Melyek a haszontalan vagy épp káros orvosi eljárások?

Azt várnánk, hogy az új orvosi eljárások akkor kapnak zöld utat, és akkor váltják fel a régi módszereket, ha robusztus bizonyítékok támasztják alá klinikai szuperioritásukat, vagy legalább már az bebizonyosodott róluk, hogy nem rosszabbak a korábban alkalmazottaknál (noninferiority).

Mindazonáltal, ahogy az orvoslás története mutatja, ez számos esetben nem így történik, írják az interneten szabadon olvasható tanulmányukban (A Decade of Reversal: An Analysis of 146 Contradicted Medical Practices) a Mayo Klinika orvosai, majd rögtön példákat is hoznak: a stabil koronária-betegség kezelése stent-beültetéssel már évi sokmilliárd dolláros üzlet volt, mire kiderült, hogy nem jobb, mint a gyógyszeres kezelés. Ehhez hasonlóan, a posztmenopauzális hormonterápiáról azt gondolták, hogy javítja a nők kardiovaszkuláris státuszát, majd több év ilyen célú használat után derült csak ki, hogy a hormonpótlás eredményei rosszabbak, mint ha a nők semmilyen posztmenopauzális terápiában sem részesülnének.

A tanulmány szerzői (Vinay Prasad és munkatársai) egy korábbi publikációjukban (Prasad V, Gall V, Cifu A. The frequency of medical reversal. Arch Intern Med. 2011;171(18):1675.) már felhívták rá a figyelmet, hogy egy magas impact-faktorú folyóirat 1 év alatt megjelenő publikációit tanulmányozva a bevett, első vonalban ajánlott terápiás gyakorlatok (standard of care) 46 százalékáról derült ki, hogy az rosszabb, mint a korábbi vagy a kevésbé ajánlott módszer.

Több szempontból is alapvető fontosságú a nem működő orvosi gyakorlatok azonosítása, írják a kutatók, hiszen ha azokat továbbra is használják, az nemcsak pénzkidobást jelent és veszélyezteti a páciensek épségét, de az orvostudományban való bizalmat is aláássa.

Az elmúlt években megnőtt az érdeklődés ez iránt a téma iránt. Az amerikai belgyógyászok bizottsága (The American Board of Internal Medicine) elindította a „Válasszunk okosan!” kampányt (Choosing Wisely campaign), amellyel az orvostársaságokat arra bíztatja, hogy azonosítsák saját szakterületükön azt az 5 diagnosztikai vagy terápiás gyakorlatot, amelyek használatát nem lenne szabad ajánlani (Cassel CK, Guest JA. Choosing wisely: helping physicians and patients make smart decisions about their care. JAMA. 2012; 307(17):1801-1802.).

Angliában a NICE több mint 800 csekély értékű gyakorlatot azonosított az elmúlt évtizedben (Garner S, Littlejohns P. Disinvestment from low value clinical interventions: NICEly done? BMJ. 2011;343:d4519.).

Ausztrál kutatók egészségügyi adatbázisok felhasználásával azonosítottak több mint 150 haszontalan orvosi gyakorlatot (Elshaug AG, Watt AM, Mundy L, Willis CD. Over 150 potentially low-value health care practices: an Australian study. Med J Aust. 2012;197(10):556-560.).

Az orvosi lapok kifejezetten figyelni kezdtek azokra az esetekre, amikor a több egészségügyi gondoskodás nem jár együtt jobb eredményekkel. A The Archives of Internal Medicine című folyóirat egyenesen egy új sorozatot indított „A kevesebb több” címmel (Grady D, Redberg RF. Less is more: how less health care can result in better health. Arch Intern Med. 2010;170(9):749-750.).

A BMJ Clinical Evidence elnevezésű projektje (What conclusions has Clinical Evidence drawn about what works, what doesn’t based on randomised controlled trial evidence? Accessed June 30, 2011.) 3000 orvosi módszert tekintett át, és megállapította: az orvosi eljárások 35 százaléka hatékony vagy valószínűleg hatékony, 15 százaléka káros, 50 százalékuk esetében pedig ismeretlen a hatékonyság.

