Új ellátásformák és kihívások az alapellátásban

A járvány tavaszi hulláma során a nemzetközi tapasztalatok kapcsán hamar felismertük, hogy az egészségügyi dolgozók védelme kiemelt szempont az ellátórendszer kapacitásának megőrzése szempontjából. Az egészségügyi dolgozók fertőződésének megelőzése érdekében minimálisra kellett szorítani az orvos-beteg találkozások számát, így a különféle távkonzultáción, illetve telemedicinális ellátáson alapuló ellátásformák teret nyertek az alapellátás mindennapi munkájában is.

A telemedicina jogszabályi keretei

A telemedicinális ellátásformák hagyományos ellátásformákhoz hasonló jogi keretek között történő elismerése már évekre visszanyúló szakmai igény volt. A koronavírus-járvány egyértelműen pozitív hozadékának tekinthető, hogy elkészült a telemedicinális ellátásformák jogi szabályozása. A 60/2003 ESzCsM rendelet módosítása deklarálta, hogy a hagyományos személyes találkozáson alapuló tevékenységek − így az orvos vagy egészségügyi szakdolgozó és a beteg közötti konzultáció, illetve az orvos és orvos közötti konzílium − mellett az adott szakterület szakorvosa, egészségügyi szakdolgozója kompetenciájában egészségügyi adatok infokommunikációs eszköz útján történő továbbítása révén, az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló törvény előírásainak megfelelően, személyes jelenlét nélkül is, ha az ellátás sajátosságai és orvosszakmai megítélése lehetővé teszik, diagnózist, terápiás javaslatot állíthat fel, tanácsadást, konzultációt végezhet, betegirányítást láthat el, beutalót adhat, gondozást láthat el, terápiát, rehabilitációs tevékenységet végezhet, gyógyszert írhat fel, elektronikus vényen rendelhető gyógyászati segédeszközt írhat fel (1). Mindez nagy áttörést jelentett a magyar távkonzultációs szolgáltatások tekintetében, megszületett a telemedicina jogszabályi keretekbe foglalt alapja is.

Telepulzoximetria

A Covid-fertőzött betegek otthoni ellátásával kapcsolatban a legnagyobb áttörést a telepulzoximetria elindítása jelentette. Több nemzetközi tanulmány alátámasztotta, hogy az otthonukban megfigyelt koronavírus-fertőzésben szenvedők betegségének kimenetele szempontjából az egyik legmeghatározóbb jelentőségű az oxigénszaturációs értékek folyamatos monitorozása, az azok változásából levont következtetések, és a megfelelő döntések mihamarabbi meghozása. Egy New Yorkban, 2020. március 1. és április 8. között, 5279 igazoltan koronavírus-fertőzött beteg bevonásával végzett kohorsztanulmány (2) egyértelműen rávilágított arra, hogy az oxigénszaturációs érték 92% alá csökkenése jelentősen megnöveli a súlyosabb vagy fatális kimenetel esélyét, illetve jelentősen növeli a hospitalizáció szükségességét.

A kritériumrendszer kidolgozása

Tekintettel arra, hogy a koronavírus-fertőzött betegekkel kapcsolatos személyes konzultációt, az otthoni viziteket a hatályban lévő eljárásrendek a minimálisra szorították, így a távkonzultáción, telemedicinális eszközök használatán alapuló ellátás szakmai alapokon nyugvó, hazai kritériumrendszerének kidolgozása vált szükségessé. Ennek létrehozásában a Háziorvosok Online Szervezete, az Egészségügyi Szakmai Kollégium Háziorvostan Tagozata vállalt aktív szerepet, a szakmai véleményező pedig a Pulmonológiai és Infektológiai Tagozat volt. A távkonzultáción alapuló triage protokollban az egyes tünetek értékelésén túl olyan objektíven mérhető paraméterek is szerepelnek, mint például az oxigénszaturációs érték, ami egyike azon adatoknak, melyeket rögzíteni kell, amennyiben ennek technikai feltételei a beteg lakásán rendelkezésre állnak. A járvány kiteljesedése során a kórházi ágyak fokozódó telítettségével párhuzamosan egyre nagyobb jelentőséget kapott az otthonukban megfigyelt koronavírus-fertőzött betegek biztonságos ellátása is. A koronavírus-fertőzött betegek ellátását végző osztályokról történő visszajelzések is egyértelműsítették, hogy középsúlyos/súlyos Covid-fertőzés esetén a korai hospitalizációval jelentősen növekszik a gyógyulási arány, csökken a súlyos szövődmények kialakulásának esélye. Mindemellett ugyanakkor törekedni kellett arra is, hogy kizárólag a valóban indokolt esetek kerüljenek kórházba.

