hirdetés
2021. június. 25., péntek - Vilmos.

A fizikai aktivitás fejlesztése, a COPD-s beteg rehabilitációja

A COPD-s betegek többsége mozgásszegény életmódot folytat, amely kedvezőtlen anyagcserefolyamatokat indít el a szervezetben, komorbiditások kialakulásához vezet, rontja az életminőséget, az exacerbációra való hajlamot, és egyben a várható túlélést is. A komplex rehabilitáció során a fizikai aktivitás növelése javítja a krónikus tüdőbetegek életében meghatározó teljesítőképességet és életminőséget.


A tréning kedvező kardiovaszkuláris, teljesítménynövelő és metabolikus
hatásának felismerése lendületet adott a COPD-s betegek légzésrehabilitációja elterjedésének. Vizsgálatok igazolták a különböző formák (magas intenzitású folyamatos és intervallum tréning), a tréning alatti oxigénszupplementáció, a hörgőtágítók, az anabolikus szteroidok, a heliox vagy az asszisztált lélegeztetés jelentős teljesítménynövelő hatását. 

Hordozható oxigénpalackot emfizémas betegeknél Alvan L. Barach alkalmazott először az 1920-as években. Thomas L. Petty az 1960-as években speciális programot ajánlott a COPD-s betegek számára, ami bronchiális toalettet, légzőizom- és fizikai kondicionálást, egyénre szabott farmakoterápiát, és szükség esetén oxigénpótlást foglalt magában. A rehabilitáció elterjedését segítette Casaburi és Wasserman 1991-es közleménye, amely a magas és alacsony intenzitású terheléses tréninget hasonlította össze COPD-ben. A magas intenzitású tréningnek az alacsony intenzitású formához képest jelentősen kedvezőbb hatása megmutatkozott a csökkenő laktáttermelődésben, a javuló ventillációs és szívfrekvencia-válaszban, valamint az oxigénfelvétel növekedésében; 1996-ban Maltais a tréning okozta perifériás izomadaptációt, az aerob enzimek növekedését igazolta; 2002-ben Johnson a tréning alatt belégzett heliox, illetve a nem-invazív pozitív nyomású lélegeztetés teljesítménynövelő hatását bizonyította.


Pórszász 2005-ben szubmaximális tréningintenzitáson (maximális teljesítmény 75%-a) detektálta a dinamikus hiperinfláció csökkenését. 2007-ben Lewis és Casaburi részletesen elemezte az anabolikus szteroidok és az erőfejlesztő alsó végtagi tréning hatását az inzulinszerű növekedési faktoron keresztül létrejövő géntranszkripció közvetítette izomtömeg-növekedésben. Az intervallumtréning kedvező hatásáról Vogiatzis közleményei mellett a hazai tapasztalatokra alapozva 2007-ben Somfay és Varga nemzetközi fórumokon is beszámolt.

Az alacsonyabb fizikai aktivitás kiváltásában a COPD szisztémás manifesztációi, mint a perifériás miopátia, a kardiovaszkuláris betegségek, a diabetes mellitus és az oszteoporózis egyaránt szerepelnek. Az alacsony fizikai aktivitás elősegíti a következő exacerbáció kiváltását. Ellenhatásként a fizikai aktivitás a peroxiszóma proliferátor koaktivátor 1-alfa (PGC-1α) befolyásolásán keresztül hatással van a vaszkularizációra, a ROS (reaktív oxigén gyök) -detoxifikációra, valamint csökkenti a gyulladást. A PGC-1α a mitokondriális és metabolikus génekre, a terhelési génekre (pl. MyoD, p21) és a neuromuszkuláris junctio génjeire is hat. A fizikai aktivitás kedvező hatású a metabolikus folyamatokra, a kardiovaszkuláris állapotra, az izmok állapotára és a szellemi állapotra egyaránt.

