Kórházi fertőzések: megújuló rendelet, hiányzó fedezet

A leggyakoribb nosocomiális infekciókat (NI) célzó csekklista bevezetése, új szereplők beemelése a betegellátásba, pontosított és bővített feladatkörök, összességében nagyobb figyelem a betegbiztonságra – ez derül ki az Emmi kórházhigiéniai jogszabályok módosításáról szóló rendelettervezetéből, amelyet egy hétvége erejéig társadalmi egyeztetésre bocsátott a tárca. Ez utóbbi éppen úgy a pozitívumok közé sorolható, mint az, hogy a tervezet szakmailag releváns és helytálló, így az NI járványok számának csökkenését eredményezheti. A módosításokat már idén ősztől alkalmazniuk kell az intézményeknek.

A rendeletcsomag nagyobb része bővíti az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzéséről, szakmai minimumfeltételeiről és felügyeletéről szóló (20/2009.) miniszteri rendeletet, érinti a fővárosi, megyei és járási kormányhivatal népegészségügyi feladatai ellátásáról, továbbá az egészségügyi államigazgatási szerv kijelöléséről (385/2016.), valamint az egészségügyi szolgáltatás gyakorlásának általános feltételeiről szóló (96/2003.) kormányrendeleteket. A rendeletcsomag elkészültét egyébként a múlt héten – a nyilvánosság nagyobbik részétől gondosan elzárt – Semmelweis-napi, központi ünnepségen jelentette be Kásler Miklós emberi erőforrás miniszter.

Új szereplők az infekciókontrollban

Újdonság a korábbiakhoz képest, hogy szeptember 1-jétől valamennyi kórháznak úgynevezett infekciókontroll kapcsolattartót kell kineveznie a fekvőbetegeket ellátó osztályokon. A szakdolgozó  feladata lesz a beteg felvételekor egy kockázatfelmérő adatlap kitöltése a négy leggyakoribb NI – vénakatéterrel összefüggő fertőzés, húgyúti katéterrel összefüggő fertőzés, sebfertőzés, és nosocomialis pneumónia – tekintetében. A csekklistát – ahogyan az ezekkel a fertőzésekkel összefüggő ellátási csomagot – október 1-jétől kell alkalmazniuk a kórházaknak. Amellett, hogy a szakdolgozó képzettségére vonatkozóan nem ír elő szabályokat a rendelet, kérdés, hogy a mindennapi betegellátással egyébként is túlterhelt személyzet hogyan látja majd el ezt a plusz, a betegdokumentációt kiegészítő feladatot.

Bár a rendelet előírja a felvételi szűrést, a kórházak többségében nincs mikrobiológiai laboratórium, azokat financiális okokból leépítették, ami maradt, centralizálták. A gyakorlatban akár egy hét is eltelik, mire megszületik a mikrobiológiai diagnózis, így a rendeletben foglaltak teljesüléséhez elengedhetetlen lenne a mikrobiológiai laborkapacitások növelése. Az Európai Betegségmegelőzési és Járványvédelmi Központ (ECDC) legutóbbi adatai szerint egyébként mikrobiológiai vizsgálatokból meglehetősen keveset végeznek Magyarországon, a haemokultúra-incidencia 2014-ben is alacsony volt, majd 2015-ben tovább romlott: az európai államok rangsorában hazánk hátukról a negyedik.

Fotó: 123rf

Míg a lelet megérkezik, nemigen van mód a betegek izolálására sem, hiszen a hazai intézményekben az egyágyas kórtermek átlagos, százalékos elosztása – az összes kórházi ágyakhoz viszonyítva – 1,7 százalék, az Unióban átlagos 11,1 százalékkal szemben. Ezen a listán utolsó helyen állunk az ECDC jelentése szerint.

Bővítik az intézményi IC és antibiotikum-bizottságok (IIAB) felállítását, működését és feladatát meghatározó paragrafust is. Ennek egyik kitétele szerint a bizottság tagja többek között az intézményben foglalkoztatott infektológus, kórházhigiénikus, orvosi mikrobiológus. Míg az országban mindösszesen 160 infektológus szakorvos van – közülük jó néhányan nem is aktívak –, az infektológia – a fertőző betegségek és nagy világjárványok legyőzésével – háttérbe szorult az egyetemeken, a mindössze tíz-tizennégy rezidensi helyet sem sikerül betölteni. Kevés a kórházhigiénikusként alkalmazható, megfelelő szakképesítéssel rendelkező orvos vagy okleveles népegészségügyi szakember, és hiányszakma a klinikai mikrobiológus is. A rendelethez kapcsolódnia kellene egy képzési stratégiának is, amely biztosítja, hogy a jövőben megfelelő számú szakember álljon rendelkezésre a feladatok elvégzésére.

Több helyütt hivatkozik a rendelet-tervezet irányelvekre és módszertani levelekre, köztük például „az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzésre magas kockázattal bíró, vagy egyébként veszélyeztetett személyek azonnali azonosítására szolgáló kockázatértékelési eljárásra” vonatozóra – ami jelenleg nem érhető el. Bár már dolgoznak rajta, még nem készült el „Az egészségügyi ellátórendszer szakmai módszertani fejlesztése” című (EFOP 1.8.0.) projekt betegbiztonsági alprojektjének keretében az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzését segítő ajánlás.

