Csak kiváló orvosoknak!
Kapcsolódási kórok
Egy gyógyíthatatlan betegség gyógyítása igazi kihívás elé állítja az orvost, nagy terápiás ügyességet és szakértelmet követel – írta a British Medical Journal-ben még 1976-ban F. D. Hart a reumatoid artritisz gyógyításának történetével foglalkozó cikke bevezetőjében. A helyzet azóta sem változott: a kórképet nem tudjuk gyógyítani, azonban a progresszió lassítására, megállítására ma már képes az orvostudomány.
1996 óta október 12-én tartjuk az Artritisz Világnapját. A Nemzetközi Artritisz és Reumatizmus Szövetség (Arthritis and Rheumatism International, ARI) által indított kezdeményezés célja, hogy felhívja az orvosi, egészségügyi közösség, valamint a lakosság és ezen belül az érintettek figyelmét a reumás, valamint egyéb csont- és izomrendszeri betegségek jelentőségére, elterjedtségére, az általuk okozott szenvedésre, a megelőzés és a kezelés lehetőségeire.
A szövetség a világnap rendezvényei révén a politikai döntéshozókat is befolyásolni szeretné: tegyenek lépéseket, hogy csökkenhessenek a betegek terhei, illetve az is cél, hogy az érintettek és hozzátartozóik érezzék: erős támogató hálózat áll mögöttük.
Az artritisz-világnap honlapját (www.worldarthritisday.org) az európai reumatológiai tudományos társaságok szövetsége, az EULAR (European League Against Rheumatism) tartja fönt. A tudományos szervezet a megelőzés és rehabilitáció összes kérdésével foglalkozik, évről-évre kiadja a legújabb terápiás ajánlásokat.
Az artritisz név alatt száznál is több különféle betegséget értünk. Ezek közül a leggyakoribb az oszteoartritisz, az ízületek degeneratív, kopásos megbetegedése, ami trauma, fertőzés vagy öregedés miatt következik be. Tipikusan a súlyhordozó ízületeket, a csigolyákat, a medencét, a csípőt és a térdet érinti. Az idős korosztályra jellemző – a 65 évesnél idősebb nők egyharmadát érinti –, kockázati tényezője a baleseten kívül az elhízás.
A második leggyakoribb ízületi gyulladás-forma a reumatoid artritisz. Ez az oszteoartritisszel szemben a fiatalabb, munkaképes korosztály betegsége, azonban mindkét kórformában közös, hogy nem gyógyíthatók. Viszont az orvostudomány ma már egyre inkább képes arra, hogy megakadályozza az állapot rosszabbodását.
A reumatoid artritiszt jelenleg autoimmun betegségnek tartjuk, aminek oka nagyjából még ma is ismeretlen. Mivel a szervezet egészére kiterjedő gyulladásról van szó, a benne szenvedők élettartama tíz évvel is kevesebb lehet, mint az átlagnépességé. Világszerte a népesség körülbelül 1 százalékát érinti, hazánkban 50-60 ezer a diagnosztizált reumatoid artritiszesek száma, 10-20 ezer lehet az, akiben fennáll a betegség, de még nem állították fel a kórismét. A korai felismerés és a kezelés mihamarabbi megkezdése nagyon fontos: így lehet az állapotromlást a leghatékonyabban megelőzni. A betegség legpusztítóbb szakasza az első két év, 70 százalékban tartós fájdalommal jár, a betegek 15-20 százalékánál alakul ki súlyos mozgáskorlátozottság. Az orvosi ellátórendszer feladata, hogy artritisz-központba juttassa az érintetteket.
