A háziorvosi szolgálatok indikátor alapú értékeléséről
A COPD is a listára került
Az alapellátást végző szolgáltatók tevékenységének mérésére, a minőségi munka ösztönzésére évek óta működik a háziorvosi indikátorrendszer. Cikkünkben összefoglaljuk az értékelési rendszerrel kapcsolatos tudnivalókat, és ismertetjük a COPD-s betegek gondozásának paramétereit.
A háziorvosi és házi gyermekorvosi szolgálatok minőségi és hatékony munkáját ösztönző, országosan egységes indikátorrendszert 2009 májusában vezették be; azóta számos változáson ment keresztül. A mintegy 6650 háziorvosi szolgálat havonta 5–6 millió orvos-beteg találkozása sok értékes információval szolgál a lakosság epidemiológiai állapotának feltérképezéséhez és az orvosi munka méréséhez. Az indikátorrendszer által lehetőség nyílt a minőségi és hatékony háziorvosi tevékenység népegészségügyi célok mentén történő ösztönzésére.
Mint az az Orvostovábbképző Szemle egyik korábbi cikkében olvasható, a kezdetekkor megfogalmazott célok között szerepelt az alapellátás, ezen belül az egyes szolgálatok szakmai munkájának, kapuőri szerepének és az egyéb szolgáltatási szintekkel való kapcsolatának vizsgálata, mérése és minőségi színvonalának javítása. További cél volt hosszú távon az OECD-mutatók kiterjesztése, illetve nyilvánosságra kerülése.
Havonta 400 millió
Az indikátorrendszer alapú értékelésben és díjazásban csak a területi ellátási kötelezettséggel rendelkező szolgálatok vesznek részt, ezek közül is csak azok, amelyekben a bejelentkezett biztosítottak száma eléri a 200-at. Ezt azért fontos rögzíteni, mert a nem megfelelő esetszám torzíthatja az adatokat, illetve valótlan eredményeket adhat.
A mutatók kidolgozásánál, meghatározásánál minden esetben a szakmai irányelvek voltak a mértékadók. A rendszer kereteit, a rendszerben lévő mutatókat egy munkacsoport évente felülvizsgálja. A háziorvosi szolgálatok az indikátorrendszerben elért eredményeik szerint pontokat kapnak, ez a díjazásuk alapja.
Az indikátorrendszer szakmai alapját a nemzeti erőforrás miniszter rendelete (11/2011. [III. 30.] NEFMI) adja. Tekintettel arra, hogy a háziorvosi indikátorrendszer a háziorvosi szolgálatok finanszírozását is befolyásolja, a finanszírozás szabályrendszerét továbbra is az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) kormányrendelet tartalmazza. E jogszabály értelmében a háziorvosi szolgáltató abban az esetben jogosult teljesítménydíjazásra, ha a számított indikátorok közül legalább egyben pontot ér el. A pontszámot havonta határozzák meg, és a rendszerben részt vevő összes háziorvos összes pontszámát elosztják az adott havi előirányzattal.
Mint azt az Emberi Erőforrások Minisztériuma Egészségügyért Felelős Államtitkárságától megtudtuk: az indikátorrendszer alapján történő kifizetés keretösszege 2014 januárja óta havi 400 millió forint; ezt az összeget osztják fel a rendszerben részt vevő mintegy 6370 háziorvosi praxis között. A mutatók alapján, a 2014. március havi kifizetések során az egy területi ellátási kötelezettséggel rendelkező praxisra jutó átlagos havi bevétel 60.000-65.000 Ft között mozgott (a teljes havi finanszírozás körülbelül 5,5%-a), de volt köztük több olyan jól teljesítő háziorvosi szolgálat is, amely ennek az összegnek a dupláját vagy háromszorosát kapta az adott hónapban. A legmagasabb díjazásban (245.800 forint) annak a házi gyermekorvosi szolgálat működtetője részesült, amely egyedüliként érte el a maximális 15 pontot.
A felnőtt és vegyes háziorvosi praxisoknál a rendszer külön veszi figyelembe a szakmai és a racionális gyógyszerrendelési indikátorokat, melyek elszámolása is különböző. A havi keretösszegből 320 millió Ft jut a szakmai és 80 millió a gyógyszerrendelési indikátorokra. A kifizetések teljesítése a szakmai indikátorok esetében havonta történik, a gyógyszermutatók esetében negyedévente. Ez azt jelenti – figyelembe véve az orvosok gyógyszerrendelésének értékeléseit mérő indikátorokra vonatkozó negyedéves kifizetést is –, hogy egy adott negyedév első 2 hónapjában összességében 320-320 millió Ft, míg az utolsó hónapjában 560 millió forint fizethető ki.
