Zaklatott ápolónő, pontatlan gyógyszerosztás

A betegellátás gyakorlatában a figyelem elterelése miatt bekövetkező téves lépések naponta legalább egyszer előfordulnak. Megfigyelések szerint a hibás gyógyszerkiadás az ápolónők munkája közben, legtöbbször figyelmük megzavarása következtében történik.

Johanna I. Westbrook és munkatársai a Sydney-i Egyetemen tanulmányozták a kórházi nővérek gyógyszerosztási tevékenységét. Hat osztályon két éven keresztül végezték a vizsgálatot. Minden tévedést följegyeztek, akár a gyógyszer kiválasztására, akár az adagra vagy a beteg személyére vonatkozott, és rögzítették azt is, ha nem megfelő. módszerrel történt a gyógyszer beadása. Összesen 98 nővér munkáját ellenőrizték 505 órán keresztül, 720 beteg 4271 gyógyszerelésének adatait gyűjtötték össze.

Az eredmények mindenkit megleptek. Csupán a gyógyszerosztás 19,2 százaléka volt minden szempontból hibátlan. A gyógyszerezések 74,4 százalékában legalább egyféle hiba előfordult. A tévedések hátterét illetően az esetek 53 százalékában történt olyasmi, ami a nővér figyelmének megszakításához vezetett. Ha nem zavarták a nővért, akkor az esetek 70 százalékában, ha háromszor megszakították tevékénységét, 85 százalékban fordult elő eljárási hiba (pl. aszeptikus módszer). Klinikai tévedés (pl. rossz dózis) zavartalan tevékenység esetén 25 százalékban, háromszori megszakítás esetén már 39 százalékban fordult elő.

„A figyelmet megszakító esemény minden alkalommal átlag több mint 12 százalékkal növelte az eljárási hiba valószínűségét, és ugyanilyen arányban a klinikai tévedés esélyét" - közölték a kutatók. Ráadásul a hibák mind súlyosabbak voltak, ha az ápolónőket gyakrabban szakították meg munka közben. "Ha a nővér zavartalanul folytatta a tevékenységét, a súlyos hibák esélye 2,3 százalék volt, de négy közbejött esemény hatására a hibalehetőség már megduplázódott” – írta a vizsgálat vezetője. A nővérek tapasztaltsága nem védte ki a hibákat, sőt, a tapasztaltabb nővérek gyakrabban követtek el eljárási hibát.