Szükség van erős belgyógyászati háttérre

− A reumatológia régen a belgyógyászat részterülete volt, manapság viszont már önálló diszciplínának tekintjük, önálló tanszékekkel országszerte. Mennyire indokolt ez az elkülönülés, ez a specializáció?

A reumatológia óriási léptekkel fejlődik, különös tekintettel a gyulladásos betegségek patogenezisének megismerésére, a célzott terápiák fejlesztésére. Nem szabad azonban kiragadni a reumatológiát a belgyógyászat köréből, egészséges módon célszerű integrálni az egyes specializációkat a szakmába. Ezek a betegségek ugyanis nemcsak a mozgásszerveket, hanem a szervezet egészét is érintik, szisztémás betegségek, emellett pl. kardiovaszkuláris és metabolikus társbetegségekkel szövődnek, a reumatológiai betegségek és kezelésük növelik más belgyógyászati betegségek kockázatát. Ezért fontos a betegek komplex megközelítése. Manapság a szakmai ismeretek robbanásszerű gyarapodásával szükségszerű trend a specializáció, sőt a szubspecializáció, de szükség van erős integratív belgyógyászati háttérre a betegek megfelelő ellátásához.

− A biológiai terápiák forradalmasították a reumatológiát és új szemléletet is hoztak. Hol vannak még megoldatlan feladatok? Mi az, ami még új felfedezésekre vár?

Az utóbbi időben egyre több új terápiás célpontot azonosítottak, ezek száma várhatóan még tovább növekszik majd. Az elvek mára már kikristályosodtak, tudjuk, kinek, mikor, milyen feltételek mellett, milyen kivizsgálás, előzetes kezelés után indítható biológiai vagy szintetikus célzott terápia. Tisztázottak a terápiás célok. Reális elvárássá vált a remisszió elérése és fenntartása. A kezelésre adott válasz jól jellemezhető számszerűsíthető pontrendszerekkel, amelyek a betegség aktivitását, a funkcionális állapotot vagy akár a munkaképességet értékelik. Azt viszont kellő tapasztalat hiányában még nem tudjuk teljes biztonsággal megmondani, hogy mely betegnél és mikor hagyható el a hatékony terápia, kik kerülnek tartós, gyógyszermentes remisszióba. Jelenleg ezért is ajánlott, hogy a biológiai terápiát a hagyományos szintetikus betegségmódosító szerekkel (DMARD) együtt kell adni, mert egyrészt így hatékonyabb, kevesebb az immunogenitás miatti másodlagos hatásvesztés, illetve remisszió esetén így megpróbálkozhatunk először a költségesebb biológiai készítmény elhagyásával. A mostani gyakorlat az, hogy ha a beteg tartósan, legalább egy évig remisszióban van, akkor csökkentjük a célzott terápia dózisát vagy növeljük a gyógyszerbeadások közötti időtartamot, és figyeljük, fennmarad-e a remisszió. Ez egyéntől függ, egyelőre kevés az erre vonatkozó tapasztalat. A szabályok szerint addig lehet alkalmazni egy adott gyógyszert, amíg annak a hatékonysága igazolható. Ha a betegség aktiválódik, akkor váltani kell. A terápiaváltás elvei kidolgozottak. Főleg immunogenitás miatti hatásvesztés fordul elő, ilyenkor másik, de hasonló hatásmechanizmusú készítmény választható. Primer hatástalanság esetén más hatásmechanizmusú szert kell keresnünk. Az Európai Reuma Elleni Liga (EULAR) újabb ajánlása szerint azonos szintű és értékű lehetőséget jelentenek a terápiás arzenálban a nem biológiai, szintetikus, célzott molekulák.

− Milyen szerepet játszhatnak a biohasonló gyógyszerek a terápiás költségek csökkentésében és a kezelések hozzáférhetőségének a javításában?

A biohasonló gyógyszerek nem azonosak az originális készítményekkel, jóllehet az aminosavsorrendjük azonos. A hasonlóság szempontjából azonban hatósági követelmény a fizikai és kémiai tulajdonságok, valamint a biológiai hatás hasonlósága. A biológiai hasonlóság azt jelenti, hogy azonos betegcsoportban azonos hatás – hatékonyság és mellékhatásprofil – várható. Vonatkozik ez továbbá az immunogenitásra is. Immunogenitás miatti hatásvesztés után tehát nem válthatunk biohasonlóra vagy fordítva sem originális biologikumra.

A biohasonló szerek költséghatékonyabbak lehetnek. Korlátozott források esetén, ha az igény ennél nagyobb mértékben növekszik, megfontolandó alternatívát jelenthet – amennyiben ez szakmailag is elfogadható − a biohasonló készítmények alkalmazása.

