Házi gyermekorvosoknak: Mit érdemes tudni a laborvizsgálatokról?

A ’hogyan?’ előtt viszont van egy sokkal fontosabb kérdés: ’mikor?’. Mikor érdemes egyáltalán laborvizsgálatot kérjen a gyermek háziorvos?

Indikációs terület: mikor szoktak labort kérni a háziorvosok?

A háziorvosi ellátás kapcsán a legfontosabb eldöntendő kérdés: tovább kell-e küldeni a gyermeket, vagy ambuláns módon, otthon is kezelhető-e.  A krónikusan beteg gyermek kivizsgálását a szakrendelők végzik; általában az állapot rendszeres ellenőrzése is itt és nem a háziorvosi rendelőben történik.

A gyermek háziorvosok tehát az akut betegségek esetében iránydiagnózishoz kérnek laborvizsgálatot. Ebben az esetben az eredmény gyorsasága a fontos, még akkor is, ha az analitikai pontosság elmarad az ideálistól.

A leggyakoribb szituációk:

-         Fertőzés és gyulladás kivizsgálása. Az orvost legtöbbször akut fertőzések tüneteivel keresik fel a gyermekek. Ekkor a fő kérdés: van-e jelen fertőzés (akut gyulladásos válasz), ha pedig ez valószínű, akkor azt mi okozza: vírus vagy baktérium. Ennek kapcsán a leggyakrabban kért paraméterek: vérsejtsüllyedés, CRP, vizeletvizsgálat.

-         Akut rosszullétek. Ezek kapcsán vércukorszint-meghatározás és vizeletvizsgálat történik. Ha mód van rá, elektrolit, vese- és májműködés, vérképvizsgálat is szóba jön. Általában súlyos tünetek esetén a gyermek amúgy is a kórházi ügyeleten köt ki, a laborvizsgálatokra (és a beteg kezelésére) is itt kerül sor.

A másik feladat az egészséges (tünetmentes) gyermekeknél az állapotfelmérés.

-         Elektív műtétek kapcsán szintén felmerül a rutin laborvizsgálatok iránti igény. (A hatályos rendeletek szerint bár a műtét előtti laborkivizsgálás nem a háziorvosok kompetenciája, a gyakorlat sokszor nem ez.) Sebésze és intézete válogatja, ki mikor mit tart szükségesnek. A legújabb állásfoglalások szerint egyébként a laborvizsgálatok akkor, amikor az egyébként egészséges gyermeknél izolált sebészeti probléma áll fenn, teljesen feleslegesek. (Persze, ha a sebész ragaszkodik hozzá, egy egyébként egészséges gyermeknél sincs mit tenni: ’egy laborvizsgálaton ne múljék’ jelszóval sor fog kerülni a procedúrára.)
Egyéb betegségben is szenvedő, illetve nagy műtétre kerülő gyermekeknél viszont teljes vérkép, elektrolit-meghatározás és alvadási vizsgálatok, várhatóan nagy vérvesztéssel járó beavatkozások előtt vércsoport-meghatározás szükséges.

-         Alkalmassági vizsgálatok.

POCT vagy labor?

Laboreredményhez alapvetően kétféle módon juthat a háziorvos: vagy maga (közvetlen munkatársa) állítja elő ‑ ez a POCT (beteghez közeli, point of care testing) vizsgálat ‑, vagy a labortól kéri. A laborba vagy a betegtől levett mintát kell eljuttassa, vagy a beteget kell beküldje.

Mindegyik megoldásnak vannak előnyei és hátrányai – ezeket különösen gyermekek esetében (akik korántsem annyira vérdúsak, mint a felnőttek) érdemes mérlegelni. A mérlegelést segítheti az alábbi táblázat:

A fentiek mellett érdemes tudni:

-         A POCT-eszközöknek is lelke van. Szeretik, ha jól bánnak velük: tisztán tartják, ügyelnek rájuk és használat előtt elolvassák a használati utasítást. (Egyszerű a kezelésük, de egy rosszul működő készülékkel csak rossz eredményt lehet kapni.)

-         A POCT-készülékek analitikai teljesítőképességét illik összemérni laboratóriumi automatával. Nem egyszer, hanem rendszeres időközönként. Ha ez nem történik meg, az eredmény igencsak eltérhet a valóságtól. (lásd: tesztfiln a YouTube-on) Ez a POCT-eszközt használók felelőssége.