A háziorvosi szolgálatok havonta kapnak visszajelzést, visszaigazoló jelentést a saját munkájukról elektronikus formában, melyben tájékoztatják őket a saját indikátorértékeikről, a célértékekről, valamint a régiós, illetve az országos átlagról. Megküldik nekik a pontértékeket és a praxis által elért pontszámokat is.
Csökken az adatmanipuláció veszélye
Az indikátorrendszer működtetéséhez szükséges adatok részben a B300-as, tételes betegforgalmi jelentésekből nyerhetők, melyeket a háziorvosi szolgálatok maguk jelentenek havi szinten az OEP-hez, közölte az Orvostovábbképző Szemle. A jelentéseken túl szükség van a járóbeteg-szakellátás és fekvőbeteg-ellátás egyes adataira, továbbá a gyógyszerindikátorok méréséhez gyógyszeradatokra. Az összetett rendszer egyrészt lehetővé teszi, hogy a minősítés alapját ne kizárólag egyes tevékenységek, hanem a komplex háziorvosi munka adja. Másrészt a rendszer úgy épül fel, hogy ahol csak lehetséges, ne csak a háziorvos saját jelentései legyenek az adatforrások, hanem egyéb szakterületek adatai is, így csökken az „adatmanipuláció” veszélye.
Változások a rendszerben
A rendszer fennállásának első négy évében a folyamatos visszacsatolások és szakmai egyeztetések eredményeképpen több alkalommal is változott; a változás megjelent az indikátorok számának növekedésében, a háziorvosi csoportok besorolásában, illetve a finanszírozási szabályok módosításában.
A 2009 májusában induló tesztidőszak mind a háziorvosi szolgáltatók, mind az OEP részéről a rendszer megismeréséről, feltérképezéséről szólt. Az indikátorok díjazására 2010 júliusától havi 100 millió forintos keretet határoztak meg. A maximálisan elérhető pontszám 100 volt, és mindhárom praxistípus számára (felnőtt, vegyes, gyermek) külön indikátorcsoportot állítottak össze. A legutóbbi változtatás, 2012 áprilisa óta 15 indikátort mérnek a felnőtt és vegyes, illetve 8 indikátort a házi gyermekorvosi praxisoknál. Az elérendő értékek területi csoportonként és praxistípusonként különbözők. A maximálisan elérhető pontszám mindhárom praxiscsoportban 15 pont lett. Az ezt követő módosítások a rendszerben már csak a célértékeket érintették, tudtuk meg az államtitkárságtól.
Az egy évnél rövidebb ideig rendszerben lévő indikátorok esetében az a háziorvosi szolgálat kap pontot, amely a legjobban teljesítő felső kvartilisbe tartozik (lebegő célérték). A praxisoknak tehát az ilyen indikátoroknál az a céljuk, hogy bekerüljenek a csoportjukba tartozó praxisok legjobban teljesítő 25%-ába. Az egy évnél hosszabb ideig rendszerben lévő indikátorok esetében, a tapasztalatok és eredmények alapján, rendeleti szinten saját célértéket hirdetnek ki, melynek elérése esetén a háziorvosi szolgálat pontot, illetve díjazást kap.
Mint azt az Orvostovábbképző Szemle megjegyzi: fontos leszögezni, hogy a folyamatos változtatás nem cél, hiszen egy indikátor esetében és a teljes rendszer egészében a monitorozás és a javuló eredmény elérése érdekében az állandóság és a következetesség a célravezető. Az egyes szolgáltatók csak úgy tudnak igazodni az elvárt minőségi célokhoz, csak úgy végezhetik az ösztönzők mentén a munkájukat, ha van idejük alkalmazkodni az ösztönzőkhöz, megérteni a célokat és beilleszkedni egy stabil rendszerbe.
