Dializált betegek artériás és vénás trombózisa

Bár a vénás és az artériás trombózist sokáig két külön, eltérő okból kialakuló betegségnek ismertük, az utóbbi évtized kutatásai rávilágítottak, hogy nem választhatók szét teljesen. Több vizsgálat is rámutatott, hogy vénás trombózis esetén az artériás trombózis kockázata is nagyobb és fordítva. Néhány további tanulmány azt is feltárta, hogy a kétféle trombózis néhány kockázati tényezője azonos, bár következetesen ezt csak obezitás esetén sikerült kimutatni. A korai stádiumú vesebetegség azonban mindkét trombózissal összefügg. Igaz, a végstádiumú vesebetegséget csak az artériás trombózissal hozták összefüggésbe, a vénás formával – a mélyvénás trombózissal (DVT) és a tüdőembóliával (PE) – nem. Egy egyesült államokbeli vizsgálat során felmérték, hogy a dialízissel kezelt betegek életkor szerint korrigált kockázata 2,3-szer nagyobb az átlagpopulációénál a tüdőembóliára a dialízis-kezelés első évében (a mélyvénás trombózis kockázatát ebben a tanulmányban nem elemezték). Ocak és munkatársai (Venous and arterial thrombosis in dialysis patients. Thromb Haemost 2011; 106: 1046–1052) vizsgálatának célja az volt, hogy végstádiumú vesebetegség miatt dializált betegek körében felmérje a vénás trombózis (DVT és PE), továbbá az artériás trombózis (szívinfarktus, MI; ischaemiás stroke, IS) abszolút kockázatát. Arra is kitértek, hogy vannak-e a vénás és az artériás trombózisnak közös kockázati tényezői, és arra is megpróbáltak választ kapni, hogy növeli-e a mortalitás kockázatát, ha a dializálás megkezdése előtt már szerepel vénás vagy artériás trombózis az anamnézisben.

Betegek és módszer

A NECOSAD (Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis)-vizsgálatot 18 év feletti, a vesebetegség végstádiumáig jutott holland betegek bevonásával végezték, akiknél még nem történt vesepótló beavatkozás. Három centrumban összesen 455 beteg állapotának alakulását követték a trombózis bekövetkeztéig, illetve halálukig (esetleg más, nem egészséggel összefüggő okból való kiesésükig).

A vénás trombózis diagnózisát a DVT esetében ultrahangvizsgálattal, a PE esetében spirál CT-vel erősítették meg. Az MI-t a típusos tünetek, az EKG és a kardiális enzimek emelkedett szintje alapján diagnosztizálták, de a legtöbb esetben szcintigráfia vagy koszorúér-angiográfia is történt. Az IS diagnózisát CT-vel vagy MR-rel erősítették meg.

Eredmények

A szerzők ismeretei szerint ez az első olyan vizsgálat, amelyben végstádiumú vesebetegségben szenvedőknél a DVT és a PE incidenciáját egyaránt felmérték. Volt egy vizsgálat, amelyben a PE incidenciáját elemezték végstádiumú veseelégtelenségben, és 2,3-szeres kockázatnövekedést találtak – ez kisebb kockázatnövekedés, mint amekkoráról a jelen vizsgálat beszámol. Abban a vizsgálatban azonban csak a zárójelentésen szereplő első diagnózist vonták be az elemzésbe, ami a PE-esetek számának alábecsléséhez vezethetett. Ugyancsak eltérő eredményeket hoztak a korábbi boncolásos vizsgálatok, egyrészt, mert nem minden érintettnél történt boncolás, másrészt mert a post mortem diagnózis gyakran nem biztosít megfelelő információt a trombózis klinikai relevanciájáról.

A jelen vizsgálatban a dializált betegek kockázata a vénás trombózis tekintetében hatszorosa az életkor és nem szerint illesztett átlagpopulációra jellemző értéknek. Az érték az ischaemiás stroke esetében nyolcszoros, az MI esetében 12-szeres. A szerzők szoros összefüggést találtak az anamnézisben a dialízis megkezdése előtt szereplő vénás vagy artériás trombózis és a dialízis-kezelés idejére jellemző mortalitás között.

Az MI és az IS megnövekedett kockázata a dialízisbetegek körében egybevág a korábbi eredményekkel, amelyben 8-20-szoros kockázatnövekedésről számolnak be az átlagpopulációhoz képest. A nagyobb rizikó lehetséges oka a nagyarányú hospitalizáció és műtéti beavatkozás, továbbá az immobilizáció, ami a vénás pangás miatt növeli a trombózis kialakulásának lehetőségét. A szerzők azonban rámutatnak, hogy további faktoroknak is szerep jut a dializáltak vénás trombózis kockázatának növekedésében. E faktorok egyike a hiperkoagulabilitás. Számos vizsgálat rámutat, hogy a dializáltak vére fokozottan alvadékony. De ugyanilyen tényező a graftokban és fisztulákban kialakuló trombusok nagy aránya a hemodializáltaknál, amelyből PE alakulhat ki. Ezt az elméletet megerősíti az a megfigyelés is, hogy hemodialízis során gyakrabban alakul ki vénás trombózis, mint peritoneális dialízis kapcsán. Ráadásul a DVT és a PE hasonló gyakorisággal fordult elő a dializáltaknál, míg az átlagpopulációban a DVT kétszer olyan gyakori, mint a PE.

Az utóbbi évek vizsgálatai megkérdőjelezték a hagyományos nézőpontot, amely szerint az artériás és a vénás trombózis két külön entitás eltérő rizikófaktorokkal. E vizsgálatokban az artériás kardiovaszkuláris kockázati tényezők – magas vérnyomás, dohányzás, cukorbetegség – a vénás trombózisnál is megjelentek rizikófaktorként. A jelen vizsgálatban azonban nem így történt, kivéve az anamnézisben a dialízis megkezdése előtt szereplő vénás trombózist, mert az mind a vénás, mind az artériás trombózissal összefüggést mutatott. Azonban az átlagpopuláció „klasszikus” kardiovaszkuláris kockázati tényezői – például a magas életkor, a diabéteszes nefropátia, a renális érbetegség, a magas koleszterinszint stb. – csak az artériás trombózissal mutattak összefüggést, a vénással nem. A rosszindulatú daganatos betegség, amely jellemző kockázati tényezője a vénás trombózisnak az átlagpopulációban, itt csak nem szignifikáns mértékben mutatott összefüggést a vénás trombózis fokozott kockázatával.

E vizsgálat legnagyobb erőssége a prospektív tervezés, ami lehetővé tette a trombózissal járó események objektív értékelését. Gyengeségei közé tartozott viszont, hogy nem mérték az alvadási paramétereket, a betegek viszonylag kis száma miatt nem lehetett további elemzéseket végezni egyes potenciális kockázati tényezők vonatkozásában. Ettől függetlenül, napjainkig ez a legnagyobb volumenű vizsgálat, amelyben a dialízisben részesülők vénás és artériás trombózisának rizikófaktorait és a következményes mortalitást elemezték.