Tömören a trombózis kialakulásáról és kezeléséről
A Nature érdeklődő laikusoknak foglalta össze meglepő alapossággal és mélységben a trombózis legfontosabb ismeretanyagát, amelyből szakmai szemmel emeltük ki a lényeget, így az összefoglaló kiválóan alkalmas a legfőbb ismeretek felelevenítésére.
Az artériás trombózis kórélettana különbözik a vénás trombózisétól, ami a kezelésük módjában is megmutatkozik. Egyszerűen megfogalmazva, az artériás trombózis kezelése a trombocitákat célozza meg, a vénásé pedig inkább az alvadási kaszkád fehérjéit. A jelenleg forgalmazott antitrombotikus gyógyszerekkel hatékonyan kezelhető az artériás trombózis és a kardiovaszkuláris betegségben szenvedők vénás trombózisa is. A gyógyszerek fő nemkívánatos hatása a vérzés, ami korlátok közé szorítja alkalmazhatóságukat. Az antitrombotikus gyógyszerek új – szélesebb terápiás ablakú, biztonságosabb és hatékonyabb – generációjának kifejlesztéséhez jobban meg kellett ismernünk azokat a kórélettani folyamatokat, amelyek az erek trombotikus elzáródásához vezetnek. A jelen összefoglalónkban ismertetett közlemény (Mackman N. Triggers, targets and treatments for thrombosis. NATURE 2008;451:21) szerzője összefoglalta mindkét forma patológiáját és ennek fényében az antitrombotikus terápia új megközelítésének irányait.
Artériás trombózis
Az akut artériás trombózis a közvetlen oka a miokardiális infarktusok túlnyomó többségének és a stroke-ok kb. 80 százalékának, melyek együttesen a fejlett világ leggyakoribb okai a halálozásnak. Az artériás trombózis elsődleges triggere az ateroszklerotikus plakk ruptúrája. Akut trombotikus esemény bekövetkeztekor a trombus növekedését gátló gyógyszerek adhatók, amelyek célpontja a vérlemezke. A kardiovaszkuláris betegségben szenvedőknek a trombocita-aggregációt gátló szereket profilaktikusan is adják az artériás trombózis megelőzésének érdekében. Olyan gyógyszer egyelőre nincs a klinikai gyakorlatban, amely a trombociták kollagénhez való kötődését – vagyis az érfali adhéziót – gátolnák. Fejlesztésük folyik, azonban fennáll a veszélye, hogy a trombocitáknak a fiziológiás alvadásban betöltött szerepét is befolyásolják, és így növelik a vérzés kockázatát.
Az akut trombotikus esemény másik fontos kezelési lehetősége a trombus szerkezetét stabilizáló fibrin feloldása. E kezelés sikere az időzítésen múlik, minél előbb sor kerül rá, annál nagyobb a siker esélye.
Az utóbbi évek nagy előrelépése, hogy sikerült új trombocita receptorokat és szignalizációs mechanizmusokat azonosítani, amelyek új terápiás célpontokat jelenthetnek.
Vénás trombózis
A vénás tromboembólia (ide tartozik a mélyvénás trombózis és a tüdőembólia) a kardiovaszkuláris okból bekövetkező halálozás harmadik leggyakoribb oka, a szívinfarktus és a stroke után. A háttérben álló tényezők három csoportra oszthatók: a vér összetételének megváltozása, a véráramlás lelassulása, az érfalak sérülése. Genetikai és környezeti tényezők egyaránt növelhetik a tromboembólia kockázatát. Öröklött trombotikus betegségben fokozódhat a koagulációs hatású fehérjék aktivitása vagy csökkenhet az alvadásgátló hatásúaké. Egy adott pontmutáció például azon a génen, amely az V-ös faktort kódolja, fokozott alvadékonysághoz vezethet. A szerzett kockázati tényezőkhöz tartozik pl. a daganatos betegség, az obezitás és a jelentős műtét. A koagulációs kaszkád csúcsán elhelyezkedő keringő szöveti faktor mennyiségének növekedése szintén vénás trombózist triggerelhet.
Antikoagulánsok
A gyógyszercsoportot az artériás és vénás trombotikus betegségek széles körében használják. Két fő osztályát a heparin és a K-vitamin-antagonisták képezik, célpontjaik az alvadási kaszkád proteázai közül kerülnek ki. Fő nemkívánatos hatásuk a vérzés.
Az új orális antikoaguláns, a rivaroxaban (a jelen cikk publikálása óta már nem ez az egyetlen képviselője ennek a gyógyszercsoportnak – a szerk.) a Xa faktort gátolja, ezzel – amint azt a RECORD 1 vizsgálat eredményei alátámasztják – hatékonyan csökkenti a vénás tromboembóliás események kockázatát. Csípőprotézis beültetés kapcsán például kis molekulatömegű heparinnal 3,7 százalék az ilyen események incidenciája, rivaroxaban alkalmazásával viszont csak 1,1 százalék, ami 70 százalékos kockázatcsökkenést jelent, ráadásul a vérzés kockázatának emelkedése nélkül.
Megbeszélés
Egyelőre nem találtuk meg az antitrombotikus terápia „Szent Grál”-ját, ami ez esetben a vérzés kockázata nélkül hatékonyan alkalmazható alvadásgátlót jelentené. Ugyanakkor egyre nagyobb léptekkel sikerül feltárni a trombózis kialakulásában szerephez jutó molekulák részleteit, ezek a molekulák pedig az antitrombotikus terápia új célpontjaiként jöhetnek szóba a jövőben. A közelebbi jövő szempontjából bíztató, hogy az új trombocitagátló szerekkel (pl. prasugrel) és az új antikoagulánsokkal (pl. rivaroxaban) végzett friss vizsgálatok eredményei arra utalnak, hogy egyre több új opció kerül kézzelfogható közelségbe. Az ellenkező oldalról közelítve, egyre hatékonyabban tudjuk felismerni a trombózis szempontjából veszélyeztetett populációt a keringésben meghatározható faktorok (pl. szöveti faktor) mérésének lehetővé válásával, ami a megelőzéshez biztosít hatékony lehetőséget.
További ígéretes megközelítés a kombinációs terápia – a trombocitagátlók és az antikoagulánsok párhuzamos alkalmazása –, ami az első eredmények szerint hatékonyabb lehet, mint ha egyetlen gyógyszercsoportot vetünk be.
