A gyermeksebészeti betegek kivizsgálása

Szülői megfontolások

A gyermeksebészeti ellátás szükségessé teszi nemcsak a gyermekkel, hanem a szülőkkel vagy gondozókkal is megfelelő kapcsolat kialakítását. A szülőkben vagy gondviselőkben gyakran kelt szorongást a gyermek kezelése, ami gyakorlott kommunikációval enyhíthető. Fontos, hogy a gyermeksebész mindig részletesen elmagyarázza a gyermek problémáját. Ebben hasznos lehet a képalkotó leletek áttekintése együtt a szülőkkel. Fontos, hogy a betegek tájékoztatását célzó beszélgetésre mindig szánjunk elegendő időt. Onkológiai műtétek előtt célszerű, ha a szülők már a sebészeti beavatkozás előtt információt kapnak a kemo- és radioterápiáról is. A megbeszélés során ki kell térni a műtéti kockázatokra is.

Az információk átadását követően elegendő időt kell hagyni a szülőknek, hogy megértsék az elhangzottakat és feltehessék kérdéseiket. Célszerű felhívni a szülők figyelmét, hogy az interneten fellelhető információk pontossága és minősége igen széles határok között változik.

Kórelőzmény

A diagnózis és a terápiás terv alapja a megfelelő anamnézis.

Fő panasznak azt nevezzük, ami miatt a beteg gyermeksebészhez került. A fő panasz megjelölésekor mindig meg kell adni azt is, hogy az mennyi ideje áll fenn. Az aktuális betegség leírásakor részletezni kell a tünetek lefolyását, beleértve a kezdet időpontját, a progressziót és a súlyosságot. Fel kell jegyezni, milyen tényezők enyhítik vagy súlyosbítják a beteg panaszait. Dokumentálni kell a szedett gyógyszerek nevét, dózisát és a gyógyszerszedés gyakoriságát. A gyermekpopulációban is egyre népszerűbb a gyógynövény-készítmények szedése, ezért ezeket is fel kell tüntetni a szedett gyógyszerek listáján csakúgy, mint az esetleges gyógyszer- és ételallergiát.

Fizikális vizsgálat

A gyermekek fizikális vizsgálata – szemben a felnőttekével – nem egy állandó rendet követ, hanem annak menetét mindig a gyermek életkorához és vérmérsékletéhez kell igazítani. A fizikális vizsgálat célja annak meghatározása, hogy az aktuális sebészeti beavatkozást igénylő betegségtől eltekintve szervi eltérés nem áll fenn. Nagyobb, jól kooperáló gyermekek fizikális vizsgálata során azonban a szokványos rutin is követhető.

Bőr és függelékei

A gyermeket mindig teljesen le kell vetkőztetni. A gyermeksebészeti beavatkozásra gyakran körülírt elváltozások vagy tapintható terimék miatt kerül sor, ilyenkor le kell írni az elváltozás(ok) méretét, alakját, konzisztenciáját, körülírt jellegét és mobilitását. Ezen kívül keresni kell kiütések és hegek jeleit is.

Cellulitis bármely olyan trauma után kialakulhat, mely károsítja a bőrbarriert (pl. karcolások, lacerációk, idegentest, műtéti sebzés). A bőr indurációval és fluktuációval kísért kipirosodása és melegsége tályogra utal.

Nyirokcsomók

A nyirokcsomó-nagyobbodás a test bármely pontján előfordulhat és gyakran gyulladásos etiológiára hívja fel a figyelmet. A fertőzést okozhatják baktériumok, vírusok, gombák vagy protozoonok. A megnagyobbodott nyirokcsomó ugyanakkor áttétes daganat vagy egyéb neoplasztikus betegség (pl. akut limfoblasztos leukaemia [ALL], Hodgin-kór, non-Hodgkin-lymphoma) részjelensége is lehet.

Fej, fülek, szemek, orr és torok

A koronavarratok nem megfelelő fúziója esetén előfordulhat microcephalia vagy macrocephalia. A sárga sclerák a máj vagy az eperendszer működészavarára hívhatják fel a figyelmet. Az otitis media gyanúja kizárható, ha a dobhártyák jól láthatók, és anatómiai határaik pontosan elkülöníthetők.

Mellkasfal

Lány- és fiúcsecsemőknél egyaránt megfigyelhető lehet tömegesebb emlőszövet, mely azonban az anyai hormonoknak a csecsemő szervezetéből való kiürülését követően megszűnik. Serdülőkorú fiúknál előfordulhat gynecomastia. A gyermeksebésznek ezen túlmenően vizsgálnia kell a mellkasfali deformitásokat is, mint amilyen például a pectus excavatum és pectus carinatum.

Szív és keringési rendszer

Vizsgálni kell a szívműködés ütemét és szabályosságát. A gyermekek jelentős részénél hallható szívzörej, melyek többsége szerencsére nem kórjelző és benignus. Újonnan jelentkező zörej észlelésekor gyermekkardiológiai konzílium szükséges.

