A HPV-diagnosztika aktuális kérdései

A laboratóriumi diagnosztika fejlődése során többször felmerül a kérdés, hogy az adott anyag meghatározása a biológiai mintából ugyan lehetséges, de van-e ennek jelentősége, van-e a lelet elkészültének következménye a beteg egészsége, betegsége, a közegészségügy egésze számára. A diagnosztikai tevékenység néha öncélúnak, illetve a defenzív medicina eszközének tűnik: a kérdéses meghatározás a beteg kezelésére nincsen hatással, a kapott eredmény csupán a betegdokumentációt díszíti.

A humán papillómavírus (HPV) – molekuláris technológiával, esetleg az ellene képzett antitestek felkutatásával történő – kimutatását nem ritkán sorolták be a fenti kategóriába, mondván: a HPV-eredménynek nincs közvetlen hatása az aktuális beteg ellátására. Az utóbbi években azonban már egyre gyakrabban jelentek meg azok a közlemények, amelyek egyértelműen jelezték a vizsgálat hasznosságát, de az átütő tudományos eredményről szóló közlés a közelmúltig váratott magára.

A Lancet 2013. november 3-i dátummal megjelent publikációja egy Európában elvégzett vizsgálat eredményei alapján már a címében jelzi, hogy a HPV-kimutatáson alapuló betegszűrés a méhnyakrák korai felismerésének hatásos módja.

Ugyanakkor más területeken is növekszik a HPV-diagnosztika jelentősége: a fej-nyaki régió, azon belül a szájüreg rosszindulatú folyamataiban, illetve a perianális rosszindulatú folyamatokban egyre gyakrabban sikerül azonosítani valamely nagy kockáza tú HPV-genotípus jelenlétét.

A humán papillómavírus

A HPV a Papovaviridae víruscsaládba tartozó,kör alakú DNS-t tartalmazó vírus. A DNS-molekula 7900 bázispárból áll. A vírus felépítésében 10 virális protein vesz részt, ezek közül 8 korai, míg 2 késői géntermék. A korai géntermék-proteineknek szerepük van az aktív fertőzés kialakulásában, a vírus replikációjában, illetve az onkogenezisben (E-6 és E-7 proteinek), illetve ismerjük az onkogén proteinek expresszióját gátló korai fehérjét, az E-2 proteint is. A késői géntermék-proteinek a vírus strukturális felépítésében vesznek részt.

A HPV-nek 200 különböző genotípusa ismert. Annak függvényében, hogy rosszindulatú daganatos megbetegedés kialakulhat-e a fertőzés következtében, a HPV-genotípusokat kis, illetve nagy kockázatú csoportba sorolhatjuk. Kis rizikójú genotípusok: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 45 és 54, nagy rizikójúnak: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 és 58.

A nagy onkológiai kockázatot hordozó HPV-k csoportja mai ismereteink szerint rákelőző állapotot, majd rosszindulatú daganatos megbetegedést okozhat. A 16-os és 18-as HPV-genotípusok a méhnyakrákok 90−99%-ában jelölhetők meg kiváltó ágensként, a 6-os és 11-es típusok pedig az anális és genitális régióban kialakuló condylomák 90%-áért tehetők felelőssé. A 16-os és 18-as típusokat teszik felelőssé a szeméremtest- és hüvelyrák, illetve a péniszrák kialakulásáért. A 16-os genotípus és kisebb mértékben a 18-as genotípus játszik szerepet a szájüregi rákos megbetegedések kialakulásában.

A HPV-diagnosztika lehetőségei

A HPV-diagnosztika jelenleg két fő területen fejlődik: egyrészt genotípus-specifikusan igyekszik megállapítani a nagy kockázatú (ezen belül főként a 16-os és 18-as genotípusú) HPV-genom jelenlétét, vagy a HPV-genom beépülésekor (a DNS-integráció során) a megjelenő, illetve megemelkedő E6 és E7 fehérjék mRNS-szintjét detektálja. A cél az, hogy a nagy kockázatú genotípusok jelenléte mindenképpen felismerhető legyen, a vírus DNS-integráltságától függetlenül.