− A degeneratív betegségek kezelése terén van-e fejlődés? Tudjuk, hogy inkább a megelőzés a hatásos, de mit tehetünk, ha már kialakult a baj?

A degeneratív mozgásszervi betegségek gyógyszeres kezelésében nincs jelentős előrelépés. Emiatt valóban legfontosabb a megelőzés. Ezzel harmonizálva jelenleg áll részletes kidolgozás és véleményezés alatt a Nemzeti Mozgásszervi Program, a legfiatalabb korosztályokat is megcélozva az egészségneveléssel, ezen belül a rendszeres testmozgás szükségességével. Generációváltást igényel, hogy észrevehetőek legyenek majd ennek a pozitív hatásai. A helytelen, mozgásszegény életmód, a túlsúly hozzájárulnak a mozgásszervi panaszokhoz. Ezek természetesen nemcsak a reumatológiában, hanem a szív-ér rendszeri betegségek, cukorbetegség, de még a daganatos betegségek tekintetében is kockázati faktorok. Ezért szoros együttműködésre van szükség a prevencióban is a társszakmákkal.

A terápiában a legfontosabb a gyógytorna. A fizioterápiás módszerek ezt támogatják, de a leghatékonyabb a gyógytornász által megtanított, időnként ellenőrzött és a beteg otthonában rendszeresen végzett gyógytorna. Napjainkban már sok olyan ergonómiai eszköz is rendelkezésre áll, amelyek segítik a mozgásszervi betegek életét.

− Hogy alakul a humánerőforrás-helyzet a reumatológiában orvosi és szakdolgozói szinten?

A szakorvosképzéssel Európán belül jól állunk, több szakorvost képezünk, mint a szomszédos országokban, látszólag nincs orvoshiány. Tekintetbe kell azonban venni a lakosság létszámán túl az adott népesség mozgásszervi állapotát is, valamint a reumatológusok korosztály szerinti összetételét. Hazánkban a reumatológusok körében magas a 60−65 év feletti korosztály aránya.

Hiányoznak a szakápolók és sokkal több gyógytornászra, fizioterapeutára volna szükség. A szakma felelőssége, hogy szorgalmazzuk és támogassuk a képzésüket, hogy újabb fiatal szakemberekkel bővíthessük a munkatársaink körét. Nagy segítséget jelentenek a szakképzett biológiai terápiás nővérek, asszisztensek. A különböző kérdőívek felvételével, a beteg előzetes szakszerű kikérdezésével, a háttérinformációk felderítésével értékes időt takaríthat meg az orvosok számára. Az ő felkészítésüket jelenleg belső továbbképzéssel oldjuk meg.

− Milyen helyet foglal el a magyar reumatológia a világ tudományában?

A magyar reumatológiai kutatások ott vannak az európai élmezőnyben. A betegek mindent megkapnak, ami Európában forgalomban van. Meghatározott feltételek mellett, akár egyedi méltányosággal is hozzáférhető minden korszerű gyógyszer. Az OGYÉI-vel és a NEAK-kal is jó a viszonyunk, beteg nem marad ellátatlanul financiális okok miatt, minden indokolt gyógyszerkérelmet pozitívan bírálnak el. Szekanecz professzor úrral együtt dolgozunk a gyógyszervizsgálatokat elbíráló etikai bizottságban, két-háromhetente ülésezünk, olyan sok a vizsgálati kérelem. Ebben persze minden szakterület benne van, ez 20−30 anyag áttekintését jelenti ülésenként. Minden alkalommal van reumatológiával kapcsolatos kérelem is, ez évente kb. 15−20 reumatológiai vizsgálatot jelent. A magyar vizsgálóhelyek nemzetközileg elismertek, a GCP szabályai szerint dolgoznak. A tudomány fejlődése mellett ez lehetőség mind a betegeknek, mind a kezelőorvosoknak új készítmény, új indikáció vagy új gyógyszer-kombináció kipróbálására. Ilyen módon lehetőség nyílik eddig még nem törzskönyvezett gyógyszer alkalmazására is nagyobb figyelem, alaposabb monitorozás mellett, biztonságosan. A gyakorló reumatológus számára pedig tapasztalatszerzést jelent a klinikai vizsgálat. Amikor a gyógyszer kereskedelmi forgalomba kerül, már saját tapasztalatok birtokában tudja végezni a kezeléseket. Az egyetemi központokban zajló klinikai és alapkutatások is magas színvonalúak, hála a kiváló hazai és nemzetközi kapcsolatoknak.