-         A POCT által adott eredmény általában csak nagy vonalakban tájékoztat. Krónikus betegség diagnózisát POCT-teszt eredményére nem szabad alapozni.

A döntést, miszerint a drága+pontatlan+gyors POCT-ra  vagy az olcsó+pontos+lassabb laborra támaszkodjon az orvos, alapvetően az kell meghatározza, mennyi idő telhet el az iránydiagnózis felállításáig.

Ha a laboratórium a háziorvosi rendelőhöz közel van (vállalja az 1 órán belüli eredményszolgáltatást), akkor nem indokolt a POCT.

Ha nincs közel, Magyarországon (ahol 30-40 km-es körzetben van kórház és sürgősségi helyzetben egy órán belül bejut a beteg) csak az alábbi vizsgálatok esetében mérlegelendő a POCT használata:

(1)   Vércukormérés (diabeteses sürgősségi állapot, illetve ismert diabeteses beteg esetén állapotellenőrzés)

A vérvizsgálat POCT esetén kapilláris mintából, laboratóriumban végzett vizsgálat esetén általában szérumból / plazmából történik. Az egészséges referenciaértékeket az oldott analitok (így vércukor) esetében a szérumra adják meg, nem a teljes vérre. A kettő között eltérés van. Ennek oka, hogy az analitok mennyiségét térfogatra (nálunk literre) vonatkoztatva adja meg a labor. Ha a vörösvérsejtekben eltér az analit koncentrációja a szérumban lévőtől, akkor más lesz az eredmény. Egyes POCT készülékek ezért az eredményt korrigálják a hematokritra. Súlyosan anémiás betegnél viszont a korrekció nem pontos.

Ahol el lehet szúrni a vizsgálatot:

1.   kevés vért tettek a tesztcsíkra
2.   nagyon anémiás a beteg
3.   masszírozzák a területet
4.   nedves (alkoholos) területet szúrnak
5.   lejárt, sérült a tesztcsík, vagy rosszul (magas hőfokon) tárolták
6.   bármely egyéb módon eltértek az előírásoktól

(2)   CRP-szint meghatározása (bakteriális fertőzés valószínűsítése)

A CRP-szint gyors meghatározása a klinikai kép ismeretében segíthet a súlyos bakteriális fertőzések, akár a meningococcus bacteriaemia kizárásában. Több metaanalízis is igazolta, hogy pharyngitises tünetekkel jelentkező gyermekeknél az A-csoportú béta-hemolitikus Streptococcus okozta fertőzés felismerésében és így az antibiotikus kezelés iránti igény eldöntésében hasznos lehet a gyors CRP-szint meghatározás.

A CRP-teszt esetében sem szabad azonban elfelejteni, hogy a gyártók saját magukat védendő úgy állítják össze, hogy minél magasabb legyen a szenzitivitás. Azaz, hogy az összes beteget detektálja a teszt, még annak árán is, hogy túl sok lesz az álpozitivitás (a szenzitivitás – specificitás témakörében javasolt irodalom: itt). Ennek két eredménye lesz: (1) a valóságosnál jóval gyakrabban  fogja a nem beteget betegnek találni (2) ismételt vizsgálatokat kell(ene) végezni a labor bevonásával, ami viszont költséget generál(na) [igaz, ezt nem a háziorvos fizeti). Ezért a laborosok nem támogatják a CRP POCT-rendszerben történő mérését.

Még egy fontos dolog: A POCT vizsgálatokhoz szükséges kapillárisvér-minta nyerése során 1 éves kor alatt csak a talp oldalsó részét szúrja, ujjat NE (könnyen csonthártyát sérthet). A fülcimpa is kerülendő. 1 éves kor után szabad csak a középső és a gyűrűs ujj oldalsó részét bökdösni.

(3)   Süllyedés (teljes vérből, gyulladás felismerése)

Megjegyzés: A süllyedés aspecifikus paraméter, ezért a laborosok más markereket (CRP, fehérvérsejtszám) javasolnak. POCT-gyanánt azonban könnyen kivitelezhető: teljes vénás vért kell fekete kupakos (citrátos) csőbe levenni, illetve egy vékony skálázott kapilláris kell hozzá. A kapillárisba felszívott vér ülepedésének a sebessége (1 óra alatt hány mm) utalhat a gyulladásra.

