Indokolt-e gyógyszertesztet végezni krónikus fájdalomban szenvedő betegeknél?

A probléma részben arra vezethető vissza, hogy a különböző szakmai szervezetek egymásnak ellentmondó üzeneteket hoznak nyilvánosságra a témában. A szakmai szervezetek, mint a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations és az American Medical Association például a megfelelő fájdalomcsillapítás fontosságát hangsúlyozzák, míg a szabályozó testületek a nem megfelelő vényfelírási gyakorlat és a diverzió veszélyeire figyelmeztetnek a kontrollált szerek alkalmazása kapcsán.

Az opiátkezelésre vonatkozó irányelvekben gyakori téma a betegek monitorozásának módja – nem nehéz belátni ennek okát. A Centers for Disease Control and Prevention jelentése szerint 1999 és 2005 között a véletlen gyógyszertúladagolás incidenciája több mint kétszeresére emelkedett, és ennek nyomán gyakoribbá váltak a vényköteles opiát analgetikumokkal történő visszaélések is. Jelenleg a vényköteles gyógyszerek a második helyen állnak azon szerek között (a marihuána után), melyekkel abúzust követnek el – ezzel a vényköteles készítményekkel történő abúzus nagyobb probléma, mint a heroinnal, kokainnal és hallucinogénekkel történő visszaélések együttvéve.

Az alapellátásban és a fájdalomambulanciák gyakorlatában úgy becsülik, hogy a krónikus fájdalom miatt kezelt betegek egynegyede nem megfelelően használja az opiátokat, illetve tiltott drogokat használ. A kontrollált rendelésű szereket felíró orvosokra egyre nagyobb nyomás hárul abban az irányban, hogy tegyenek meg mindent az opiátok diverziójának megakadályozására. Ennek keretében az orvosok felé elvárás, hogy vállaljanak nagyobb felelősséget a krónikus fájdalmuk csillapítására opiátdal kezelt betegek nyomonkövetésében.

Mit és milyen módszerrel szűrjünk?

Egyelőre még nem született specifikus ajánlás arra vonatkozóan, mikor történjen a tesztelés, de az a legszélesebb körben alkalmazott stratégia, hogy a krónikus opiátkezelés megkezdésekor végzett vizsgálatot később véletlenszerű időpontokban ismételt vizsgálatok követik.

Az első vizsgálatra immunoassay panel szerint kerül sor. A rutin vizeletteszt során leggyakrabban meghatározott gyógyszerszintek az alábbiak: amfetaminok, kokain, marihuána, opiátok (morfin és kodein) és fenciklidin. A gyógyszerpanel azonban laboratóriumonként változhat, és az egyes intézményekben ugyancsak különböző lehet a gyógyszerszint kimutatásának alsó határértéke is.

A fájdalom kezelésével kapcsolatos szakirodalmi források gyakran nem adnak meg tesztelési küszöbértéket, azonban a klinikai gyakorlatban sok helyen használatban vannak ilyenek. A vizeletből történő drogteszt megkezdése előtt fontos tisztában lenni azzal, hogy az adott laboratórium pontosan mely gyógyszerek kimutatására képes, és mennyi a detektálhatóság alsó határa. Az erre vonatkozó információ megszerzésének legegyszerűbb módja, ha megkérdezzük a laboratórium személyzetét.

Beszéljünk a beteggel a gyógyszertesztről!

Az orvosokban gyakran él aggodalom azzal kapcsolatban, hogy betegeik miként vélekednek a drogtesztekről – a betegek úgy értékelhetik, hogy orvosuk nem tiszteli őket vagy nem bízik meg bennük, ha vizelettesztre küldi őket. Mások attól félnek, hogy a vizeletteszt puszta említése a vényköteles opiátok nem megfelelő szedésére ösztönözheti a betegeket, illetve a betegek a vizsgálatot büntető intézkedésként értékelhetik, vagy a vizsgálatra rendelt betegek azt hiszik, hogy az orvos többet törődik önvédelmével, mint azzal, hogy optimális ellátást nyújtson betegei számára.

A problémák áthidalásának egyik módja, ha szisztematikus szemlélettel tekintünk a gyógyszertesztekre. Javasolt, hogy az orvos már az első betegedukációs alkalom során vitassa meg betegével a vizeletből végzett gyógyszerteszt szerepét és jelentőségét – még jóval az opiátterápia megkezdése előtt. A vizeletteszt rutin nyomonkövetési paraméterként való említése ugyancsak hozzájárulhat a drogteszthez kapcsolódó stigmák lerombolásához.

Az eredmények értékelése

Fontos, hogy tisztában legyünk az álpozitív, illetve álnegatív eredményekhez vezető tényezőkkel.

Opiátokra álpozitív eredményt adhat a dextrometorfán, a papaverin, a mák és mákolaj, a kinin, a kinolonok, a rifampicin és a verapamil.

Több faktor is vezethet álnegatív eredményekhez, többek között a félszintetikus és szintetikus opiátok kimutatására alkalmatlan panelek használata, a gyors metabolizmus (leginkább a kodein esetében), a dózis bevitele és a teszt végzése között eltelt idő, valamint a minta öregedése. Mindezek fényében az opiátterápia alatt álló betegnél kapott negatív teszteredmény nem feltétlenül a compliance hiányát jelzi, és egészen biztosan nem értékelhető a diverzió bizonyítékaként.

Fontos, hogy a váratlan vagy meglepő vizsgálati eredményeket mindig vitassuk meg az érintett beteggel és elemezzük azt a kezeléssel összefüggésben. Amennyiben definitív eredményre van szükségünk, végezhetünk megerősítő szérumtesztet. A szérumtesztek képesek kimutatni a néhány órán belül a szervezetbe került szert, illetve annak metabolitjait, ezért első szűrőmódszerként nem használatosak széles körben, mivel ezek általában invazívabb beavatkozást kívánnak, és költségeik is magasabbak.

Forrás: McBane S, et al. Is it time to drug test your chronic pain patient? The Journal of Family Practice. 2010;59:628−633.