Pitvarfibrilláció és antikoaguláció: mi befolyásolja a kezelési döntést?

A NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) 2009-es közleménye szerint Nagy-Britanniában a pitvarfibrilláló betegek 40 százaléka nem részesül az irányelvek szerint szükséges antikoaguláns kezelésben.

Ismert, hogy a pitvarfibrilláció – a leggyakoribb tartósan fennálló szívritmuszavar – prevalenciája 65 éves kor fölött 4,7 százalék, sőt 80 és 89 éves kor között eléri a 9 százalékot, és a populáció öregedésével egyre több betegre számíthatunk (a becslések szerint 2050-ig 2,5-szeresére nő a betegek száma). Mindez azért lényeges, mert a pitvarfibrilláció (PF) diagnózisa egyúttal a stroke-kockázat megötszöröződését is jelenti. Ha a stroke PF miatt alakul ki, akkora beteg állapota kedvezőtlenebbül alakul és hosszabb kórházi kezelésre számíthatunk, mint nem PF talaján kialakult stroke esetén.

Számos randomizált, kontrollált vizsgálat kimutatta, hogy a warfarin szignifikánsan csökkenti a stroke kockázatát az aszpirinhez vagy a placebóhoz képest. Egy nemrég közzétett összefoglaló szerint 1000 warfarint szedő résztvevőnél 25 ischaemiás stroke-ot sikerült elkerülni évente a gyógyszer alkalmazásával. Ugyanakkor számolni kell a súlyos vérzés kockázatának kismértékű, de statisztikailag szignifikáns növekedésével is. Így amikor pitvarfibrilláló betegnek rendelünk warfarint, a beteggel egyetértésben mérlegelni kell a potenciális előnyöket (stroke-prevenció) és a potenciális kockázatokat (fokozott vérzéskockázat). A döntéshozatalhoz számos segédeszközt, pontrendszert kifejlesztettek már.

Ahhoz, hogy tisztázni lehessen az antikoaguláns kezelés elmaradása mögött álló tényezőket, meg kell ismerni a kezelőorvosok gondolkodását, hozzáállását. Az Age and Ageing című folyóiratban közzétett tanulmány (Pugh D, Pugh J Mead GE. Attitudes of physicians regarding anticoagulation for atrial fibrillation: a systematic review; 2011; 40: 675–683) célja az olyan közlemények összegyűjtése és elemzése volt, amelyekben hipotetikus eseteken keresztül a kezelőorvosok gyakorlatát mérték fel ezzel összefüggésben. Legfőképp azokat a tényezőket kívánták megismerni, amelyeket a kezelőorvosok fontosnak tartanak, amikor eldöntik, adjanak-e antikoagulánst a pitvarfibrilláló betegnek.

Módszerek és eredmények

Az elektronikus adatbázisokban végzett széles körű kereséssel összesen 30 olyan közleményt találtak, amely kielégítette a bevonási feltételeket. Közülük 25-nek elsődleges, 5-nek másodlagos célja volt, hogy az orvosok különféle csoportjaiban felmérje a hozzáállást, a gyakorlatot és az ismereteket a pitvarfibrilláló betegek antikoaguláns kezelésével kapcsolatban. A 30-ból 22-ben helyeztek hangsúlyt a betegek (19 vizsgálatban kitalált esetekkel szemléltetett betegek) életkorára. A betegpárokkal elemzett kitalált esetekből kiderült, hogy a kezelőorvosok kevésbé voltak hajlamosak antikoagulánst rendelni, ha a beteg elmúlt 70 éves, mint ha 70-nél fiatalabb volt, akkor is, ha a két beteg csak az életkor szerint különbözött, de mindketten tünetmentesek voltak és egyiküknél sem állt fenn a warfarin adásának kontraindikációja. Akkor is hasonló eredményt kaptak, amikor a két életkori csoportban olyan betegeket hasonlítottak össze, akiknél fennállt valamilyen kockázati tényező a stroke-ra vonatkozóan.

