A modern idegsebészet atyjának műhibái
A műhibákra irányuló figyelem – a látszat ellenére – egyáltalán nem csak korunk jellemzője. A Johns Hopkins kórházban áttekintették az úttörő idegsebész, Harvey Cushing (a Cushing-szindróma névadója) jegyzeteit, amelyeket a múlt század fordulóján írt, és kiderült, hogy bőségesen dokumentálta saját sebészi balfogásait, és számos ötlete volt, amelyekkel ezek a jövőben megelőzhetők.
Az Archives of Surgery-ben februárban megjelent közlemény szerzői szerint Cushing korában ez a nyílt dokumentáció nagyban hozzájárult a kezelés alapvető megváltozásához – és ilyen hatása lenne ma is.
"Az orvosi hibák fel- és elismeréséről már nagyon régóta tudják az orvosok, hogy ez döntő eleme a fejlődésnek" – mondta Katherine Latimer, a Johns Hopkins Egyetem orvostanhallgatója, a közlemény első szerzője.
Latimer és munkatársai a Johns Hopkins archívumában 878 olyan feljegyzést találtak, amely Cushing betegeinek operációjával foglalkozott. A már évtizedekkel ezelőtt mikrofilmre vitt írások Cushing pályájának korai időszakából származnak, az 1896 és 1912 közötti évekből, amikor Cushing a Johns Hopkins kórházban dolgozott. Miután megfejtették a feljegyzéseket – monumentális feladat volt a szerzők szerint, mivel Cushing kézírása nehezen olvasható, gyakran használt rövidítéseket, és a lapokon más orvosok feljegyzései is szerepeltek, nehezen áttekinthetővé téve őket – a kutatók kiválasztottak 30 olyan esetet, amelyekben világosan ki voltak fejtve az elkövetett hibák.
A jegyzetek ugyanolyan típusú balfogásokat rögzítettek, amilyenekkel ma is küszködnek az orvosok. Tizenegy esetet "megítélési hibaként" osztályoztak: ezekben Cushing rosszul döntött a műtét során. Erre példa az, amikor a beteg agyának a másik felét operálta meg, mint amelyiket kellett volna. Tizenhét esetet "emberi hibának" minősítettek, ezekben Cushing ügyetlenül vagy figyelmetlenül járt el, például beleejtett egy műszert a sebbe. Három alkalommal a szükséges felszerelésről nem gondoskodott megfelelően, például egy erősen vérző nő esetében nem volt a műtőben elég viasz (akkoriban ezt használták a vérzés elállítására).
Latimert és kollégáit meglepte, hogy Cushing milyen őszintén és részletesen tárta fel saját fogyatékosságait. Éppen úgy írt olyan hibákról, amelyek a beteg halálát okozhatták, mint azokról, amelyek nem befolyásolták a betegség kimenetelét. Ezek a jegyzetek olyankor születtek, amikor a műhibaperek egyre nagyobb gondot jelentettek az orvosoknak. Bár a pénzbüntetések sokkal alacsonyabbak voltak, mint ma, a per sokat ártott az orvosok reputációjának.
A közlemény szerzői hangsúlyozzák, hogy Cushing olyan korban élt, amikor a sebészet szinte elképzelhetetlen mértékben fejlődött. Az agydaganatok műtétével kapcsolatos halálozás például Cushing orvosi működése alatt 50-ről 13 százalékra csökkent. Ez a hatalmas előrehaladás nagyrészt a technikai újításoknak volt köszönhető, de szerepet játszott benne a hibák nyílt dokumentációja is, ami segítette Cushingot és a többi sebészt is abban, hogy elkerüljék a feltárt problémákat.
Az orvosi hibáknak ma is felmérhetetlen hatásuk van a betegekre és családjaikra. A gyógyír ma is csak az lehet, mint egykor: fel kell ismerni a hibákat, nyilvánosan beszélni kell róluk, mert a jövőben ez hozzájárulhat a hasonló esetek elkerüléséhez.
