Hogyan befolyásolja a beteg terápiahűsége a kezelés eredményességét és költségeit asztmában és COPD-ben?
Az inhalatív fenntartó kezeléshez ragaszkodó beteg lényegesen ritkábban szorul sürgősségi ellátásra, és várhatóan alapbetegsége is lassabban romlik majd. Ez nem csak a beteg életminősége és várható életkilátásai szempontjából fontos, hanem az ellátórendszer személyi és anyagi terhelésének csökkenését is jelentheti.
Világszerte mintegy 235 millióan szenvednek asztmában és 65 millióan enyhe vagy közepesen súlyos COPD-ben. A WHO becslése szerint a COPD kezelése valamennyi betegséget tekintve a felmerülő költségek 5%-áért, míg a krónikus betegségek okozta teljes gazdasági teher 8,3%-áért tehető felelőssé, ideszámítva az éves szinten 4 millió COPD okozta halálesetet is.
A két krónikus légúti betegség növekvő előfordulási gyakorisága különösen a gazdaságilag fejletlenebb és szegényebb országokban válik egyre jelentősebb problémává. Bár az említett országokban még kevés adat áll rendelkezésre a betegségek okozta konkrét kiadások nagyságrendjére vonatkozóan, az USA-ban 2005-ben már több mint 32 milliárd dollárt tett ki a COPD-vel összefüggésbe hozható kiadás. Mivel a betegek száma folyamatosan nő és a betegség súlyosságával arányosan emelkednek annak költségei is, meghatározó jelentőségű a hatékony kezelés megfelelő, korai alkalmazása a betegek minél nagyobb csoportjánál. A hatékony kezelésnél kulcsfontosságú a betegek terápiahűsége, azaz a fenntartó kezelésükhöz való ragaszkodása, ami a klinikai vizsgálatok szerint jelentősen fékezheti a betegség romlását, és az igen nagy ellátási költségeket okozó akut exacerbációk előfordulását.
A közlemény írói 2000 és 2012 között megjelent közlemények áttekintésével keresték a választ a címben feltett kérdésre. Az irodalmi hivatkozások között 99 releváns cikket emeltek ki, melyek közül sajnos alig néhány foglalkozott a társbetegségekben is szenvedő idős betegek adherencia-problémáival. Ugyanakkor kiemelt hangsúlyt fektettek a helyes belégzőeszköz-használat révén javuló terápiahűséget vizsgáló tanulmányok részletes elemzésére.
A WHO becslése szerint a krónikus betegségekben szenvedő betegek alig 50%-a használja rendszeresen a betegségében hatásos fenntartó gyógyszereit, COPD-ben az adherens betegek csoportját az összes beteg 22-78%-a teheti ki a különböző közlések alapján. Már itt fontos azonban megemlíteni, hogy a nem megfelelő fenntartó kezelés gyakorlata nem pusztán a betegek változó szintű terápiahűségéből fakad. Hasonlóan lényeges eleme, ha a kezelést indikáló és felíró kezelőorvos nem tartja magát az érvényes, bizonyítékokon alapuló terápiás ajánlásokhoz (ld. Az ajánlásoknak megfelelő kezelés COPD-ben című referátumot).
A betegek adherenciáját a fenntartó kezeléshez nem könnyű objektivizálni: lehet a kiváltott receptek alapján becsülni (nem tudva, vajon használta-e egyáltalán a beteg a későbbiekben), lehet a beteg önbevallásával meghatározni (ami többnyire túlértékeli a valós gyakorlatot) vagy bonyolult elektronikus monitorozást alkalmazni, ami a mindennapi gyakorlat szempontjából természetesen megvalósíthatatlan módszer az anyagi és szervezési forrásigénye miatt. Az elemzett közlemények közel 40%-ában a beteg önbevallása szolgált a számítások alapjául, 32,8%-ban a receptkiváltás, míg mindössze a vizsgálatok ötödénél az elektronikus monitorrendszer adatai.