A reumás lázhoz hasonlító ízületi gyulladás
A reumatoid artritisz – közismert nevén reuma – az oszteoartritisszel szemben tipikusan a kisízületeket (a kéz és a láb alap- és középső ízületei, valamint a csukló, a térd, a váll és a boka) érinti, de a test valamennyi ízületét megtámadhatja. Főleg a fiatal, középkorú nőket érinti (a nők körében háromszor gyakoribb, mint a férfiaknál, és gyakrabban indul gyermekszülést követően), de jelentkezhet gyermekkorban is – ez utóbbinak például napjainkban leírták olyan formáját, amely HPV (humán papillómavírus) elleni vakcináció szövődményeképp alakult ki. A gyulladás károsítja az ízületi porcot és a csontot is, deformitások, összenövések jöhetnek létre. A jellegzetes reumás csomók szimmetrikusan a végtagok feszítő oldalán, a kézfejeken, a könyökökön jelentkeznek. A szervezet egészére kiterjedő gyulladás miatt kialakulhat láz, rossz közérzet, gyengeség, fáradékonyság, fogyás.
Az extraartikuláris tüntetek közül jellemző bőrelváltozás a pigmentációzavar, az ujjbegyek kihegyesedhetnek, idegrendszeri tünetek, így például a perifériás idegek degenerációja jelentkezhet, előfordulhatnak szemtünetek: szemszárazság, hajszálérgyulladás. Mint dr. Pálinkás Imre írja internetes összefoglalójában: ritkán a belső szervek is érintettek lehetnek, így például előfordul szív- vagy szívburokgyulladás, tüdő- vagy jellegzetes csomós mellhártyagyulladás, illetve vesegyulladás.
A reumatoid artritisz mellett olyan ízületi gyulladások is vannak, amelyeknek ismerjük az okát, ilyenek a kopásos oszteoartritiszen kívül a baktériumok vagy vírusok által kiváltott gyulladások, illetve a kicsapódott húgysavkristályok által előidézett köszvény. A reumás láz Streptococcus pyogenes infekció (torokgyulladás, skarlát) után két-három héttel fejlődik ki, a szíven, agyon és bőrön kívül az ízületeket is érintheti, valószínűleg antitest-keresztreakció okozza. Sokáig feltételezték, hogy a reumatoid artritisz kialakulásában is szerepet játszik valamilyen keresztreakció: gyanúba keveredett a Mycoplasma, az Erysipelothrix rhusiopathiae, a parvovírus B19 és a rubeola, kanyaró is, azonban ezek szerepét mind a mai napig nem sikerült igazolni, ahogy a táplálékallergia kóroki szerepe sem bizonyított. Viszont epidemiológiai vizsgálatok felvetik két herpeszvírus, az Epstein-Barr vírus és a humán herpeszvírus 6 szerepét. A környezeti kockázati tényezők közül bizonyított a dohányzás szerepe.
Csak kiváló orvosoknak!
Egy gyógyíthatatlan betegség gyógyítása igazi kihívás elé állítja az orvost, nagy terápiás ügyességet és szakértelmet követel – írta a British Medical Journal-ben még 1976-ban F. D. Hart a reumatoid artritisz gyógyításának történetével foglalkozó cikke bevezetőjében. A helyzet azóta sem változott: a kórképet nem tudjuk gyógyítani, azonban a progresszió lassítására, megállítására ma már képes az orvostudomány.
A reumatoid artritisz diagnózisában az alábbiak segítenek (az Amerikai Reumatológiai Kollégium kritériumai alapján):
reggel, több mint egy órán át tartó ízületi merevség; a kezek, illetve több mint 3 ízület érintettsége; szimmetrikus ízületi gyulladás; reumás csomók (az esetek 20-40 százalékában); úgynevezett reuma-faktor a vérben (azonban egyéb betegségek, egyes gyógyszerek is okozhatják a reumafaktor-pozitivitást, sőt az egészségesek 5 százalékánál is előfordul); jellegzetes jelek a röntgenfelvételen (kirágódások a csont és a porc határán).
A kórkép a betegek 10 százalékában visszafejlődhet, 30 százalékukban enyhe. A betegek 60 százalékára jellemző a típusos hullámzó lefolyás, esetükben az ízületkárosodás fokozatosan súlyosbodik. Az érintettek 10 százalékánál súlyos rokkantság alakul ki.