Rehabilitációs hálózat hazánkban

Hazánkban a légzésrehabilitációs ellátás az Országos Korányi Tbc- és Pulmonológiai Intézetben jelentős hagyományokra tekint vissza, többek között Levendel László és Lengyel László munkásságában. Mátraházán, Kékestetőn főként a klímaterápiára alapozott eredmények mellett Deszken, Miskolcon, Törökbálinton, Nyíregyházán, Komlón, Mosdóson, Sopronban komoly légzésrehabilitációs tevékenység folyik, és újabb légzésrehabilitációs osztályok is megnyíltak, pl. Csornán. Az intézeti rehabilitációt követően az ambuláns folytatásban a tüdőgondozó hálózat és az ambuláns szakrendelések komoly szerepet kaphatnak. A betegek az aktív osztályokról és a tüdőgondozói hálózatból egyaránt bekerülhetnek a rehabilitációs ellátásba.

Kooperáció a tüdőgyógyász és a háziorvos között

A háziorvosnak vagy más szakterületen dolgozó kollégának már a mérsékelt légúti obstrukciójú COPD-s beteget is érdemes légzésrehabilitációt végző intézménybe utalnia. A COPD-s betegek életminőségét, teljesítőképességét a komplex rehabilitációs kezelés, beleértve a fizikai aktivitás növelése jelentősen javítja. A rehabilitációt követően a háziorvosnak a beteg motiválásában ismét kulcsszerepe van, mivel a program eredménye csak akkor tartható fenn, ha a beteg otthonában is folytatja a megtanult kontrollált légzési technikákat, tréningprogramokat. A háziorvos lássa el a COPD-s beteget a fizikai aktivitás növelésére is fókuszáló életmódbeli tanácsokkal.

Rehabilitációs teammunka

A rehabilitációs teammunkában a légzésrehabilitációs szakorvos irányításával gyógytornászok, légzésterápiás nővérek, pszichológus, dietetikus, szociális munkás közösen dolgoznak. Az alkalmazott programoknak a legerősebb bizonyítékok szerint tartalmazniuk kell a terheléses tréning mellett a kontrollált légzési és köpetmobilizációs technikákat. Ezek mellett a dohányzásról való leszoktatás az egyik vezető tevékenység, de a táplálásterápia, a pszichoszociális támogatás is a program szerves része.

Mellkasi fizikoterápia, kontrollált légzési technikák

A mellkasi fizikoterápia elősegíti a légutakban keletkezett köpet kiürítését, amely a 24 óra alatt 30 ml-nél több köpetet ürítő betegnél feltétlenül indikált. A mellkasi fizikoterápia-fajták közé tartozik a poszturális drenázs, a mellkas ütögetése, rázása, vibrációja és a forszírozott kilégzési technikák. A légzőtorna célja a rekeszizom helyzetének és működésének javítása, a légcsapdák csökkentésével a légzésszám redukálása, a légzési ciklus (Ti/Ttot) optimalizálása és a légzési munka csökkentése. A kontrollált légzési technikák közül a csücsörített ajakfékes légzés, a rekeszi légzés vagy a törzs előredöntése 45 fokkal kiválóan alkalmazható.

A fizikai aktivitás csökkenése

Troosters eredményei alapján azonos korosztályban a GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease, nemzetközi COPD ajánlás) I. stádiumban lévő COPD-s betegek a kontrollokkal szemben fele annyi, a IV. stádiumú betegek negyed annyi moderált intenzitású mozgást végeznek. A különböző tréningprogramokkal (alsó- és felsővégtagi tréning folyamatos és intervallum formája, erőfejlesztő és állóképességi légzőizom-tréningek) a betegek maximális teljesítménye és fizikai aktivitása is fejleszthető. A fizikai aktivitás jelentőségét a National Emphysema Treatment Trial post hoc analízise is igazolta, amely alapján 597 emfizémás beteg terhelési toleranciája nem korrelált szignifikánsan az aktivitási szinttel (r = 0.02). Az aktivitási szint (p < 0.01), és nem a terhelési tolerancia bizonyult a kórházi kezelést igénylő exacerbáció prediktorának. 