Pilot program

A távkonzultáción alapuló triage protokoll nagy segítséget jelentett az alapellátók számára a megfelelő döntés meghozatalában. A pilot program keretében elindított telepulzoximetriás mérések révén a háziorvosok objektív adatokhoz jutottak betegeik aktuális állapotáról. A pilot program keretében 40 háziorvos kapott lehetőséget arra, hogy otthonukban megfigyelt koronavírus-fertőzött betegeik állapotáról megbízható visszajelzést kapjanak, és időben meg tudják hozni a hospitalizáció elrendelésére vonatkozó, a betegség kimenetele szempontjából meghatározó jelentőségű döntést. A pilot program infrastrukturális és informatikai feltételeit az eMed4All startup cég biztosította. A betegek monitorozása folyamatos volt. A kellő számú mérési eredmény összesítését követően tervezzük a rendszer használatából levonható következtetések publikálását.

Gyógyszeres kezelési lehetőségek

A koronavírus-fertőzött betegek alapellátásban használható gyógyszeres kezelésével kapcsolatos lehetőségek vonatkozásában is új ismeretekre kellett szert tenniük az ellátóknak. Mindez nem volt könnyű feladat, hiszen tudományos alapokon nyugvó, retrospektív tanulmány egy hatóanyaggal szemben sem volt igazán megalapozott. Az immunrendszer támogatása B-, C- és emelt dózisban adott D-vitamin-pótlással mind preventív célból, mind enyhe és középsúlyos tünetes betegek esetében indokolt volt. A legtöbb tudományos szakmai társaság a cinkpótlás és a kis dózisban adott acetilszalicilsav alkalmazásának szükségességére hívta fel a figyelmet. Specifikus antivirális kezelés a koronavírus-fertőzött betegek esetében a mai napig nem áll rendelkezésre, ígéretes tapasztalatok vannak ugyanakkor a remdesivir és favipiravir alkalmazásával kapcsolatban. Számos nemzetközi vizsgálat indult az ivermectin hatásával kapcsolatban. A készítmény a magyar hatóságoktól ez idáig nem kapott zöld utat, a szakmai egyeztetések azonban folyamatban vannak a hatóanyag alapellátásban történő alkalmazhatóságáról. Az Egészségügyi Szakmai Kollégium Pulmonológiai Tagozatának novemberben kiadott ajánlása (3) szerint középsúlyos esetekben ajánlott a profilaktikus antikoagulálás, három napot meghaladó láz esetén pedig, a felülfertőződés lehetséges esélye miatt, a makrolid típusú antibiotikum adása. Egyes amerikai protokollok Covid-fertőzött betegek otthoni kezelésében alacsony dózisú szteroid alkalmazását is javasolják, de ezt a hazai ajánlások nem vették át, szteroid adását kizárólag hospitalizációt igénylő esetekben ajánlják.

Diagnosztikus lehetőségek kérdése

A diagnosztikus lehetőségek közül a mellkasröntgen, illetve a laboratóriumi vizsgálatok elrendelésével kapcsolatos kérdések álltak a szakmai érdeklődés középpontjában. Az enyhe vagy középsúlyos tüneteket mutató betegeknél sem a mellkasröntgen-vizsgálat, sem a rutinszerűen végzett laboratóriumi vizsgálatok nem indokoltak a hazai ajánlások szerint. Amennyiben a beteg panaszai progrediálnak, és az obszervációt biztosító háziorvos ilyen irányú vizsgálatokat tartana szükségesnek, akkor a beteg hospitalizációja javasolt.

Összefoglalás

Összességében megállapítható, hogy a koronavírus-járvány kezelése, az új ellátásformákhoz való alkalmazkodás, a bizonytalan terápiás és diagnosztikus lehetőségek nagy kihívás elé állították a gyakorló háziorvosokat is. Különösen nagy körültekintést igényelt az otthonukban, hagyományos orvosi vizsgálatokat nélkülözve megfigyelt koronavírus-fertőzött betegek megfelelő ellátása.

Irodalom

1. 60/2003. (X. 20.) ESzCsM rendelet az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről

2. Petrilli CM, Jones SA, Yang J, Rajagopalan H, O'Donnell LF, Chernyak Y, et al. Factors associated with hospitalization and critical illness among 4,103 patients with COVID-19 disease in New York City

3. Az Egészségügyi Szakmai Kollégium Pulmonológiai Tagozatának ajánlásai a prevencióra, illetve az otthon obszervált tünetmentes, illetve enyhe, közepes tüneteket mutató Covid-pozitív esetek kezelésére vonatkozóan

A teljes cikk a Medical Tribune 2021. évi 1. számában jelent meg.