Amellett, hogy a rendszerben fontos az állandóság, folyamatos cél a népegészségügyi és egészségpolitikai szempontok figyelembe vétele is – vallja az egészségügyért felelős államtitkárság. Ennek megfelelően dolgoztak ki egy újabb, a krónikus obstruktív tüdőbetegek (COPD) gondozását mérő indikátort, amely részben azt vizsgálja, hogy az érintett betegek milyen arányban vesznek részt légzésfunkciós vizsgálaton (spirometria). A részletes jogszabály szerint azon háziorvosi szolgáltatóhoz bejelentkezett krónikus obstruktív tüdőbetegek után jár az indikátor alapú finanszírozás, akik a tárgyidőszakot megelőző 12 hónapban legalább egy alkalommal légzésfunkciós vizsgálaton vettek részt, illetve a tárgyidőszakot megelőző 12 hónapban legalább 3 alkalommal váltottak ki a betegség kezelésére szolgáló gyógyszerüket. (Jogszabály: 24/2014. (IV. 4.) EMMI rendelet; Magyar Közlöny 2014. évi 51. szám.)
Milyen indikátorokat mérnek?
A felnőtt és vegyes háziorvosi praxisok esetében 2012 áprilisától a 2. táblázatban szereplő indikátorokat határozzák meg. A táblázatból látszik, hogy az indikátorok a gondozás, a szűrés, a védőoltások, a definitív tevékenység és a racionális gyógyszerrendelés területeit érintik, és olyan, népegészségügyi szempontból fontos betegségekre koncentrálnak, mint a magas vérnyomás, a cukorbetegség, az emlődaganat, az ischémiás szívbetegség, illetve a savtermelés zavarával járó betegségek.
A táblázat első oszlopában szerepel az indikátor neve, a második mutatja a szakterületet, majd a célcsoport, a vizsgált időszak, illetve az elérhető pontszám következik. Minden mutató egyenlő súllyal szerepel a rendszerben, mindegyikért 1 pont kapható. A célcsoport oszlopa mutatja, hogy mely populáció esetében vizsgálják a háziorvosok munkáját. A bejelentkezett biztosítottak és a korcsoportos meghatározás egyértelmű. A cukorbetegek és a magasvérnyomás-betegségben szenvedők meghatározása a gyógyszerkiváltási szokásaik alapján történik. Azok tekinthetők cukorbetegnek, illetve hipertóniásnak, akik a vizsgált hónapot megelőző egy évben legalább négyszer váltottak ki antidiabetikumot (ATC: A10), illetve magas vérnyomás kezelésére szolgáló gyógyszert (ATC: C02; C03; C04; C05;C07; C08; C09). Az ischémiás szívbetegségben szenvedők körébe a táblázatban szereplő beavatkozásokon (infarktuson [AMI] vagy coronaria bypass műtéten [CABG] vagy szívkatéteres tágításon [PTCA]) áteső, a háziorvoshoz bejelentkezett biztosítottak tartoznak. Abban az esetben értékelhető egy praxis az adott indikátor esetében, ha a vizsgált célcsoportba legalább 25 betege tartozik. Ez alól kivétel a házi gyermekorvosi indikátorok közül a kizárólag anyatejes táplálásban részesült csecsemők mutatója, ahol 15 bejelentkezett biztosított a minimum.
A célcsoport meghatározása után az adott hónapban és az azt megelőző „vizsgált időszakban” mérik, hogy a továbbküldés, gondozás, gyógyszerfelírás megtörtént-e. A felnőtt és vegyes háziorvosi praxisok esetében a nemzeti erőforrás miniszter rendeletének (11/2011. [III. 30.] NEFMI) 1. melléklete tartalmazza területenként és típusonként az elérendő célértékeket. Jelenleg a felnőtt és vegyes praxisok esetében csak az ischémiás szívbetegek gondozásához nem tartozik meghatározott célérték, itt havonta változó lebegő célértéket számítanak.
Maga az indikátor minden esetben egy egyszerű osztás eredménye. Ha például az OEP megállapítja, hogy egy adott háziorvosi szolgálathoz 100 olyan biztosított tartozik, aki 65 éves vagy idősebb, és közülük az elmúlt 12 hónapban 25-öt oltottak be influenza ellen, akkor ebben a praxisban 25% az adott indikátor értéke.
Az indikátorrendszer elérte a célját és képes a háziorvosi szolgálatok tevékenységének mérésére, illetve a minőségi és hatékony munka ösztönzésére. A kezdeti tesztidőszak után a szakmai egyeztetések eredményeképpen jelenleg olyan indikátorkört mérnek, amely a prevenciótól a definitív tevékenységen át a gyógyszerrendelésig számos területet érint, és ösztönzi a háziorvosi szolgálatokat a népegészségügyi céloknak megfelelő, a finanszírozó számára kívánatos tevékenység végzésére.