Erős ellenőrzés és miniszteri felügyelet

Némileg átszervezik az IC jelentési és ellenőrzési rendszerét – derül ki a tervezetből. Míg eddig a megyei, a jövőben a járási kormányhivatalok jutnak hangsúlyosabb szerephez. Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzésesének érdekében korábban megyei és országos szinten működött Infekciókontroll és Antibiotikum Bizottság (IAB), ezek az intézményi bizottságok jelentései alapján végezték feladataikat. Bár az ellenőrzés eddig is feladata volt a kormányhivatalok illetékeseinek, az viszont újdonságként kerül a rendeletbe, hogy évente ellenőrizni kell a fekvőbeteg-ellátást vagy egynapos sebészeti ellátást nyújtó, illetve dialíziskezeléseket végző egészségügyi szolgáltatók IC tevékenységét.

Hogy mindezt hogyan oldják meg úgy, hogy az egykoron erős, központi irányítású ÁNTSZ megyei szervezetei a kormányhivatalok népegészségügyi osztályaiba integráltan működnek, egyelőre kérdés. Bár Kásler Miklós az OTH rehabilitálását ígérte, a közegészségügy területén végbement rombolást nehéz lesz rövid idő alatt annulálni. Márpedig a jelenlegi struktúra nem alkalmas a szakmaiság megtartására és megtartatására, a hivatalok munkatársai a finanszírozási nehézségek és az alacsony létszám miatt eddig is ritkán tudtak ellenőrizni az intézményekben. Az elmúlt évek „bürokráciacsökkentő” intézkedéseinek nyomán számos jól képzett, gyakorlott szakember hagyta el a kiszámíthatatlanná váló köztisztviselői pályát – ahol jelenleg is létszámstop van érvényben.

A most kiadott rendelet-tervezet hatálybalépése után az OIAB-nek már nem lesz feladata az országos IC és AB stratégia elkészítése. Míg eddig a mindenkori tisztifőorvos volt az OIAB elnöke, a posztra a jövőben a miniszter nevez ki vezetőt, ahogyan – a korábbiakkal ellentétben – további tagokat is delegál a grémiumba. A bizottság éves, és ad hoc jelentéseket készít a tárcavezetőnek, aki dönt annak elfogadásáról és nyilvánosságra hozataláról. Míg ez utóbbi rendelkezés nem éppen a transzparencia és átláthatóság irányába mutat, úgy majd csak az OIAB élére kinevezett vezető személye mutatja meg, hogy mennyire politizálná át a szakminiszter az eddig kizárólag szakmai tagokból álló bizottság működését.

Hiányzik a rendeletcsomagból egy olyan ösztönző-rendszer kialakítása is, amely érdekeltté teszi az intézményeket a benne foglaltak betartására. Angol minta szerint ez lehet akár a validált adatok transzparenciája, azok nyilvános közzététele is, ami olyan önrevíziós folyamatokat indít el a kórházakban, amelyek visszahatnak a helyi eljárásrendek javítására.

… de hol van a pénz?

Bár a módosítások szakmailag indokoltak, és figyelembe veszik a WHO IC és kézhigiénés útmutatásait, azonban ennél fontosabb kérdés, hogy az idei költségvetés módosításában, illetve a már a parlament előtt lévő, 2019-es büdzsében megjelennek-e azok az összegek, amelyek lehetővé teszik a most kiadott minimumfeltételek betartását az intézmények és a kormányhivatalok számára. Például azt, hogy „a szolgáltatóknak biztosítaniuk kell az alkoholos kézfertőtlenítő szer, valamint a kézfertőtlenítő szer adagolók elérhetőségét minden betegellátási ponton, valamint a látogatói belépési pontokon”. Egyelőre uniós forrásból beszerezhetnek az ellátók kézfertőtlenítő-adagolókat, azonban ezek amortizációjára, a szükséges mennyiségű kézfertőtlenítők biztosítására nem jelent meg többletforrás a költségvetésben.

A már említett, uniós forrásból indított betegbiztonsági program egyik beszámolóján az is elhangzott, hogy a tervek között szerepel, hogy az IC tevékenységet kiemelik a HBCS-ből, és mindent, ami ehhez kapcsolódik – kézhigiénés, vagy sterilizáláshoz szükséges eszközök, etc. – önállóan finanszíroz majd a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK), egyidejűleg ellenőrizve is, hogy ezt a keretet megfelelően használják-e fel az intézmények. Mindennek azonban nyoma sincs a jelenlegi módosítások között.

Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzéséről, minimumfeltételeiről és felügyeletéről szóló rendelet bővítése az elmúlt, közel tíz év tükrében indokolt volt. Azonban az, hogy az intézmények – vagy éppen az ellenőrző hatóságok – eddig sem tartották be az abban foglaltakat, nem a szándékon, mint inkább a krónikus forráshiányon múlt.

A rendeletek gyors átszabása helyett érdemes lenne felmérni a jelenlegi helyzetet – különösen szakember- és forrásigény tekintetében –, és az adatok alapján kidolgozni egy országos infekciókontroll és antibiotikum stratégiát. Esetleg aktualizálni azt, amely Nemzeti Antibiotikum és Infekciókontroll Stratégia címen 2014 óta kallódik az egészségügyért felelős államtitkárságon. Az országos stratégiához igazodva azután elkészülhetnek a vonatkozó szakmai és finanszírozási (!) szabályok, ezek együttesének nyomán pedig az intézmények is kialakíthatnák saját IC stratégiáikat. Különösen, ha mindehhez célzott anyagi keretet is biztosít a kormány.