Háziorvosi relevanciájú laborvizsgálatok infertilitásban

-          Doktor úr, már másfél éve szeretnénk gyermeket. Merre forduljunk?

A háziorvosok gyakran találkozhatnak a problémával: fertilis korú párnál csak nem akar beköszönteni a gyermekáldás, annak ellenére, hogy rendszeresen védekezés nélkül élnek házaséletet. Ha a sikertelen időszak meghaladja az egy évet (35 éves kor felett a hat hónapot), foglalkozni kell a meddőséggel. Megfelelő diagnózis és ennek alapján célzott kezelés hiányában a probléma spontán csak ritkán oldódik meg.

A legegyszerűbb és legcélravezetőbb meddőségi klinikára utalni az érintetteket. Mielőbb. Háziorvosként azonban a meddőség kivizsgálását segítheti (ill. számos felesleges vizsgálatról lebeszélheti az alanyokat).

Meddőség: 10%

A gyermekre vágyó párok 10%-a küszködik meddőségi problémákkal. A leggyakoribb okokat az 1. táblázat összegzi.

1. táblázat: Meddőség leggyakoribb okai

A vizsgálatok végzését, a kivizsgálás menetét a reprodukciós szakember rendeli el és felügyeli. A kivizsgálás algoritmusát az 1. ábra összegzi (forrás: Am Fam Physician. 2015 Mar 1;91(5):308-314.)

1. ábra Meddőség kivizsgálása: főbb lépések (forrás Am Fam Physician. 2015 Mar 1;91(5):308-314.) ART: asszisztált reprodukciós kezelés

A meddőség kivizsgálása során laboratóriumi vizsgálatok végzésére is sor kerül speciális központokban (illetve esetenként a körzeti laborokban).

Férfiak: ondóvizsgálat

Férfiaknál az első lépés az ondó minőségének az értékelése. Speciális laboratórium végzi az ondóvizsgálatot. Ezelőtt legalább 3-5 napos önmegtartóztatás javasolt. A mintát a legjobb a rendelőben erre a célra kialakított helyiségben produkálni; ha otthonról hozzák, célszerű külön gyűjtőedényt kérni. Utóbbiban a mintát testmelegen javasolt hozni (pl. zsebben). Fontos, hogy az ejaculatum első része tartalmazza a spermiumok nagy részét. A minta adása előtt a hímvessző és a kezek alapos tisztítása szükséges.

Indokolt esetben az ondóvizsgálatot hormonvizsgálatok egészítik ki. A reggeli össz-tesztoszteron- és FSH-szint meghatározása alapján elkülöníthetők egymástól a primer és szekunder rendellenességek: a csökkent tesztoszteronszint mellett észlelhető emelkedett FSH-szint primer hypogonadismusra utal, míg az alacsony tesztoszteronszinttel párosuló alacsony FSH-szint szekunder okot valószínűsít. Speciális esetekben genetikai vizsgálatra is sor kerülhet.

Nőknél: hormonvizsgálatok

A meddőségi problémák jelentős része anatómiai eredetű, másik részének a petesejt-érés zavarai állnak. Ezeknek is három fő csoportja van (WHO besorolás). Az I. csoportba tartoznak a hypothalamus−hypophysis rendszer elégtelensége által okozott esetek (10%), a II. csoportba a hypothalamus−hypophysis−petefészek tengely megbetegedései által okozott esetek (85%), míg a III. csoportba a petefészek-elégtelenségre visszavezethető esetek (5%). Az I. csoport jellegzetessége az amenorrhoea és az alacsony gonadotropinszintek, a II. csoportba tartozik a polycystás ovarium szindróma (PCOS) és a hyperprolactinaemia, a III. csoportba pedig az egyéb eredetűek tartoznak.

Az ovuláció bekövetkeztét a szérum progeszteronszint meghatározása alapján lehet igazolni. A 28 napos ciklus 21. napján vagy a várt menses előtt egy héttel mért legalább  5 ng/ml-es (15,9 nmol/l) progeszteronszint ovulációt jelez. A bazális testhőmérséklet mérését (melynek célja petesejt-éréskor a magasabb testhőmérséklet detektálása) ma már nem tekintik a peteérés megbízható indikátorának, ezért mérése nem javasolt a meddőség kivizsgálása során.

Ovuláció hiányára utaló alacsony 21. napi progeszteronszint esetén további vizsgálatok szükségesek. A magas (˃30-40 mIU/ml [30-40 IU/l] feletti) FSH-szérumszintek mellett észlelhető alacsony ösztradiolszintek alapján elkülöníthető a petefészek-elégtelenség és a hypothalamus−hypophysis elégtelenség, mely tipikusan alacsony vagy normális FSH-szinttel és alacsony ösztradiolszinttel jár (

A menstruációs ciklus 3. napján mért magas FSH-szintek (10−20 mIU/ml [10−20 IU/l]) esetén nagyobb az infertilitás valószínűsége. Amennyiben a magas (˃60-80 pg/ml [220−294 pmol/l]) ösztrogénszintek mellett normális az FSH-szint, akkor rosszabb teherbeesési arányok várhatók. A teszteredmények fenti kombinációja petefészek-elégtelenséget vagy csökkent petefészek-rezervet jelezhet.