A HPV-kimutatás méhnyakrák-szűrési alkalmazása tekintetében több ország egységes eljárási rendet vezetett be. A legtöbben az ASCCP (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) konszenzuson alapuló ajánlását javasolják. Amennyiben a minta nagy kockázatú HPV-genotípusra pozitív, de a citológiai vizsgálat negatív eredményt ad, akkor 30 évesnél idősebb nők esetében meg kell vizsgálni a HPV 16-os és 18-as genotípusának jelenlétét. Amennyiben ezek bármelyike vagy mindkettő pozitív, a vizsgálatot részletes kivizsgálással kell folytatni (kolposzkópia ismételt elvégzése). Amennyiben a HPV 16-os és 18-as genotípusa egyaránt negatív, akkor meg kell ismételni a citológiai vizsgálatot, és újra el kell végezni a nagy kockázatú HPV kimutatását. Amennyiben az ismétlés során mind a citológia, mind a HPV-vizsgálat negatív eredményt ad, a pácienst 3 év múlva kell újabb vizsgálatra hívni. Ha azonban a citológia negatív, de nagy kockázatú HPV-genotípusok kimutathatók, részletes kivizsgálás (kolposzkópia) indokolt. Kóros citológiai lelet birtokában a HPV-eredménytől függetlenül további kivizsgálás indokolt.

Ehhez hasonló megalapozottságú kivizsgálási módszertani utasítás még nem készült az egyéb területeken előforduló nagy kockázatú HPV-fertőzések kivizsgálásával kapcsolatban. A fentebb vázolt szűrési algoritmus alkalmazásával kapcsolatos tapasztalatok publikációja folyamatos, egyre növekszik az erre vonatkozó ismeretanyag. A közelmúltban megjelent nagy összefoglaló európai tanulmány is azt igazolta, hogy a jól megszervezett, HPV-kimutatást is tartalmazó méhnyakrákszűrés hatékonyabban képes csökkenteni az előrehaladottabb stádiumú méhnyakrák előfordulását, mint a HPV jelenlétének molekuláris vizsgálata nélkül végzett, tisztán citológiára alapozott szűrés.

A megfelelő szűrési algoritmushoz elengedhetetlen a megfelelő szenzitivitással és specificitással bíró, ugyanakkor megfizethető, a nagy kockázatú HPV 16/18-as genotípust detektáló szűrőteszt léte. Optimális esetben olyan kiváló klinikai szenzitivitású teszttel kell rendelkeznünk, amely esetében a negatív prediktív érték meghaladja a 99,5%-ot – ez esetben a negatív eredményt adó személyeknél 3 év múlva indokolt a következő szűrés. Ugyanakkor az optimális teszt esetében nagy klinikai specificitással is kell rendelkezni, mivel ennek használata során nem végzünk felesleges beavatkozásokat azokban az esetekben, amikor olyan nagy kockázatú HPV-genotípus van jelen, amely nem vezet a méhnyak rosszindulatú megbetegedéséhez. E két célt a folyamatos diagnosztikai fejlesztések segítségével lehet megközelíteni. Egyre újabb és újabb módszerek, diagnosztikai kitek kerülnek forgalomba, amelyek jellemző tulajdonsága, hogy ha csak pár százalékkal is, de eredményesebbek a korábbi változatoknál.

A HPV-diagnosztika helye a betegellátásban

Az elmúlt évek összesített vizsgálatai alapján egyértelmű, hogy az esetenként végzett, szervezett szűrési algoritmust nélkülöző módon végrehajtott HPV-kimutatás nem hozza meg a várt eredményt, nem jelent tényleges előnyt a betegellátásban és egészségnyereséget a társadalom számára. Amennyiben a HPV-meghatározás megfelelő algoritmus szerint történik, és a döntési folyamat része, akkor viszont – az összesített európai tanulmány eredménye szerint is – jelentős mértékben képes csökkenteni a méhnyakrák súlyosabb formáinak előfordulását.

Ugyanakkor nem szabad a HPV-diagnosztika kérdését kizárólag a méhnyak daganatos betegségeire szűkíteni. A XXI. század első évtizedének a végén az Egyesült Államokban megállapították, hogy a nemi szerveken jelentkező HPV-re visszavezethető rosszindulatú daganatos megbetegedések száma stabilizálódott, illetve kismértékben csökkent (2009-ben 1,5%-kal csökkent 2000-hez viszonyítva). Az oropharyngealis, illetve a perianális HPV-re visszavezethető malignus folyamatok előfordulása azonban jelentősen megnőtt. Ennek eredményeként több szakember javasolja a HPV elleni védőoltás indikációs területének további kiterjesztését, így az átoltottság arányának a növelését, valamint a megfelelő szájüregi és perianális HPV diagnosztikát is tartalmazó szűrési algoritmusok bevezetését.