A tiotropium és a rehabilitáció együttes hatása

A terhelés alatti kilégzési áramláskorlátozottság hozzájárul a dinamikus hiperinfláció kialakulásához. A hörgőtágítók csökkentik a dinamikus hiperinflációt, és javítják a terhelési toleranciát. Casaburi és munkatársai 2005-ben a tiotropium és a rehabilitáció együttes hatását vizsgálták 47, átlagosan FEV1 34 referencia-százalékú COPD-s betegen. A betegek a vizsgálat kezdete előtt 5 héttel, a rehabilitáció alatt 8 hétig, majd ezt követően 12 hétig tiotropiumot (1x18ug) kaptak. A tréninget 8 hétig heti 3 alkalommal futószőnyegen végezték. A tiotropiummal kezelt csoportban a rehabilitáció mellett jelentősen javult a terhelés időtartama, a TDI-vel mért nehézlégzés és az SGRQ-val mért életminőség. A kedvező hatások a rehabilitációt követően 3 hónappal is megmaradtak. Kesten és Casaburi 2008-ban a tiotropiummal kezelt csoportban a kérdőívvel felmért fizikai aktivitás javulását észlelte az előző vizsgálattal megegyező populációt és rehabilitációs tréningprogramot vizsgálva. A kezelés 4. hetéhez viszonyítva a 17., 21. és 25. héten is a fizikai aktivitás jelentős javulása volt észlelhető a tiotropiummal kezelt csoportban.

Életminőség-skálák és kérdőívek

Számos vizsgálat igazolta a rehabilitáció életminőséget javító hatását a COPD-re specifikus SGRQ-val (St. George's Respiratory Questionnaire). A legtöbb életminőség-kérdőívben 3 részskála található, amelyek közül az egyik  a tünetekre, a másik a fizikai aktivitásra fókuszál, a harmadik a betegség mindennapi életre való befolyását értékeli, valamint ezen kívül egy összpontszámot is megadnak. Az SGRQ-ban a legrosszabb életminőség-összpontszám száz, és négy pontnyi csökkenés már jelentős életminőség-javulást jelez. A CDLM (The Capacity of Daily Living during the Morning) kérdőív a reggeli tünetekre, a mindennapi élet reggeli megindítására fókuszál. A rövidített, tünetorientált kérdőívek – pl. a CAT (COPD Assessment Test) – is elérhetők, ezek elsősorban a COPD-nek a mindennapi életre kifejtett hatását vizsgálják. A légzési állapot nyomon követésére a módosított Borg skála (0-10 érték) és az MMRC (Modified Medical Research Council: a nehézlégzés meglétét jelzi bizonyos tevékenységek közben) kérdőív is alkalmazható, míg az anxietás és depresszió detektálására pl. a Beck depressziós (egyenként 0-3 pontszámú 13 kérdésben a 17 feletti pontszám depresszióra utal) vagy a geriátriai depressziós skálát használják. A tüdőtranszplantáció szükségességének megítélésére a BODE index használatos, ami a BMI, az obstrukció, az MRC dyspnoe teszt és a 6 perces sétatávolság együttesére vonatkozik.

Felmerül kérdésként, hogy a terhelési toleranciát növelő terápiás intervenciók növelik-e a fizikai aktivitást? A legtöbb hörgőtágító és a hordozható oxigénpalack fizikai aktivitást növelő hatása még nem bizonyított. A tüdőgyógyászati rehabilitáció fizikai aktivitásnövelő hatásáról közöltek adatokat.

A fizikai aktivitás pontos méréséhez a megfelelő aktivitási kérdőívek szerkesztése és az objektív mérésekre alkalmas műszerek fejlesztése szükséges. A jelenlegi kérdőívek időnként túlértékelik az aktuális fizikai aktivitást. A napi aktivitásmérők pontos képet adnak, a mérések általában az adott síkban jelentkező gyorsuláson alapulnak.

Összegzés

A komplex légzésrehabilitációs kezelés jelentősen javítja a COPD-s beteg nehézlégzését, teljesítőképességét, fizikai aktivitását és életminőségét. A megtanult kontrollált légzési technikák, terheléses tréning folytatása egy életre szóló program a beteg számára. Az intézeti rehabilitációs programok 6-12 havonként megismétlendők. A háziorvos vagy a kezelőorvos és a tüdőgyógyász szoros kommunikációja a beteg érdekében nélkülözhetetlen, ami a betegoktatásban és a tréningprogramok otthoni felügyeletében is megnyilvánulhat.  

A KVÍZKÉRDÉSEK MEGVÁLASZOLÁSÁHOZ KATTINTSON IDE!

dr. Varga János Tamás
a szerző cikkei

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés
hirdetés