A lupus antikoaguláns laboratóriumi diagnosztikája

Az antifoszfolipid antitest szindróma (APS; Hughes-szindróma) olyan autoimmun megbetegedés, melyben a klinikai tünetek (thrombosis, vetélések, egyéb ide sorolt szülészeti rendellenességek) hátterében az úgynevezett antifoszfolipid autoantitestek (APA) csoportja játszik szerepet. Az International Consensus Workshop 1998-as irányelvei szerint meghatározott klinikai és laboratóriumi kritériumok egyidejű fennállására van szükség az APS diagnózisának a felállításához. APS esetén az APA mindig vascularis thrombosisok vagy terhesség körüli komplikációk kísérőjelensége.

Az APS laboratóriumi kritériuma a foszfolipid ellenes (helyesebben foszfolipidfüggő) antitestek kimutatása. A már említett 1998-as nemzetközi konszenzus konferencia állásfoglalása szerint az APS laboratóriumi diagnózisához a lupus antikoaguláns és/vagy az anti-kardiolipin (AKA) antitest kimutatása szükséges.

Az úgynevezett anti-foszfolipid (foszfolipidfüggő) antitestek igen heterogének, az alábbi variánsok különíthetők el:

• Valódi foszfolipid-ellenes antitestek;
• Béta2-GPI-ellenes foszfolipidfüggő antitestek lupus antikoaguláns aktivitással vagy anélkül;
• Prothrombin-ellenes foszfolipidfüggő antitestek lupus antikoaguláns aktivitással vagy anélkül;
• Egyéb koagulációs fehérjék (pl. nagy molekulasúlyú kininogén, protein C, protein S, komplement 4b-kötő fehérje, annexin V) ellen termelődött foszfolipid-függő autoantitestek.

A lupus antikoaguláns kimutatása

A lupus antikoaguláns − korrekt diagnosztikai eljárásokkal − jól elkülöníthető egyéb keringő antikoagulánsoktól, így a specifikus alvadási faktorokat neutralizáló, illetve más nem specifikus, nem alvadási faktor ellen irányuló antikoagulánsoktól (pl. paraproteinek, FDP), továbbá a globális antikoaguláns hatással rendelkező heparinszerű anyagoktól.

A diagnózis az alábbi négy egymást követő lépés alapján állítható fel:

• foszfolipidfüggő alvadási teszt megnyúlása;
• a foszfolipidfüggő alvadási teszt megnyúlásáért felelős gátlótest keveréses vizsgálattal történő kimutatása;
• annak demonstrálása, hogy a gátlótest foszfolipidfüggő;
• ha a diagnózis bizonytalan, egyéb a foszfolipidfüggő alvadási teszt megnyúlásáért felelőssé tehető coagulopathiák (faktorhiány, alvadásifaktor-ellenes inhibitorok stb.) kizárása.

A diagnózis felállítása tehát négy lépésből áll: 1) szűrés; 2) keveréses vizsgálatok; 3) megerősítő eljárások; és 4) egyéb coagulopathiák kizárása.

Algoritmus a lupus antikoaguláns diagnosztikájára

Szűrőtesztként az APTI-t (aktivált parciális thromboplastin-idő), illetve, ha speciálisan lupus antikoaguláns irányú kivizsgálást kérnek, a lupus antikoaguláns-szenzitív APTI-t használjuk. APTI megnyúlás esetén keveréses vizsgálatot végzünk. Ha a normál plazma korrigál, akkor 37°C-on egy óráig tartó inkubáció után is meghatározzuk a keverék APTI-jét. Ha a normál plazma nem korrigál, illetve a korrekció a 37°C-on egy óráig tartó inkubáció során megszűnik, első megerősítő tesztként hPI-t (hígított prothrombin-idő) végzünk, s ennek pozitivitása biztosítja a diagnózist. Csak hPI negatív esetekben, második megerősítő tesztként végezzük el az igen költséges, de legérzékenyebbnek tűnő hexagonális foszfolipid neutralizációs tesztet. Ennek pozitivitása esetén is lupus antikoaguláns a diagnózis.

Lupus antikoagulás és egyéb foszfolipidfüggő autoantitestek

Az AKA kimutatására szolgáló, a kereskedelemben kapható kitekben a valamennyi izotípusú antitest kimutatására szolgáló szűrőteszt mellett IgG, IgM, IgA izotípusú AKA kimutatására is van lehetőség. Szintén kaphatók az úgynevezett antifoszfatidil-szerin antitestek (APSA) kimutatására szolgáló ELISA tesztek. Ez esetben az ELISA lemez fedése foszfatidil-szerinnel történik, a reaktív epitóp itt is plazmafehérjén található.

Direkt béta2-glikoprotein I-ellenes antitestek szűrővizsgálatára és izotípus szerinti kimutatására is van lehetőség.

Az irodalmi adatok arra utalnak, hogy az APS diagnosztikájában a lupus antikoaguláns, illetve a foszfolipidfüggő antitestek ELISA-val történő kimutatása nem helyettesíti egymást, ezért a kettőt egymás mellett, egymás kiegészítéseként kell végezni. Az még nem egyértelmű, hogy a béta2-glikoprotein I-ellenes antitest kimutatása teljes mértékben kiváltja-e az AKA teszteket, illetve, hogy e tesztek mellett a vizsgálati profil része kell-e legyen a prothrombin-ellenes antitest kimutatása is.

A foszfolipidfüggő antitestek esetében a kiteket gyártó cégek ma már legtöbbször rendelkezésre bocsátják a belső minőségellenőrzéshez szükséges kontroll plazmát is. Lupus antikoaguláns esetében a belső minőségellenőrzésnek e fajtája még nem megoldott, de rövidesen várható az előrelépés. Igen komoly előrelépés viszont, hogy a lupus antikoaguláns kimutatása ma szerepel a European Concerted Action on Thrombosis and Disabilities (ECAT) külső minőségellenőrzési profiljában.

A foszfolipid függő antitestek thrombosist okozó képességének lehetséges pathomechanizmusai

Jelenleg több, meglehetősen különböző elmélet létezik arra, hogy a lupus antikoaguláns miért okoz thrombophiliát. A foszfolipidfüggő antithromboticus mechanizmusok szelektív blokkolása, a véralvadás egyensúlyának thromboticus irányba való eltolódása több elmélet alapjául is szolgál.

Az utóbbi évek szakirodalmában egyre nagyobb hangsúlyt kapott két egészen új szemléletű elmélet a lupus antikoaguláns hatásmechanizmusának értelmezésére. Az egyik teória szerint az APS egyes IgG2 izotípusú APA-t tartalmazó változataiban antitest-mediált thrombocyta-aktiváció áll a következményes thrombosis hátterében. A másik elmélet szerint az annexin-V antithromboticus védőréteg APA-mediált sérül; ez annexin-V hipotézis néven Rand JH és munkatársai által 1999-ben került közlésre.

(Forrás: Ajzner É és mtsai. A lupus antikoaguláns laboratóriumi diagnosztikája. http://www.mldt.hu/upload/labor/document/labor_medicina/ajzner_cikk.htm)