A mélyvénás thrombosisról - térdprotézis beültetése után

A vénás thromboembólia (VTE) a teljes térdprotézis- és csípőprotézis-műtét szövődményei közé tartozik, melynek incidenciája a 2,7 százalékot is elérheti a szakirodalmi adatok szerint. A VTE két különböző formában jelentkezhet: mélyvénás thrombosis (DVT, deep vein thrombosis) és pulmonális embolizáció (PE) képében.

A kórházból való hazabocsátás utáni időszakra előírt profilaktikus gyógyszeres kezelés célja a DVT- és PE-epizódokhoz társuló morbiditás és mortalitás csökkentése. E prevenció a beteg otthonában akár 3−6 hónapon keresztül is fenntartható, az adott esetben aktuálisan fennálló kockázati tényezők függvényében. Tartós kezelés esetén a heparin adása nem problémamentes, például thrombocytopeniát okozhat, miközben a K-vitamin-antagonistákkal kapcsolatosan szintén leírtak egy sor kockázatot. Ezek közül is a legjelentősebb a vérzésveszély, mely speciális szakintézményben történő gondozást tesz szükségessé. A fent nagy vonalakban vázolt problémák ellenére az alvadásgátló kezelés alapvetően fontos az ízületi protézisműtétekhez társuló morbiditás és mortalitás csökkentése érdekében.

Az összefoglalt vizsgálat célja a kórházi elbocsátás utáni 6 hónapban alkalmazott antitrombotikus kezelés (heparin, K-vitamin-antagonisták vagy ezek kombinációja), illetve a későbbi terápiás mintázat (pl. a másik szerre váltás gyakorisága) elemzése volt. Ezen kívül az első 6 hónapra vonatkozóan elemezték a kérdéses beavatkozás morbiditását is. Utóbbival összefüggésben másodlagos végpont volt a terápia direkt költségeinek kiszámítása (azaz gyógyszeres kezelések, diagnosztikai tesztek, szakorvosi vizitek és kórházi felvételek).

Betegek és módszerek

A vizsgálat alanyait egy olyan nagy populációs adminisztratív regiszterből választották ki, mely hét helyi egészségügyi intézmény (körülbelül 3,5 millió személy) adatait tartalmazta. Azokat a 18 évesnél idősebb betegeket vonták be az elemzésbe, akiknek kórház elbocsátási kódjában 2007. január 1. és 2008. december 31. között szerepelt a térd- vagy csípőprotézis-műtét.

A vizsgálatba bevont betegeket az alábbi paraméterek alapján jellemezték: kórházi felvételek, szakrendelői vizitek és felírt gyógyszerek, különös tekintettel az antitrombotikus terápia típusára (K-vitamin-antagonisták; heparin; thrombocyta-aggregáció-gátlók, kivéve a heparint; egyéb szerek, kivéve az előbb felsorolt gyógyszercsoportokat; vérnyomáscsökkentők, gyulladáscsökkentők, kortikoszteroidok, egyéb kardiovaszkuláris szerek, valamint a cukorbetegség kezelésében alkalmazott gyógyszerek). A kórházi elbocsátási kódok közül az alábbiakat vették figyelembe: VTE, PE, poszflebitiszes szindróma, heparin indukálta thrombocytopenia, vérzések miatti kórházi felvételek, kardiovaszkuláris ok miatti kórházi felvételek (szívelégtelenség, ischaemiás szívbetegség, cerebrovaszkuláris betegség és egyéb kardiovaszkuláris események).

A kórházi felvételek, kezelések és szakrendelői vizitek költségeit aszerint osztályozták, hogy az összefüggésben volt-e az elemzett beavatkozással vagy sem.

Eredmények

Összesen 10 389 beteget vontak be az elemzésbe: 3616 férfit (33,8 százalék; átlagéletkoruk 69,4 ± 10,4 év) és 6873 nőt (66,2 százalék; átlagéletkoruk 71,7 ± 9,0 év), akik közül 5483 beteg (52,8 százalék) csípőprotézis-műtéten, 4906 beteg (47,2 százalék) térdportézis-műtéten esett át. A kórházból való elbocsátás után az első antitrombotikus szer az enoxaparin (3937 beteg, 37,9 százalék), a heparin (3752 beteg, 36,1 százalék), thrombocyta-gátló szerek (658 beteg, 6,3 százalék), K-vitamin-antagonisták (276 beteg, 2,7 százalék), fondaparinux (136 beteg, 1,3 százalék) vagy kombinációs terápia (185 beteg, 1,8 százalék) volt, illetve az esetek egy részében semmilyen antitrombotikus kezelésben nem részesült a beteg (1445 beteg, 13,9 százalék).

Összességében 2347 esetben (22,6 százalék) regisztráltak terápiamódosítást; az antitrombotikus kezelés időtartama mediánértékben 23 (11−47) nap volt csípőportézis- és 22 (11−46) nap térdprotézis-műtét után. Az utánkövetési periódusban 129 esetben észlelték VTE előfordulását (120/10000 beteg), 5 esetben poszttrombotikus szindrómát (4,8/10000 beteg) és 3 esetben heparin indukálta thrombocytopeniát (2,9/10000 beteg). A térd- és csípőportézis-műtétek kapcsán a medián költség egyaránt 9052,00 (8063,00−9084,96) euró volt, a kórházi tartózkodás időtartama mediánértékben 9,0 (6,0−12,0) nap.

Következtetések

A vizsgálat eredményei azt jelzik, hogy a klinikai gyakorlatban a betegek többsége megfelelő kezelésben részesül. A vénás tromboembolizáció okozta morbiditáson és mortalitáson túl a VTE kezelésének anyagi terhei sem elhanyagolhatóak. A 129, VTE-ben szenvedő és kórházi felvételre szoruló beteg esetében a kórházi ellátás teljes költsége 600 ezer eurót tett ki.

Az adminisztratív adatbázisok megbízható forrásként szolgálnak, melyekben rendelkezésre áll minden egyes beteg teljes kórtörténete és kezelési dokumentációja. Az adminisztratív regiszterek minden nehézség nélkül összekapcsolhatók egymással, ami nem igényel különösebb epidemiológiai erőfeszítéseket, ami a kutatás költségeit is csökkenti.

Az antitrombotikus kezelésnek a valós élet körülményei között történő folyamatos monitorozása hozzájárulhat az antitrombotikus terápia javításához, ami a mostaninál jobb terápiás kimeneteleket eredményezhet.

Forrás: Esposti LD, et al.  Analysis of disease patterns and cost of treatments for prevention of deep venous thrombosis after total knee or hip replacement: results from the Practice Analysis of THromboprophylaxis after Orthopaedic Surgery (PATHOS) study. ClinicoEconomics and Outcomes Research. 2013:5;1–7.