Ahol el lehet szúrni a vizsgálatot:

(4)   Általános vizeletvizsgálat tesztcsíkkal

A részleteket lásd korábbi cikkünkben.

Léteznek POCT-eszközök egyéb paraméterek vizsgálatára is (elektrolitok, vesefunkciós paraméterek, kardiális biomarkerek, terhesség kimutatása, immunszerológiai vizsgálatok), ezek azonban

(1) vagy olyan betegségek diagnosztizálását segítik, amelyek nem a gyermek háziorvosok profiljába tartoznak

(2) vagy olyan drága eszközöket igényelnek, amelyek működtetése nagyon ráfizetéses

Mielőtt lelkesen belevágna a beszerzésbe, olvassa el még egyszer az első táblázatot az előnyökről és a hátrányokról.

Apropó, ár: sok POCT-forgalmazó a bevételét nem az eszköz árára (bérleti díjára), hanem az azzal elvégzett vizsgálatokhoz szükséges reagensfogyásra tervezi. Egy előnyösnek tűnő olcsó (ingyen) POCT eszköz lehet, hogy hosszabb távon roppant ráfizetéses lesz. Ha pedig a sarokban porosodik, akkor csak a helyet foglalja.

Mintavétel és azonosítás

Ha a fentiek után/mellett maradt igény laborvizsgálatra, akkor vagy a beteget, vagy a mintáját kell a laborba küldeni. A beteg beküldése egyszerűbb (az orvosnak), de lehet, hogy nem megoldható. Ha a mintavételre a rendelőben kerül sor, akkor a következőket érdemes megfontolni:

(1) vérvétel előtt igyon a páciens. Vizet vagy cukormentes teát. Az éheztetés NEM a szomjaztatást jelenti. Ha ezt elmulasztja, vért fognak izzadni a vérvételkor a résztvevők.

(2) a gyerek (is) fél a vérvételtől. Érdemes valahogy megnyugtatni. Közvetlenül a mintavétel előtt adott cukorka, csecsemőknél a szoptatás kifejezetten nyugtató hatású lehet. Nagyobb gyermekek számára  a váróba tegyenek be figyelemelterelésre könyvet, játékot.

(3) a gyerekeknek nincs túl sok vére. Testtömeg-kilogrammonként 70-80 ml csupán. Egy 10 kilós gyermektől 10 ml vért levenni laborvizsgálatra nemcsak megterhelő, de általában pazarlás is (egy rutin klinikai kémiai teszt 2-5 mikroliternyi szérumot igényel). Beszélni kell a laborral, hogy dolgozzanak ki olyan mintakezelési eljárásokat, amelyek kis térfogatú minták feldolgozását is lehetővé teszik. Léteznek 250- 500 mikroliteres térfogatú, kisgyermekek számára kifejlesztett mikrocsövek.

Amikor már tudja, hogy mit akar, miből, mibe és mennyit, már csak egy feladat van: a csövet azonosítani kell. Akármilyen banális feladat, sajnos, ennek az elmaradása az egyik leggyakoribb hibaforrás. Muszáj rá odafigyelni.

A cső azonosításhoz 3 független azonosítót kell a csőre felírni: ez lehetőleg a beteg neve, születési ideje,  TAJ száma legyen. Az azonosítókat a hozzátartozó jelenlétében, vele egyeztetve kell a csőre ráírni (az előre megírt csövek esetében nagyobb a mintakeveredés kockázata). A címkenyomtatós megoldás, illetve vonalkóddal ellátott csövek használata (esetleg számítógépes rendszeren keresztül való vizsgálatrendelés) nagymértékben egyszerűsítheti ezt a folyamatot.

A cső azonosítóval való ellátása nem mindig egyszerű feladat, különösen a mikrocsövek használata esetén nem. Ezzel kapcsolatban a labortól kell tanácsot kérni. Egy biztos: az azonosítóval nem rendelkező csövet a labor nem fogja feldolgozni. Nem vállalják azt a kockázatot, hogy nem a beteghez tartozó minta kerül lemérésre.

Amikor ezt az akadályt is vették, mehet a laborba a minta. De ez már egy másik történet – erről majd legközelebb.