A szájüregi HPV-fertőzések arányát, előfordulását több kutatócsoport is vizsgálja a világ számos területén. A szájüregi mintavételnek számos, még nem kiforrott formája létezik. Igen eredeti megoldás, amikor az egyszerű, kereskedelmi forgalomban kapható szájvízzel való reggeli öblögetés, gargalizálás után kapott öblítő folyadék képezi a vizsgálat tárgyát – ugyanis az ilyen mosófolyadékban jelentős számban lelhetők fel a szájüregi el nem szarusodó laphám felszíni sejtjei, amelyek tartalmazhatnak HPV-t is. Egy reprezentatív amerikai vizsgálatából látható, hogy a 14 és 69 év közötti, egyébként egészségesnek tartott populáció szájüregi öblítő folyadékának vizsgálatakor 6,9%-ban volt HPV-vírusgenom kimutatható, és 1%-ban a 16-os HPV genotípus volt fellelhető. A vizsgált személyek korcsoportonkénti feldolgozása érdekes bimodális eloszlást mutatott: a két csúcs a 30−34 évesek és a 60−64 évesek esetében volt látható. Szignifikánsan több férfi szájürege volt HPV-pozitív. A HPV szájüregi kimutathatósága pozitív összefüggést mutatott a vizsgált személyek szexuális aktivitásával.

Egy másik, ugyancsak egyesült államokbeli vizsgálat során a nyál HPV- és HPV-16-genotípus-pozitivitását vizsgálták meg fej-nyaki rákban szenvedő betegeknél és ilyen betegséggel nem küzdő kontrollcsoportban. A tünetmentes csoport esetében a korábbi vizsgálatokban már látott 6,9%-os általános HPV-incidencia volt felfedezhető, ugyanakkor a fej-nyak területéről kiinduló rákok esetében a HPV-16 prevalenciája elérte a 30,8%-ot. A tanulmány felhívta a figyelmet az etnikai csoportok között fellelhető különbségre és javaslatot tett a szájüregi HPV kimutatását is végző szűrőalgoritmus kialakítására.

Európai vizsgálatok is hasonló előfordulási arányokról számolnak be. Egy 2013-ban publikált, Olaszországban végzett vizsgálat során a szájüregi rákos folyamatok diagnózisakor a vizsgált betegek 88,2%-a volt HPV-pozitív, ezen belül 52,9% nagy kkockázatú HPV-genotípusokkal volt fertőzött. A kontrollcsoportban a HPV-fertőzöttek aránya csupán 1,9% volt.

Egy svéd vizsgálat alapján kiderült, hogy a megvizsgált 15 és 23 év közötti életkorú, nagyvárosi, szexuálisan aktív, de HPV elleni védőoltásban nem részesült fiatalok esetében a HPV cervikális mintában mutatott prevalenciája igen nagy, eléri a 70%-ot. Ugyanezen populáció további vizsgálata során kiderült, hogy a szájüregi minták esetében (szájöblítés utáni szájvízből vizsgálva) a HPV-prevalencia eléri a 9,3%-ot (lányok esetében 9,2%, fiúk esetében 9,8%); a nagy kockázatú HPV prevalenciája 4,2% volt, a HPV-16 esetében 2,9%, míg a HPV-18 esetében 0,2%-os értéket kaptak. Azoknál a személyeknél, akiknél a HPV a cervikális mintából kimutatható volt, szignifikánsan nagyobb számban volt a vírus megtalálható a szájüregben is (általában ugyanaz a genotípus).

A fenti vizsgálatok azt jelzik, hogy a méhnyak HPV-vizsgálatához hasonló módon a szájüregi HPV kimutatására is létre kellene hozni egy szűrési algoritmust, és további vizsgálatokkal felderíteni, hogy a jelenleg rendelkezésre álló HPV elleni védőoltások jelentenek-e védelmet a szájüregi HPV-infekcióval szemben. Tisztázni szükséges azt is, hogy e védelem és a szűrés képes-e ugyanolyan hatékonyan megállítani, esetleg csökkenteni a szájüregi rosszindulatú folyamatok halálozását, mint ahogyan azt már számos fejlett országban a méhnyakrák esetében egyértelműen bizonyítottnak tekinthetjük.

Javasolt irodalom:

• Du J, et al. Prevalence of oral human papillomavirus infection among youth, Sweden. Emerg Infect Dis. DOI: http://dx.doi.org/10.3201/eid1809.111731 , 2012.
• Gillison ML, et al. Prevalence of oral HPV infection in the United States, 2009-2010. JAMA. 2012;307:693−703.
• Jemal A, et al. Annual Report to the Nation on the Status of Cancer, 1975–2009, Featuring the Burden and Trends in Human Papillomavirus (HPV)–Associated Cancers and HPV Vaccination Coverage Levels. J Natl Cancer Inst. DOI:10.1093/jnci/djs491, 2012.
• Kang MC, et al. HPV prevalence in a multi-ethnic screening population. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;148:436−442.
• Morbini P, et al. Oral HPV infection and persistence in patients with head and neck cancer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013;116:474−484.
• Ronco G, et al:. Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomized controlled trials. Lancet. http:/dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62218-7 , 03-11-2013
• Saslow D, et al. ACS, ASCCP and ASCP Screening Guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. Ca Cancer J Clin. 2012;62:147−172.