Gyógyszerek
A gyógyszeres terápiában a betegségmódosító antireumatikus szereknek (Disease Modifying Antirheumatic Drugs, DMARDs, pl. metotrexát), a gyulladáscsökkentőknek (nem-szteroid gyulladáscsökkentők, illetve a szájon át vagy ízületbe adott szteroidok), a fájdalomcsillapítóknak és a biológiai terápiás készítményeknek van szerepük, valamint fontos a D-vitamin és a kalcium pótlása.
A betegségmódosítóknak komoly mellékhatásaik lehetnek, ezért rendszeresen monitorozni kell a beteg vérképét, máj- és vesefunkcióit, azonban e szerek általános gyulladáscsökkentő hatásuknál fogva az ízületi gyulladáson túl csökkentik a reumatoid artritiszre jellemző magasabb kardiovaszkuláris kockázatot is. Mint az Arthritis Research & Therapy című szaklap augusztusi számában Lena Innala és munkatársai írják, a DMARD-szerek szervezetszinten mérséklik a gyulladást, ez okozza kardiovaszkuláris kockázatcsökkentő hatásukat.
A nem-szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) újabb generációjában fontosak a szelektív COX-2 gátlók, amelyek a ciklooxigenáz 2-es izoformáját blokkolva a prosztaglandinszintézist gátolják, és kevesebb gasztrointesztinális mellékhatást okoznak, mint a hagyományos NSAID-ok (még ma is vizsgálják azonban kardiovaszkuláris mellékhatásaikat). A különböző nem-szteroid készítményeket nem szabad kombinálni, és hosszabb távon a szteroidok minimalizálása, optimális esetben elhagyása a cél.
A biológiai terápiás készítmények fehérvérsejt-modulátorok (B-sejt-gátlók), vagy gyulladásos citokineket: a tumornekrózis-faktort, illetve az interleukin-6-ot gátló antitestek. Mellékhatásuk lehet a különböző fertőzések megnövekedett előfordulása, leukémia vagy limfóma, illetve pszoriázis kialakulása.
Sebészet
A gyógyszeres kezelésen túl szükség lehet sebészi kezelésre is: 3-4 gyulladásos fellángolás után indokolt lehet a rendszeresen begyulladó ízület tokjának sebészi rekonstrukciós műtéte, netán az ízületi tok belső részének eltávolítása (synovectomia), illetve a későbbiekbe a kezek, könyökök, vállak funkciót helyreállító, bizonyos esetekben ízületpótló műtéte.
Rehabilitáció
Az előrehalodottabb betegségben szenvedők különböző segédeszközöket: támbotot, térdtámasztót vehetnek igénybe – olvashatjuk dr. Pálinkás Imre összefoglalójában. Fontos a komplex rehabilitáció; ha nincs akut gyulladás, alapvető a gyógytorna – az izomerő javítására – és a fizioterápia, a meleg- vagy az elektromos stimuláció, valamint az aktivitások közötti gyakori pihenés és a napi 8-10 órás alvás.
Mint George Metsios és munkatársai írják az Open Cardiovascular Medicine Journal-ben, a fizikai aktivitás az izomerő fokozásán túl a gyulladásos útvonalakat, az endoteliális diszfunkciót, azaz az ateroszklerózisos network-öt is gátolja, ezáltal csökkenti a reumatoid artritiszre jellemző megnövekedett kardiovaszkuláris kockázatot.
A reumatoid artritiszre jellemző egész testre kiterjedő gyulladás, illetve a kezelés mellékhatásai neurológiai tüneteket is okozhatnak. A centrális és perifériás idegrendszeri manifesztációk – végtagzsibbadás, -bénulás, szélsőséges esetben akár hirtelen halál – helyes diagnózisa akkor lehetséges, jegyzi meg Ramos-Remus Cau a Clinical Reumatology című szaklap legutóbbi számában, ha a kezelőorvos tisztában van azzal, hogy a reumatoid artritisszel neurológiai komplikációk is együtt járhatnak (Beyond the joints: Neurological involvement in rheumatoid arthritis – a cikk áttekinti a neurológiai tünetek korai felismerésének lehetőségeit).
