A nem provokált vénás tromboembolizáció kezelésének gyakorlati szempontjai

Az akut fázisban az elsődleges cél a mélyvénás trombózis (DVT, deep vein thrombosis) és a pulmonalis embolia (PE) tüneteinek enyhítése, valamint annak megakadályozása, hogy a trombus növekedjen, illetve leszakadva újabb embolizációt okozzon. Az akut fázis kezelésének módja az azonnali alvadásgátló terápia. A DVT, illetve a progrediáló vagy recidív PE kockázatának lehető legkisebbre csökkentése alapvető jelentőségű a poszttrombotikus szindróma és a krónikus tromboembóliás pulmonális hipertenzió prevenciója, valamint a fatális recidív VTE kivédése szempontjából.

Az első kezelést követően az alvadásgátló terápia célja a recidív betegség esélyének minimalizálása, mivel az első VTE jelentkezése jelentősen megnöveli egy későbbi VTE-epizód előfordulásának valószínűségét. A K-vitamin-antagonista kezelés (tipikusan warfarinnal) igen eredményes a recidív VTE kockázatának csökkentésében. Az első időszakot követően a kezelés folytatásáról hozott döntés során a lehetséges terápiás hasznot a vérzés kockázatával szemben kell mérlegelni. A széles körben elfogadott álláspont szerint az első VTE után elegendő a 3 hónapos antikoaguláns kezelés, amennyiben az epizód kialakulásában átmeneti kockázati tényező (pl. műtét, alsó végtagi törés vagy egyéb trauma, terhesség vagy immobilizáció, illetve ösztrogénkezelés vagy hosszú utazás) játszott szerepet.

A nem provokált VTE alvadásgátló kezelésére azonban már nem létezik ilyen egyértelmű ajánlás, noha ez teszi ki az első VTE-események körülbelül 50 százalékát. Ilyen szituációban, 3 hónapos antikoaguláns kezelés után a recidív VTE esélye évente 5 és 15 százalék között van, 5 év elteltével pedig elérheti a 30−35 százalékot is, és ezt nem befolyásolja az sem, ha a beteg további 3−9 hónapon keresztül részesült alvadásgátlásban. Ahelyett, hogy válogatás nélkül minden ilyen beteget kitennénk a nem meghatározott időtartamú antikoaguláns terápia költségeinek és veszélyeinek, a klinikus feladata azon betegek azonosítása, akiknél indokolt a tartós véralvadásgátlás, illetve akiknél olyan csekély a VTE-recidíva kockázata, hogy abba lehet hagyni az alvadásgátló adását.

A recidív VTE klinikai és laboratóriumi kockázati tényezői

A szakmai irányelvek nem adják meg azokat a kockázati tényezőket, melyek alkalmasak lehetnek adott esetben a nem provokált VTE-ben alkalmazott antikoaguláns terápiája időtartamának a meghatározásához. Az összefoglalt közlemény sorra veszi azokat a rizikófaktorokat, melyeket célszerű figyelembe venni az egyénre szabott döntés meghozatalakor.

Ösztrogének és életkor

A magas ösztrogénszint (terhesség vagy gyermekágy, illetve orális fogamzásgátlás vagy hormonpótló kezelés kapcsán) fokozza a VTE kockázatát. Amennyiben a hormonpótló kezelés a VTE bekövetkezte után is folytatódik, úgy 5-szörösére emelkedik a recidív VTE előfordulásának esélye. Ez fordítva is igaz: a VTE után a hormonkezelés azonnali felfüggesztése 50 százalékkal mérsékli a kockázatot.

Klinikai kép és a vénás trombózis kiterjedése

Bár a DVT és a PE ugyanannak a betegségnek kétféle megjelenési formája, a klinikai kép és a trombózis kiterjedése hatással lehet a prognózisra. Disztális (lábszár) DVT miatti 3 hónapos alvadásgátló kezelést követően 2,5 százalék a VTE-recidíva éves kockázata, mely fele-negyede a proximális DVT és/vagy PE eseteiben megfigyelhető kockázatnak. Két, egymástól független betegszintű metaanalízis ugyanakkor azzal a következtetéssel zárult, hogy nincs különbség a recidív VTE előfordulási arányában attól függően, hogy a betegség DVT vagy PE képében jelentkezett-e. Azt viszont meg kell jegyezni, hogy a PE-vel jelentkező betegeknél az ismételt VTE-epizód is inkább PE, mintsem DVT formájában jelentkezik.