A Mayo klinika vizsgálata

A Mayo klinika kutatói a New England Journal of Medicine-ben 2001 és 2010 között megjelent eredeti közleményeket (összesen 2044 darab) vizsgálták át. A cikkeket csoportosították aszerint, hogy új (73.0%) vagy már létező (27.0%) gyakorlatról szólnak-e.

Az összes cikk 56,3 százaléka számolt be arról, hogy egy új gyakorlat jobb, mint a jelenlegi standard eljárás, míg 12,3 százaléka azt találta, hogy az adott új gyakorlat nem jobb, mint a korábbi. A tanulmányok 10,9 százalékában a vizsgált új gyakorlat rosszabb volt, mint a korábbi, míg 10,3 százalékuk megerősítette, hogy az adott standard gyakorlat jobb, mint a korábbi.

A létező orvosi gyakorlatot vizsgáló 363 cikk közül 146 (40,2%) találta azt, hogy a jelenlegi standard a korábbival összehasonlítva nem hatékony.

Példák

Két tanulmány szerint is rosszabb a klinikai kimenetel, ha ragaszkodunk a jelenleg ajánlott vércukor-értékekhez (a megengedőbb standardokhoz képest) diabeteszes pácienseinknél.

Szintén két tanulmány is állítja: habár az ezetimib javítja az LDL-értékeket, nem javítja a karotisz artéria intima vastagságát.

Külön csoportot képeznek azok a hibák, amelyek azért következnek be, mert egy potenciálisan hasznos eljárást alaptalan félelmek miatt nem alkalmaznak. Ilyen pl., amikor Clostridium difficile fertőzésben szenvedőknek nem adnak motilitás-gátlót a toxikus megakolon kialakulása miatti félelem okán. (Mint arról egy másik cikkünkben beszámolunk, hasonló rossz gyakorlat a bélgyulladásuk miatt azathioprint szedő kismamák eltántorítása a szoptatástól.)

Sok haszontalan orvosi gyakorlat követi az aneszteziológiában használatos bispektrális index monitor (BIS) példáját. Az FDA 1997-ben fogadta be az eszközt, aminek használatával az általános érzéstelenítés közbeni ébrenlétet (intraoperatív tudatosság) akarják elkerülni (ritka esetekben az altatott páciens valójában tudatánál van, azonban az alkalmazott izomrelaxánsok miatt ezt nem tudja jelezni). A befogadás a gyártó által finanszírozott kutatás eredményein alapult, és azt eredményezte, hogy tíz év múlva az USA operáló helyiségeinek felében már volt BIS monitor. Egy 2008-ban végzett nagy, randomizált vizsgálat aztán kiderítette, hogy a BIS monitor nem jobb, mint a standard szedáció-figyelő eljárás. Sokszor történik hasonló: habár csak gyenge bizonyíték támasztja alá egy eljárás hasznosságát, mivel a működésmódja logikusnak tűnik, sokan támogatják. A későbbiekben nagy klinikai vizsgálatok bizonyítják be a módszer haszontalanságát, azonban az már elterjedt, és nehéz kivonni a klinikai forgalomból, nem is beszélve az anyagi és egészségügyi kárról, ami használata során bekövetkezett.

Végezetül a szerzők megállapítják: van tehát jónéhány olyan orvosi gyakorlat, ami elterjedt, azonban használatuk nem jár haszonnal, ezeket kerülni kell (ezen módszerek listája az eredeti tanulmányban elolvasható), és sok olyan is van, amelyek haszna bizonytalan, ezeket újra kell vizsgálni jól tervezett klinikai vizsgálatokban – az orvosi hivatás egyik legszebb vonása épp az, hogy folyamatosan keressük a módszereink hasznosságát vagy hatékonytalanságát alátámasztó bizonyítékokat.