hirdetés
2021. május. 10., hétfő - Ármin, Pálma.

A nem provokált vénás tromboembolizáció kezelésének gyakorlati szempontjai

A vénás tromboembolizáció (VTE) kezelése kétfázisú folyamat, mely az akut és krónikus betegség terápiáját egyaránt magában foglalja.

hirdetés

Az akut fázisban az elsődleges cél a mélyvénás trombózis (DVT, deep vein thrombosis) és a pulmonalis embolia (PE) tüneteinek enyhítése, valamint annak megakadályozása, hogy a trombus növekedjen, illetve leszakadva újabb embolizációt okozzon. Az akut fázis kezelésének módja az azonnali alvadásgátló terápia. A DVT, illetve a progrediáló vagy recidív PE kockázatának lehető legkisebbre csökkentése alapvető jelentőségű a poszttrombotikus szindróma és a krónikus tromboembóliás pulmonális hipertenzió prevenciója, valamint a fatális recidív VTE kivédése szempontjából.

Az első kezelést követően az alvadásgátló terápia célja a recidív betegség esélyének minimalizálása, mivel az első VTE jelentkezése jelentősen megnöveli egy későbbi VTE-epizód előfordulásának valószínűségét. A K-vitamin-antagonista kezelés (tipikusan warfarinnal) igen eredményes a recidív VTE kockázatának csökkentésében. Az első időszakot követően a kezelés folytatásáról hozott döntés során a lehetséges terápiás hasznot a vérzés kockázatával szemben kell mérlegelni. A széles körben elfogadott álláspont szerint az első VTE után elegendő a 3 hónapos antikoaguláns kezelés, amennyiben az epizód kialakulásában átmeneti kockázati tényező (pl. műtét, alsó végtagi törés vagy egyéb trauma, terhesség vagy immobilizáció, illetve ösztrogénkezelés vagy hosszú utazás) játszott szerepet.

A nem provokált VTE alvadásgátló kezelésére azonban már nem létezik ilyen egyértelmű ajánlás, noha ez teszi ki az első VTE-események körülbelül 50 százalékát. Ilyen szituációban, 3 hónapos antikoaguláns kezelés után a recidív VTE esélye évente 5 és 15 százalék között van, 5 év elteltével pedig elérheti a 30−35 százalékot is, és ezt nem befolyásolja az sem, ha a beteg további 3−9 hónapon keresztül részesült alvadásgátlásban. Ahelyett, hogy válogatás nélkül minden ilyen beteget kitennénk a nem meghatározott időtartamú antikoaguláns terápia költségeinek és veszélyeinek, a klinikus feladata azon betegek azonosítása, akiknél indokolt a tartós véralvadásgátlás, illetve akiknél olyan csekély a VTE-recidíva kockázata, hogy abba lehet hagyni az alvadásgátló adását.

A recidív VTE klinikai és laboratóriumi kockázati tényezői

A szakmai irányelvek nem adják meg azokat a kockázati tényezőket, melyek alkalmasak lehetnek adott esetben a nem provokált VTE-ben alkalmazott antikoaguláns terápiája időtartamának a meghatározásához. Az összefoglalt közlemény sorra veszi azokat a rizikófaktorokat, melyeket célszerű figyelembe venni az egyénre szabott döntés meghozatalakor.

Ösztrogének és életkor

A magas ösztrogénszint (terhesség vagy gyermekágy, illetve orális fogamzásgátlás vagy hormonpótló kezelés kapcsán) fokozza a VTE kockázatát. Amennyiben a hormonpótló kezelés a VTE bekövetkezte után is folytatódik, úgy 5-szörösére emelkedik a recidív VTE előfordulásának esélye. Ez fordítva is igaz: a VTE után a hormonkezelés azonnali felfüggesztése 50 százalékkal mérsékli a kockázatot.

Klinikai kép és a vénás trombózis kiterjedése

Bár a DVT és a PE ugyanannak a betegségnek kétféle megjelenési formája, a klinikai kép és a trombózis kiterjedése hatással lehet a prognózisra. Disztális (lábszár) DVT miatti 3 hónapos alvadásgátló kezelést követően 2,5 százalék a VTE-recidíva éves kockázata, mely fele-negyede a proximális DVT és/vagy PE eseteiben megfigyelhető kockázatnak. Két, egymástól független betegszintű metaanalízis ugyanakkor azzal a következtetéssel zárult, hogy nincs különbség a recidív VTE előfordulási arányában attól függően, hogy a betegség DVT vagy PE képében jelentkezett-e. Azt viszont meg kell jegyezni, hogy a PE-vel jelentkező betegeknél az ismételt VTE-epizód is inkább PE, mintsem DVT formájában jelentkezik.