A beteg számos okból térhet el a javasolt fenntartó kezelés előrás szerinti használatától. A beteg életkora, a betegségével kapcsolatos ismereteinek mélysége és a felírt gyógyszerekre vonatkozó tájékozottsága (pl. azok milyen gyorsan oldják majd a tüneteit), az alkalmazott kezelés komplexitása, költségei, a társbetegségek és azok további gyógyszereinek hatása a beteg együttműködésére, a nem kívánatos mellékhatások, vagy a kevéssé részletezett, ámde nem elhanyagolható jelentőségű orvos-beteg viszony minősége mind-mind segíthetik vagy ronthatják a beteg viszonyát a mindennapos gyógyszeres kezelés használatát illetően. Természetes tehát, hogy a betegek a könnyen alkalmazható (napi egyszeri tabletta, heti egyszeri injekció stb) terápiás lehetőségeket hatékonyabbnak gondolja a belégzéssel bejutható gyógyszerekhez képest. Az asztmás betegekkel összehasonlítva az idősebb COPD-s betegek sokkal inkább ragaszkodnak az orvos előírásaihoz a fenntartó kezelést illetően, mint pl. a serdülő és lázadó fiatal asztmás betegek. Figyelembe kell vennünk azonban annak lehetőségét is, hogy a beteg „akar, de nem tud” eleget tenni a javasolt kezelési sémának. Ez előfordulhat akkor, ha a beteg kezelését beleegyezésének elnyerése és/vagy a beteg meggyőzése nélkül állítjuk át új eszközre vagy hatóanyagra.
A többéves COPD fenntartó kezelést eredményeit elemző vizsgálatok szerint (pl. a TORCH vizsgálat) a terápiájukhoz kevésbé ragaszkodó betegek számottevően magasabb halálozási kockázatúak voltak (11,3 vs. 26,4%). Ezekben a nagy esetszámú elemzésekben természetesen kevésbé tisztázható a beteg egyéni kockázatkedvelő magatartásának vagy kognitív deficitjének szerepe, s a mindennapi betegek még kevésbé becsülhetőek meg ilyen szempontok alapján.
Mind az asztmában, mind a COPD-ben az akut exacerbációk kialakulása növeli meg leginkább a beteg ellátási költségeit: egy brit felmérés szerint az akut asztmás roham 3,5-szeresére emelte a kiadásokat. COPD-ben a teljes egészségügyi kiadások 35-45%-a adódhat az akut exacerbációk ellátásából. A hatékony fenntartó kezelés előírás szerinti használatával igazoltan csökkenthető az akut exacerbációk kialakulásának kockázata és gyakran azok súlyossága is, s ebből következően számottevően alacsonyabb lesz az ezzel kapcsolatos kiadások mértéke is.
A fentiek alapján a betegek terápiahűségét a kezelő orvos és az ellátásban résztvevő társszakmák (pl. szakgyógyszerészek) számos ponton javíthatják: a betegek oktatása nemcsak az eszközhasználatát illetően, de betegségről, a kezelés hasznáról, az esetleges mellékhatások jelentőségéről vagy az akut állapotrosszabbodások felismeréséről igazoltan növelte a betegek terápiahűségét és ezzel a fenntartó kezelés hatékonyságát is. A fenntartó kezelés megválasztásánál a beteg aktív bevonása szintén erősítheti az alkalmazott gyógyszeres kezelés hatékonyságát. Összességében az inhalatív fenntartó kezeléshez ragaszkodó beteg lényegesen ritkábban szorul sürgősségi ellátásra, és várhatóan alapbetegsége is lassabban romlik majd. Ez nem csak a beteg életminősége és várható életkilátásai szempontjából fontos, hanem az ellátórendszer személyi és anyagi terhelésének csökkenését is jelentheti.
(Forrás: M.J. Makela, V. Backer, M. Hedegaard és K. Larsson, Respitory Medicine 2013, 1481-1490)