Gondozás
A gondozás során tehát a beteg ízületi státuszának és a terápia hatékonyságának nyomon követésén túl fontos a gyógyszermellékhatások monitorozása, valamint az egyéb szervi manifesztációk keresése, kizárása, illetve szükség esetén kezelése is, az évi rendszeres hasi ultrahang- és mellkasröntgen-vizsgálat, a neurológiai, pulmonológiai- és kardiológiai kivizsgálás is.
Civilizáltságunk következményei
Mivel a reumatoid artritisz és általában az autoimmun betegségek kiváltó oka ismeretlen, a kialakulásukkal és gyógyításukkal kapcsolatos kutatás széles palettán mozog.
Genetika
Bár eddig azt gondolták, hogy a genetika nem játszik szerepet a reumatoid artritisz kialakulásában, az idén augusztusban két közlemény is megjelent, amelyek szerint a géneket a közeljövőben segítségül hívhatjuk az autoimmun betegségek diagnosztikájában és terápiájában.
A Blood című szakfolyóirat cikke arra is legalább részleges magyarázattal szolgál, hogy ezek a betegségek miért fordulnak elő 2–10-szer gyakrabban nőkben. Philippa Marrack és munkatársai felfedeztek egy újfajta B-sejtet, amelynek mennyisége az egészséges nőnemű kísérleti egerekben a kor előrehaladtával nő (a hímekben alacsony marad), ezért az age associated B-cell (ABC) elnevezést kapta. A kutatók szerint autoimmun betegségre hajlamos bármely nemű kísérleti állatban az ABC-sejtek mennyisége már fiatal korban, még az antitestek megjelenése előtt megnő. Az ABC-sejtek kromatin-ellenes antitestet gyártanak, és aktivizálódásukhoz egy olyan sejtfelszíni receptor működése szükséges, amelynek a génje (TLR7) az X kromoszómán található.
A Nature Genetics-ben megjelent másik tanulmány Katherine Siminovitch és csapata munkája, akik szerint a PTPN22 nevű gén mutációja ahhoz vezet, hogy alacsonyabb mennyiségben termelődik egy fehérje (Lyp/Pep foszfatáz). Mivel ez az enzim egészséges sejtekben gátolja a limfociták és a dendritikus sejtek túlműködését, alacsonyabb szintje nem tudja megakadályozni az autoimmun betegségek kialakulását. A kutatók úgy vélik, hogy a foszfatáz szintjének mérése alkalmas lehet az autoimmun betegség súlyosságának és a terápia hatásosságának monitorozására.
Drogok
A Rheumatology című szaklap beszámol arról, hogy a kenderben a tetrahidrokannabinol (THC) után második legnagyobb mennyiségben előforduló hatóanyag, a nem pszichoaktív kannabidiol (CBD) kombinált immunszuppresszív és gyulladásgátló hatása révén hatékonyan csökkenti a reumatoid artritisz tüneteit (A. M. Malfait//, illetve S. Wright és munkatársai). Szintén itt olvashatjuk, hogy Nagy-Britanniában az artritisz okozta szenvedés csökkentése az öt leggyakoribb orvosi marihuána-használati indok között szerepel, és az orvosi marihuánát fogyasztók 21 százaléka speciálisan az artritisz tüneteinek enyhítése miatt fordul ehhez a szerhez. A fogyasztók 72 százalékának panasza sokat enyhült, míg 28 százalékuk kismértékű javulásról számolt be.
A Proceedings of the National Academy of Sciences-ben Ing-Marie Jonsson és munkatársai egy másik drog, az alkohol gyulladásgátló és szöveti destrukció ellenes hatását elemzik. A kísérleti állatoknak olyan mennyiségben adott etanol, amely még nem okoz májkárosodást, megakadályozta a kopásos artritisz kialakulását a leukocita-migráció gátlása és a tesztoszteron-elválasztás növelése révén. Ez utóbbi az NF-κB nevű transzkripciós faktor aktivációját csökkenti.