Tüdők

A fonendoszkópot közvetlenül a bőrre kell helyezni. Normális körülmények között a légzési hangok tiszták és szimmetrikusak.

Has

A hegek elhelyezkedéséből és hosszából következtetni lehet a korábbi sebészeti beavatkozásokra. A has alakja is kórjelző lehet: a scaphoid has újszülötteknél és csecsemőknél rekeszsérvre utalhat, de sovány gyermekeknél normális lelet is lehet. A belek elzáródása, kóros terime vagy ascites hasi disztenziót okozhat.

A bélhangok hiánya peritonitisre hívhatja fel a figyelmet. Fontos figyelni a bélhangok színezetére is: magas színezetű hangok bélelzáródás esetén hallhatók.

A has betapintásakor észlelt diffúz nyomásértékenység peritonitis vagy generalizált folyamat jele lehet. A fokális nyomásérzékenység lokalizációjából gyakran lehet következtetni a háttérben álló patológiára.

Lágyéktáj

A lágyéktáj vizsgálatára leggyakrabban hernia vagy hydrokele gyanújakor kerül sor. Amennyiben sérv nem látható, Valsalva-manőver közben is meg kell ismételni a vizsgálatot.

Nemi szervek

Fiúknál többnyire hydrokele vagy rejtettheréjűség gyanújakor kell elvégezni a genitáliák vizsgálatát. A transzillumináció hasznos lehet a megnagyobbodott herezacskó tartalmának láthatóvá tételére, pusztán ennek leletére azonban nem alapozható a diagnózis, különösen csecsemőknél. Meg kell győződni, hogy mindkét here a herezacskóban helyezkedik-e el.

A lányok vizsgálatának ki kell térnie a szeméremajkak fúziós zavaraira, a hymen imperforatusra, a hüvelyi vagy gáttáji vérzésre. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy jó eséllyel a sebész az első, aki elvégzi az adott lánygyermek genitáliáinak vizsgálatát, aminek komoly pszichés kihatásai lehetnek.

Végbél

A végbélvizsgálat traumatikus élmény lehet a gyermek és a szülő számára is, ezért gyorsan, mégis alaposan kell elvégezni. Át kell tapintani az anális csatorna és a végbél teljes területét. A vizsgálat kapcsán fájdalmat okozhatnak a külső anális fissurák, a mélyen fekvő appendix gyulladása vagy kismedencei gyulladásos betegségek.

Hát és gerinc

A hát vizsgálata során nyilvánvalóvá válik a gerincferdülés vagy az egyéb gerincdeformitások. Az áttapintáskor észlelt nyomásérzékenység trauma következménye lehet. A costovertebralis szöglet nyomásérzékenysége pyelonephritisre vagy – retrocoecalis appendix esetén – appendicitisre hívhatja fel a figyelmet.

Végtagok

Krónikus betegségekben dobverőujjak alakulhatnak ki, különösen idült tüdőbetegségekben. A cyanosis a nem megfelelő oxigénellátottság vagy perfúzió jele, ilyenkor el kell dönteni, hogy a cyanosis akut vagy krónikus. A végtagok vizenyője szív- vagy veseműködési zavarra utalhat.

Idegrendszer

A gyermek viselkedéséből sok mindenre lehet következtetni. Az interaktív és játékos gyermeknél valószínűleg nem áll fenn fokális neurológiai deficit. Ettől eltekintve azonban el kell végezni a neurológiai alapvizsgálatot, mely mindössze néhány percet vesz igénybe, és annak ki kell térnie az agyidegek működésének megítélésére a motoros és szenzoros funkciók felmérésére, a reflexvizsgálatokra és a kognitív képességek vizsgálatára.

Laboratóriumi és röntgenvizsgálatok

Azokban az esetekben, amikor egyébként egészséges gyermeknél izolált sebészeti probléma áll fenn, nem szükségesek rutin laboratóriumi vizsgálatok a sebészeti beavatkozás előtt.

Más betegségben is szenvedő, illetve nagy műtétre kerülő gyermekek esetében teljes vérkép, elektrolitmeghatározás és alvadási vizsgálatok szükségesek. Amennyiben nagy vérvesztés várható, meg kell határozni a beteg vércsoportját és keresztpróbát kell végezni, hogy szükség esetén a vér azonnal rendelkezésre álljon a műtőben.

A gyermekek többségénél a műtét előtt nem szükségesek rutin laboratóriumi tesztek és mellkasi röntgenvizsgálat. Tájékoztatni kell a szülőket, hogy felső légúti tünetek vagy infekció esetén a műtét halasztásra kerül. A sérvműtétet célszerű lemondani, ha a csecsemőnél súlyos pelenkakiütés áll fenn.

Alapvetően fontos, hogy a műtét napján megismételjük az anamnézisfelvételt és a fizikális vizsgálatot, különös figyelemmel a légúti tünetekre és a műtéti területre. A műtét napján egyértelműen jelöljük meg a műtéti területet.

(Forrás:  Medscape.com)