Örökletes trombofíliás defektusok

A VTE hátterében álló genetikai eltérés leggyakrabban az V. (Leiden) faktor és a protombin gén mutációja, ritkábban az endogén antikoagulánsok (antitrombin, protein C, protein S) hiánya, magas VIII. és IX. faktorszint vagy hyperhomocysteinaemia. A felsorolt faktorok közül egy vagy több akár 50 százalékban fennállhat az első, nem provokált VTE-epizódok 50 százalékában, ám a recidív VTE előfordulásával csak gyenge vagy nem szignifikáns összefüggések mutathatók ki. Válogatott betegcsoportokban a trombofília vizsgálata segítséget nyújthat a prognózis meghatározásához.

Reziduális vénás okklúzió

Proximális DVT esetén a diagnózis után 3 vagy több hónappal ultrahangvizsgálattal kimutatott reziduális vénás okklúzió (RVO) alapján azonosíthatók azok a betegek, akiknél fokozott a recidív VTE kockázata. Egyes kutatások szerint RVO esetén – függetlenül annak okkluzív vagy nem okkluzív jellegétől – nagyobb az ismételt VTE esélye, mint azokban az esetekben, ahol a véna rekanalizációja teljes. Egy betegszintű metaanalízis ugyanakkor azt jelezte, hogy a RVO csak gyenge prediktornak tekinthető a nem provokált VTE ismétlődésének előrejelzésében, illetve szorosabb korreláció áll fenn az RVO és a recidíva között, ha a RVO-ra korán fény derül.

D-dimer

A kutatások szerint kétszer akkora a nem provokált VTE ismétlődésének valószínűsége, ha az alvadásgátló kezelés után emelkedett (pozitív) a D-dimer szint, szemben a normális (negatív) D-dimer-szintet mutató betegekkel. A D-dimer prognosztikai értéke függetlennek bizonyult a beteg életkorától, a posztkoagulációs D-dimer teszt időzítésétől, valamint a pozitív/negatív tesztek elkülönítésére használt határértéktől (250 vagy 500 ng/ml). Pozitív posztkoagulációs D-dimer esetén újra be kell állítani az alvadásgátló kezelést, mivel fokozott a recidív VTE kockázata.

A D-dimeren kívül egyéb globális koagulációaktivációs markereket is tanulmányoztak a recidív VTE előrejelzésében, ezek azonban nem terjedtek el a klinikai gyakorlatban.

Szakértői állásfoglalás

A nem provokált VTE kezelése gyakori, sok buktatót rejtő klinikai szituáció. Bár az első antitrombotikus terápia módja jól körülhatárolt, a hosszú távú optimális antikoaguláns kezeléssel kapcsolatban már több bizonytalanság él, különösen arra vonatkozóan, hogy rövid távú (3−6 hónapos) vagy nem meghatározott időtartamú alvadásgátlást kell-e végezni.

A recidív VTE kockázatának mérlegelésekor az alábbi tényezőket kell figyelembe venni: az első klinikai megjelenés formája (DVT vagy PE) a beteg neme, korábbi hormonkezelés, trombofília, a D-dimer értéke és reziduális vénás okklúzió DVT eseteiben. A felsorolt faktorok jelentős részét bevették a klinikai predikciós ajánlásokba, melyek alapján a nem provokált VTE esetei attól függően sorolhatók be, hogy mekkora a recidív VTE-epizód várható esélye. Ez segítséget nyújt a klinikusnak az alvadásgátló kezelés időtartamának meghatározásához. Fontos azonban megjegyezni, hogy akár az alvadásgátló kezelés folytatásáról, akár felfüggesztéséről születik döntés, annak soha nem szabad végérvényesnek és megmásíthatatlannak lennie. Ehelyett időről-időre felül kell vizsgálni a beteg kockázati profilját, ismételten rá kell kérdezni preferenciáira, és az új vizsgálati eredmények szellemében módosítani terápiás stratégiánkat. Két újabb véletlen besorolásos vizsgálat például azt igazolta, hogy nem provokált VTE-ben a kis dózisú (napi 100 mg) ASA az antikoaguláns kezelés befejezését követően 25−30 százalékkal csökkentette a recidív VTE esélyét. Ily módon az ASA megfelelő választás lehet tartós alvadásgátlás céljára olyan esetekben, amikor a VTE-recidíva kockázata közepes mértékű, illetve fennáll az antikoaguláció okozta vérzés veszélye.

Forrás: Marcucci M, et al. Management of patients with unprovoked venous thromboembolism: An evidence-based and practical approach. Curr Treat Option Cardiovasc Med. 2013;15:224–239.