A nem kitalált eseteket elemző vizsgálatokban közvetlen kérdéseket tettek fel a kollégáknak az idős betegek antikoagulálásáról. Az előrehaladott életkort ekkor is jelentős korlátnak tekintették a warfarin rendelése szempontjából, és következetesen kevesebb gyógyszerfelírásról számoltak be az idős korosztálynál.

Két vizsgálatban is megkérdezték, hogy egyetértenek-e azzal a kijelentéssel, hogy „az antikoagulálás előnyei idős korban felülmúlják a kockázatait”. Az egyik vizsgálatban (ahol idősnek a 75 felettieket tekintették) az orvosok 56 százaléka, a másikban (ahol 65 év volt az idős kor határa) 63 százalékuk értett egyet az állítással.

A vérzés kockázatát 13 vizsgálatban tárgyalták mint az antikoaguláns szer rendelését befolyásoló tényezőt. Az anamnézisben szereplő vérzést vagy annak szignifikáns mértékű kockázatát jelentős gyógyszerrendelési korlátnak írta le a 13-ból 12 közlemény. Három vizsgálatban is összeállítottak olyan képzeletbeli betegpárokat, akiknél az esetleírás csak a vérzési kockázatban vagy anamnézisben tért el. Az ilyen párok közvetlen összehasonlítása azt mutatta, hogy pozitív anamnézis mellett a kollégák 31–58 százaléka rendelne warfarint, negatív anamnézis mellett viszont 63–91 százalékuk.

Tíz vizsgálat tért ki az elesés kockázatának megítélésére. Ez a tényező 9 vizsgálatban jelentős korlátnak bizonyult a warfarin rendelése szempontjából. Sajnos a fogalmat, vagyis hogy mi számít az elesés kockázatának, a legtöbb vizsgálatban nem definiálták pontosan.

Tizenhét vizsgálat tért ki a társbetegségek befolyásoló szerepére. Ennek kapcsán jelentős gátló tényezőként írták le az alkoholizmust és a kognitív károsodást, ám ez utóbbi esetében jól szemlélteti a felfogásbeli különbséget, hogy a vizsgálatokban 3 és 98 százalék között változott azok aránya, akik ezt korlátozó tényezőnek tartották.

Hét vizsgálatban kérdeztek rá a beteg együttműködési készségére – ezt a résztvevők mind a hét vizsgálatban a gyógyszerrendelés komoly korlátai közé sorolták.

Összegzés

A hatékony antikoagulálás jelentős gátló tényezői közé sorolták a felmérésekben részt vevők az előrehaladott életkort, a vérzési és az elesési kockázatot, a társbetegségek közül az alkoholizmust és az elbutulást, továbbá a beteg gyenge együttműködését. A legszembeötlőbb eredmény, hogy milyen jelentős mértékben utasítják el a kollégák a warfarin alkalmazását az életkor alapján, még akkor is, ha egyébként egészséges páciensről van szó. Az elutasító hozzáállás még kifejezettebb 80 éves kor felett. Ez a jelenség minden szakterületen megmutatkozott és az ellátás szintjétől is függetlennek bizonyult.

A NICE irányelvei szerint a warfarin-terápia több előnnyel jár a 75 évnél idősebb korosztályában, hiszen a stroke kockázata is nagyobb az esetükben, mint 75 év alatt. Azt is megfogalmazták, hogy a 65–75 éves korosztály számára is előnyös lehet a warfarin, különösen, ha a stroke valamelyik kockázati tényezője fennáll náluk. A 65 évnél fiatalabbak stroke-kockázata viszonylag kisebb, még kockázati tényező fennállása esetén is, így náluk a trombocita-gátló kezelés jön inkább szóba.

Walraven és munkatársai nemrég közzétett elemzése szerint a stroke kockázatával élő betegek esetében az antikoagulációs terápia abszolút terápiás előnye az életkorral szignifikánsan növekszik. Ennek megfelelően határozottan állást foglalhatunk amellett, hogy az előrehaladott életkort nem szabad az antikoaguláció ellenjavallatának tekinteni.