Katéteres trombus-fragmentáció és trombolízis akut tüdőembóliában

A tüdőembólia nagy mortalitással járó, életveszélyes állapot, aminek oka az akut jobbkamra-elégtelenség és a kardiogén sokk. Kezelési lehetőségei közé tartozik az antikoaguláció, a szisztémás trombolízis és a műtéti trombektomia.

Szövődménymentes esetekben ma az alvadásgátló kezelés jelenti a standard terápiát. A keringés-összeomlással járó, masszív tüdőembólia terápiája a trombolízis, amelyet antikoaguláció követ, mert ilyenkor az antikoaguláció önmagában magas mortalitási aránnyal járna. A trombolízis és az egyéb invazív beavatkozások szerepe a jobb kamrai diszfunkcióval és hemodinamikai instabilitással járó esetekben – randomizált tanulmányokból származó bizonyítékok hiányában – nem tisztázott. Ha a trombolízis fokozott vérzésveszély miatt kontraindikált, a jobb kamrai szívelégtelenség helyreállítására a műtéti embolektomiát vethetjük be. A katéteres trombektomiát vagy trombus-fragmentációs technikát szintén alkalmazhatjuk masszív tüdőembólia esetén. Az ilyen katéteres módszereknek különösen akkor van helyük a terápiában, amikor a műtéti trombektomiára nincs lehetőség, vagy a műtét a beteg állapota, társbetegsége miatt ellenjavallt. Néhány nemrég publikált vizsgálat kimutatta, hogy a katéteres trombektomia és trombus-fragmentáció klinikai sikerességi aránya kiváló. A katéteres technikák folyamatosan fejlődnek, sőt nemrég azt is leírták, hogy a katéteres trombektomia és a trombolízis kombinációja is biztonságosnak és hatékonynak bizonyult a masszív tüdőembólia kezelésében. Az Internal Medicine Journal tanulmányának (Gao H et al. Combined catheter thrombus fragmentation and fibrinolysis for acute pulmonary embolism. Intern Med J 2011;41:687–691) szerzői a trombolízissel kombinált katéteres trombus-fragmentáció és -aspiráció alkalmazása terén szerzett tapasztalataikat osztották meg az olvasókkal. Cikkünkben bemutatjuk tanulmányuk legfontosabb megállapításait.

Betegek és módszer

A résztvevők (19 férfi és 27 nő, átlagos életkoruk 52,3 év) mindegyikénél ultrahang-vizsgálattal bizonyították a jobb kamrai diszfunkciót. Mindegyiküknél csökkent a szisztolés vérnyomás, illetve 11 betegnél kardiogén sokk alakult ki. Az irodalmi adatok szerint jobb kamrai diszfunkció és instabil hemodinamikai viszonyok mellett a mortalitás jelentős, 25-től 65 százalékig terjed (még viszonylag stabil vérnyomás mellett is 5–10%).

Bár masszív tüdőembólia esetén a legtöbb irányelv trombolízist ajánl, ennek abszolút klinikai előnyössége máig sem egyértelmű. A katéteres trombus-fragmentációval az elzáródott tüdőartériák gyorsan átjárhatóvá tehetők és helyreállítható a perfúzió. Ez a mechanikus megoldás a pulmonális nyomás gyors csökkenésével, a szisztolés vérnyomás növekedésével és az oxigén-szaturáció javulásával jár. Kórházi mortalitása kicsi. A trombus fragmentálódott részei azonban továbbsodródhatnak a disztális ágacskákba, és a disztális embolizáció növelheti a nyomást a pulmonális artériában. Ebben a közleményben azonban olyan módszerrel szerzett tapasztalatokról esik szó, amelynek során relatíve nagy katétert használtak, ami lehetővé tette a trombus manuális aspirációját, mielőtt sor került volna a fragmentációra. Lokálisan urokinázt (500 000–750 000 egység) is injektáltak centrálisan a pulmonális artériába, amely segített feloldani a maradék rögöket. Ez az adag megközelítőleg a fele a tüdőembólia esetén ajánlott iv. mennyiségnek. A beavatkozás,után több angiogram is készült, az a. pulmonalisban a nyomást 20 perccel az utolsó angiogram készítése után mérték. A beavatkozást akkor tekintették sikeresnek, ha az elzáródott artéria ismét átjárhatóvá vált, és az oxigén-szaturáció is javult, a szisztolés vérnyomás pedig 90 Hgmm fölé emelkedett (vagy a vérnyomás-növekedés meghaladta a 10 Hgmm-t). A vénás kanül eltávolítása után a betegek rögtön warfarint kaptak (kezdő adag: 3 mg naponta) a hosszú távú prevenció céljából. Ha a warfarin hatása késett, átmenetileg kis molekulatömegű heparinkészítményt is adtak (12 óránként 3-4 napon át, amíg az INR érték alapján el nem hagyhatták).

Következtetések

A trombolízis és a katéteres fragmentáció kombinálásával várhatóan minimalizálható a disztális ágakban kialakuló másodlagos embolizáció. Hozzá kell tenni, hogy az urokináz injektálása előtt nem végeztek rutinszerűen pulmonális angiográfiát, így a trombolízis a katéteres beavatkozáson felüli addicionális előnyeit nem tisztázhatták, ezért a jelen vizsgálat csak azt fogalmazhatta meg, hogy a két módszer kombinált alkalmazása hatékony. E terápiás megközelítésnek rövid- és középtávú klinikai előnyei vannak, a hemodinamikai mutatók és a jobbkamra-funkció gyors javulását hozza. A katéteres beavatkozás és az urokináz kombinált alkalmazása nem járt jelentős vérzéses szövődménnyel (stroke, hematóma a beavatkozás helyén). Ennek oka lehet a viszonylag kis urokináz adag, de a vizsgálat kis mintaelemszáma is.

A vizsgálat legfőbb megállapításai tehát:

1. A PTCA-segítségével végzett katéteres trombus-fragmentáció és -aspiráció kivitelezhető.
2. A kombinált kezelés (katéteres fragmentáció és urokinázzal végzett trombolízis) biztonságos és hatékony módszere az akut tüdőembólia kezelésének.
3. Folyamatos warfarin-terápiával a fenti módszerrel elért klinikai előnyök legalább hat hónapon át fenntarthatóak.
4. A jövőben randomizált vizsgálatokkal kell tisztázni, hogy tüdőembólia esetén jobbkamra-diszfunkció de stabil hemodinamikai paraméterek fennállása esetén a katéteres trombus-fragmentáció plusz trombolízis klinikai előnyei meghaladják-e a hagyományos antikoagulációs módszerekkel elérhető előnyöket.