Örökletes trombofíliás defektusok

A VTE hátterében álló genetikai eltérés leggyakrabban az V. (Leiden) faktor és a protombin gén mutációja, ritkábban az endogén antikoagulánsok (antitrombin, protein C, protein S) hiánya, magas VIII. és IX. faktorszint vagy hyperhomocysteinaemia. A felsorolt faktorok közül egy vagy több akár 50 százalékban fennállhat az első, nem provokált VTE-epizódok 50 százalékában, ám a recidív VTE előfordulásával csak gyenge vagy nem szignifikáns összefüggések mutathatók ki. Válogatott betegcsoportokban a trombofília vizsgálata segítséget nyújthat a prognózis meghatározásához.

Reziduális vénás okklúzió

Proximális DVT esetén a diagnózis után 3 vagy több hónappal ultrahangvizsgálattal kimutatott reziduális vénás okklúzió (RVO) alapján azonosíthatók azok a betegek, akiknél fokozott a recidív VTE kockázata. Egyes kutatások szerint RVO esetén – függetlenül annak okkluzív vagy nem okkluzív jellegétől – nagyobb az ismételt VTE esélye, mint azokban az esetekben, ahol a véna rekanalizációja teljes. Egy betegszintű metaanalízis ugyanakkor azt jelezte, hogy a RVO csak gyenge prediktornak tekinthető a nem provokált VTE ismétlődésének előrejelzésében, illetve szorosabb korreláció áll fenn az RVO és a recidíva között, ha a RVO-ra korán fény derül.

D-dimer

A kutatások szerint kétszer akkora a nem provokált VTE ismétlődésének valószínűsége, ha az alvadásgátló kezelés után emelkedett (pozitív) a D-dimer szint, szemben a normális (negatív) D-dimer-szintet mutató betegekkel. A D-dimer prognosztikai értéke függetlennek bizonyult a beteg életkorától, a posztkoagulációs D-dimer teszt időzítésétől, valamint a pozitív/negatív tesztek elkülönítésére használt határértéktől (250 vagy 500 ng/ml). Pozitív posztkoagulációs D-dimer esetén újra be kell állítani az alvadásgátló kezelést, mivel fokozott a recidív VTE kockázata.

A D-dimeren kívül egyéb globális koagulációaktivációs markereket is tanulmányoztak a recidív VTE előrejelzésében, ezek azonban nem terjedtek el a klinikai gyakorlatban.

Szakértői állásfoglalás

A nem provokált VTE kezelése gyakori, sok buktatót rejtő klinikai szituáció. Bár az első antitrombotikus terápia módja jól körülhatárolt, a hosszú távú optimális antikoaguláns kezeléssel kapcsolatban már több bizonytalanság él, különösen arra vonatkozóan, hogy rövid távú (3−6 hónapos) vagy nem meghatározott időtartamú alvadásgátlást kell-e végezni.

A recidív VTE kockázatának mérlegelésekor az alábbi tényezőket kell figyelembe venni: az első klinikai megjelenés formája (DVT vagy PE) a beteg neme, korábbi hormonkezelés, trombofília, a D-dimer értéke és reziduális vénás okklúzió DVT eseteiben. A felsorolt faktorok jelentős részét bevették a klinikai predikciós ajánlásokba, melyek alapján a nem provokált VTE esetei attól függően sorolhatók be, hogy mekkora a recidív VTE-epizód várható esélye. Ez segítséget nyújt a klinikusnak az alvadásgátló kezelés időtartamának meghatározásához. Fontos azonban megjegyezni, hogy akár az alvadásgátló kezelés folytatásáról, akár felfüggesztéséről születik döntés, annak soha nem szabad végérvényesnek és megmásíthatatlannak lennie. Ehelyett időről-időre felül kell vizsgálni a beteg kockázati profilját, ismételten rá kell kérdezni preferenciáira, és az új vizsgálati eredmények szellemében módosítani terápiás stratégiánkat. Két újabb véletlen besorolásos vizsgálat például azt igazolta, hogy nem provokált VTE-ben a kis dózisú (napi 100 mg) ASA az antikoaguláns kezelés befejezését követően 25−30 százalékkal csökkentette a recidív VTE esélyét. Ily módon az ASA megfelelő választás lehet tartós alvadásgátlás céljára olyan esetekben, amikor a VTE-recidíva kockázata közepes mértékű, illetve fennáll az antikoaguláció okozta vérzés veszélye.

Forrás: Marcucci M, et al. Management of patients with unprovoked venous thromboembolism: An evidence-based and practical approach. Curr Treat Option Cardiovasc Med. 2013;15:224–239.

Dr. Simonfalvi Ildikó
a szerző cikkei

(forrás: MedicalOnline)
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!

Változó, hogy egy adott életciklusban biológiailag mennyi testmozgásra van szükségünk ahhoz, hogy testileg és lelkileg is egészségesek maradhassunk. Az ausztrál egészségügyi minisztérium külön útmutatóban teszi közzé javaslatait az idősebb, 65 év feletti korosztály számára.

A május elsején hatályba lépő kormányrendeletben meghatározott szabályok nem az alapján osztják ketté a társadalmat, hogy van-e védettségük, hanem az alapján, hogy van-e védettségi igazolványuk.