A petesejtérés zavarai hátterében az esetek túlnyomó többségében policisztás ovárium szindróma (PCOS) áll. A betegség sokszínű klinikai képének jellegzetes eleme a hyperandrogenismus és a krónikus anovuláció. A szindróma összefüggésben áll az elhízással és az inzulinrezisztenciával. Az inzulinrezisztencia kimutatására a 75 grammos orális glükóztolerancia teszt, illetve az éhomi vércukorszint/inzulin arány (HOMA index) alkalmas. Utóbbi esetben az éhomi vércukor (mmol/L) és az ekkor mért inzulinszint (mU/L) szorzatát osztják 22,5-del. Inzulinrezisztencia-hajlamra az utalhat, ha ez az index 2,5 fölött van, ha pedig az az érték meghaladja a 4-et, már inzulinrezisztenciáról van szó.

A PCOS súlyosságának a megítélésére újabb teszt lehet az anti-Müllerian hormon (AMH) szint meghatározása. A fiatal normoovulációs nők AMH-szérumszintje az életkor idővel csökken, míg ugyanezen idő alatt a petefészkek öregedését jelző egyéb markerek szintje nem változik. Az AMH-szérumszintek az antrális folliculusok számával mutatták a legszorosabb összefüggést. Ez alapján az AMH a petefészkek öregedésének szenzitív markere lehet. PCOS-ben a kis antrális folliculusok száma emelkedett, melynek oka a domináns tüsző kialakulásának a zavara. Mivel az AMH-t legnagyobb részt a kis folliculusok termelik, az AMH szérumkoncentrációja PCOS-ben megemelkedhet. AMH-vizsgálatra azonban egyelőre OEP-finanszírozott ellátás keretében nem kerül sor, ugyanis a vizsgálatot a társadalombiztosítás nem támogatja.

PCOS gyanúja esetén elkülönítendő állapotokat és ezek kimutatására használt laborteszteket a 2. táblázat foglalja össze

1. táblázat: PCOS gyanúja esetén elkülönítendő állapotok és ezek kimutatására laborvizsgálatok

Amit rutinszerűen NEM javasolt végezni: immunológiai vizsgálatok

Azokban az esetekben, amikor nem sikerül a meddőség okát azonosítani, immunológiai tényezők lehetősége rendre felmerül. Ilyenkor vetődik fel különböző autoantitestek (pl. antifoszfolipid, pajzsmirigy ellenes, antinukleáris és sperma ellenes antitestek) szintjének a meghatározása. Ezeknek a teszteknek a prediktív értéke azonban erősen kétséges.

Az antifoszfolipid antitestek foszfolipidekkel szemben termelt, szerzett IgG, IgM és/vagy IgA típusú antitestek, melyeket összefüggésbe hoznak a méhlepény lassan progrediáló thrombosisával és infarktusával. Az antifoszfolipid antitest (APA) szindróma kórismézése a klinikai manifesztáción és a kóros antitestek kimutatásán alapul. Több vizsgálat alapján in vitro fertilizációval (IVF) kezelt betegeknél gyakoribb az APA- pozitivitás, mint a kontrollszemélyek körében. A legtöbb vizsgálat szerint azonban az APA-pozitivitás nem befolyásolja a terhesség lefolyását.

Tireoglobulinnal és a tireoid-peroxidázzal szembeni autoantitestek mutathatók ki Hashimoto-thyreoiditsben, Graves-betegségben, post partum thyreoiditisben és esetenként egészséges személyeknél is. Beszámoltak arról, hogy pajzsmirigy ellenes antitestek összefüggnek az első trimeszterbeli vetélésekkel, ugyanakkor az elemzések nem terjedtek ki a vetélés egyéb okaira. A pajzsmirigy ellenes antitestek az autoimmun betegség markerei, és – bár szerepet játszhatnak a beágyazódási zavarokban –nem okoznak feltétlenül meddőséget.

A spermium ellenes antitestek is részt vehetnek a meddőségben. A nemzőképtelen férfiak 10-15%-ánál mutathatók ki spermium ellenes antitestek, míg a tisztázatlan okú meddőségben szenvedő nők 15-20%-ánál vannak jelen spermium ellenes antitestek. Ezek jelentősége (és klinikai döntéshozatalban játszott szerepe) erősen kétséges.

Az autoantitesteken túl vannak az immunsejtek működését értékelő tesztek. Egyes központok előszeretettel javasolják a natural killer sejtek számának és működésének a vizsgálatát. A natural killer (NK) sejtek fontos szerepet játszanak a vírusinfekciókra adott korai válaszban, ugyanakkor kóros működésüket összefüggésbe hozzák őket a sikertelen terhességekkel is. Nyugaton egyre több szolgáltató kínál vérteszteket a keringő NK sejtek számának és aktivitásának meghatározására. Vannak, akik ennek alapján ajánlanak kezeléseket, ami többek között szteroidok, intravénás immunglobulinok és TNFalfa-gátló szerek adását jelenti. E vizsgálatok és kezelések létjogosultságát azonban nem támasztják alá tudományos bizonyítékok. Ráadásul az a hipotézis, miszerint perifériás vérből kivont NK sejtek vizsgálata / aránya alapján lehetne a meddőség kezelését segítő adatokat kapni, több szempontból is kétséges. Az uterinalis NK sejtek nem egyeznek meg teljes mértékben a perifériás NK sejtekkel, így a perifériás NK sejtek vizsgálata nem utal arra, mi történik a méhben. Másodszor, a perifériás vérben lévő CD56+ NK sejtek százalékos aránya egészséges személyeknél igen variábilis, számukat számos tényező befolyásolhatja, többek között a nem, az etnikai hovatartozás, a stressz vagy az életkor, ugyanakkor semmi nem utal arra, hogy a normáltartomány felső határát meghaladó értékek károsak lennének. Harmadszor, a NK aktivitás meghatározására használt módszerek nem standardizáltak, az eredmények így nem feltétlenül reprodukálhatók.

A decemberi cikkekhez tartozó kvízsort itt tudja kitölteni >>>>