszeren, a szemen keresztül a bőrig, a pszichéig. Debrecenben 2007 óta már öt interdiszciplináris fórumot rendeztünk, a legutóbb pl. a tüdőt jártuk körül. Mindez a reumatológus-szakképzésben nem szerepel kellő szinten.

 

Mi a kapcsolat a pszichiátriával?

– A gyulladásos folyamatok az agyban is okoznak PET-tel kimutatható mikroelváltozásokat, magas felbontású MR-rel rheumatoid arthritisben is találhatók olyan metabolikus, vaszkuláris elváltozások, amelyek később pszichiátriai tüneteket okozhatnak. Tehát nem feltétlenül a kezelésként adott szteroid okozza ezeket, hanem maga a betegség. Eddig csak néhány reumatológiai kórképről tudtuk, hogy okozhat pszichiátriai eltéréseket, most már tudjuk, hogy szinte mindegyik. Odáig még nem jutottunk el, hogy azt is tudjuk, vajon azok a pszichiátriai kórképek, amelyek reumatológiai kórok részeként alakultak ki, más kezelést igényelnek-e, mint azok, amelyek önállóan jelennek meg.

A reumatológia egyik legnagyobb terhe a krónikus fibromyalgia, ami egész testre kiterjedő krónikus fáradtsággal és fájdalommal, valamint depresszióval jár. Sem az immunszuppresszánsok, sem a biológiai szerek semmilyen hatással nincsenek rá, csak az antidepresszánsok. A legnehezebb azt megértetni a beteggel, hogy a kezelés elsődlegesen nem reumatológiai, hanem pszichiátriai. Ráadásul minden krónikus fájdalom előbb-utóbb pszichiátriai eltérést, depressziót okoz, és az etiológia felől megközelítve az is igaz, hogy a stressz, a kialvatlanság minden gyulladásos, autoimmun betegség kialakulásában szerepet játszik – Selyét állandóan emlegetjük.

 

Jól látom, hogy különlegesen sokat publikál a tanszék?

– Klinikusok között ez valóban soknak számít, az egyetemi klinikák között fajlagosan, a 8 orvosra számítva a mi tanszékünk publikálja a legtöbbet. Ezt is Szegedi professzortól tanultuk, évente 25-30 cikkünk jelenik meg, jelenleg összességében 500 fölött járunk.

 

Magyarország néhány éve a világ országai között az előkelő 22. helyen állt a reumatológiai publikációk számában, és a kelet-közép-európai régióban csak Csehország előzte meg. Igaz ez a trend ma is?

– Igen, de a sok publikáció sajnos csak 2-3 centrumból jön; ezt a 22. helyet 3-4 munkacsoport tartja fönn. A Magyar Reumatológusok Egyesületében ezért most azt próbáljuk pályázatok révén elérni, hogy a kisebb centrumok is végezzenek tudományos munkát.

 

Mi az oka, hogy a reumatológia ennyire termékeny?

– A reumatológiában az immunológia nagy áttörést jelentett, folyamatosan sok új kérdés vetődik fel az autoimmun betegségekkel, gyulladásos mechanizmusokkal, biológiai terápiákkal kapcsolatban. Van mit publikálni, míg az azt megelőző 30-40 évben ez nem volt ilyen könnyű. A biológiai terápia a reumatológiában kétségkívül az elmúlt egy-két évtized legnagyobb áttörése. Magyarországon, ahol technikai lehetőségekben nem tudjuk felvenni a versenyt Nyugat-Európával, a német iskola miatt sok beteg van egy kézben. Pl. két olyan centrum is van Debrecenben és Pécsett, ahol kétszáz sclerodermás beteget is kezelnek, vagyis ha valaki gyorsan akar eredményt elérni a scleroderma kutatásában, a legegyszerűbb, ha ezekhez a centrumokhoz fordul. Nagy, fókuszált és jól gondozott beteganyag – ez Magyarország előnye a klinikai kutatások terén.

 

Megtörtént az elmúlt években az áttörés az autoimmunitás hátterének megértésében is, rendelkezünk már valamiféle egységes patogenetikai elmélettel?

– Remélhetőleg a rendszerszemléletű orvoslás választ ad majd erre; a genetikai meghatározottság és a környezeti tényezők egymásra hatva indítják be az autoimmun betegségeket. Egyelőre sok apróbb áttörés van. Kb. egy évtizede beindultak a GWAS-vizsgálatok, a génexpressziós profil felrajzolása, annak kiderítése, hogy melyik az a több száz gén, amelyek egymással kölcsönhatásban vesznek részt a betegség kialakításában – arra már rájöttek, hogy az egyes genetikai polimorfizmusok hatása hosszú távon nem jelentős. Többet tudunk az epigenetikáról, a környezet, a táplálkozás szerepéről. Az, hogy a dohányzás autoimmun betegséget okoz, alig tíz éve slágertéma. A rheumatoid arthritisben a reumafaktoron kívül nem ismertünk komolyabb autoantitestet, az utóbbi évek áttöréseihez tartozik a citrulinált fehérjék elleni antitestek (anti-CCP/ciklikus citrulinált peptid) megtalálása, aminek szerepe van a korai diagnosztikában, valamint a prognosztikában (az antiCCP+ betegeknek rosszabb a prognózisa). A dohányosokban a citrulináció fokozódik, létrejön az antitest.

Az egyénre szabott orvoslásban is van áttörés, a CCP+ és CCP– alcsoportokon kívül is szubcsoportokra osztjuk a régen egységes betegségnek gondolt rheumatoid arthritist, és el fogunk oda jutni, hogy tudjuk, melyik beteg kezelését érdemes enyhébb szerekkel kezdeni, és kinek kell már az elején odaadni a leghatékonyabb szereket.

 

Hogy áll a biomarker-kutatás? Azt lehet már tudni, hogy melyik rheumatoid arthritises betegnek melyik típusú biológiai terápiát érdemes adni?

– Talán az összes krónikus betegség közül a rheumatoid arthritis területén a legfejlettebb a biomarker-kutatás, de még nem tartunk ott, hogy rutinná vált volna. A tanszékünkön foglalkozunk farmakogenomikával, vizsgáljuk, hogy mely gének szabják meg egy gyógyszer hatékonyságát, és vannak laboratóriumi, fehérje-biomarkerek, mint amilyen az anti-CCP antitest is, és tudjuk, hogy akik rendelkeznek ilyen antitesttel, jobban reagálnak bizonyos gyógyszerekre, mint azok, akik nem. Az elkövetkező évek feladata, hogy a több száz lehetséges biomarkerből ki tudjuk választani azokat, amelyek valóban lényegesek. Ezért terjedt el a „multibiomarker approach/MBA”, amely szerint több, 5-6 biomarkert kell vizsgálni, amelyek kombinációja esetén erősebb válaszra számíthatunk. A közeljövőben valószínűleg olyan panelek lesznek, amelyek 10-15 fehérje- és genetikai markert tartalmaznak, és vizsgálatukkal kiderül, hogy az adott beteg esetében milyen betegséglefolyás várható. Ez financiális szempontból is nagy előrelépés lesz, egyrészt olyan markereket fogunk nézni, amelyeknek valóban fontos a szerepük, és a betegek azokat a szereket fogják kapni első lépésben, amik az ő esetükben hatékonyak. A mozaik darabjai már elkezdték kirajzolni a nagyobb képet.

Dr. Kazai Anita
a szerző cikkei

cimkék

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!

Könyveink