Vakcinák
Napjainkban többen is kísérleteznek az autoimmun betegségek terápiás oltással való kezelésével. Arthur Vandenbark és munkatársai az Immunology című szaklapban amellett érvelnek, hogy a T-sejt receptorfehérje-vakcinák hatására javul a sejtmediált immunitás, megváltozik az indukált regulátoros T-sejtek citokin-termelése, enyhül az autoimmun gyulladás.
Betegség- és páciens-specifikus DNS-vakcinákkal próbálkoznak szklerózis multiplex, reumatoid artritisz vagy 1-es típusú cukorbetegség ellen. (Az autoantigén-specifikus DNS-terápia elképzelhető mechanizmusa: az autoreaktív T-limfocitákat a betegséget kiváltó Th1-es fenotípusból átalakítja a betegség előrehaladását gátló Th2-es fenotípusba.) Az Expert Review of Vaccines speciális különszáma foglalja össze a témában végzett kutatások eredményeit (Olaf Stüve, illetve Amit Bar-Or és munkatársai).
A toleranciát kiváltó DNS-vakcinák melletti másik kutatási irány az autoimmun betegségek oltással való kezelésében a bélférgek (pl. az Ancylostoma duodenale vagy a Necator americanus) szervezetbe juttatása, mert a férgek valamilyen mechanizmussal elnyomják az immunválaszt.
E paraziták oltóanyagként való felhasználásának a higiénia-hipotézis adja az alapját. Az először David P. Strachan által egységes rendszerbe foglalt hipotézis 1989-ben jelent meg a British Medical Journal-ben, és azt mondja ki, hogy az iparilag fejlett nyugati társadalmakban azért nő exponenciálisan a modern, „civilizációs” betegségek száma, mert a klórozott ivóvíz, a védőoltások és az antibiotikumok révén sikeresen kezelt régi betegségek hiányában felborult az évmilliók alatt kialakult immunegyensúly, és a szervezet saját maga ellen fordult, létrehozva az autoimmun betegségek tömegét.
Természetesen az igazi megoldás az lesz, ha majd sikerül izolálni a molekulákat, amelyek révén a férgek lekapcsolják az immunrendszert. A férgek hatását utánzó szerek az autoimmun kórképek elleni gyógyszerek új osztályát jelentik majd.
História és hírnevesek
A reumatoid artritisz elnevezése – reumás lázra emlékeztető ízületi gyulladás – egy brit reumatológus, dr. Alfred Baring Garrod érdeme. A később Viktória királynő lovagjává ütött Garrod először 1848-ban azt fedezte fel, hogy a köszvényesek vérében abnormálisan magas a húgysav szintje, majd 1859-ben rájött, hogy a reumatoid artritisz egy különálló kórkép.
Bár a mai Olaszország és Ausztria határán jégbe fagyva talált 5 ezer éves múmia, Ötzi is artritiszes volt életében, az elemzők szerint az 1600-as évek előtt a reumatoid artritisz roppant ritka volt Európában, míg sok ősi amerikai indián csontvázon megtalálhatók a jelei. Ebből egyesek arra következtetnek, hogy a betegség Amerikából érkezhetett a felfedezések korában, így az 1577-ben született németalföldi festő, Rubens által saját magával kapcsolatban leírt betegség már lehetett reumatoid artritisz, és kiválthatta a kikötővárosba beáramló és egyre jobban elterjedő dohány fogyasztása.
Olyan elméletek is napvilágot láttak, miszerint a terjedő tuberkulózis elleni védekezésképp az emberi szervezet „feljebb kapcsolta” az immunrendszer működését, és ez vezetett az autoimmun betegségek fokozódó megjelenéséhez. Mások az 1899-ben bevezetett aszpirint gyanúsítják, mondván: a szer a gyomor-bélrendszert károsítva lehetővé teszi, hogy a bélbaktériumok és a táplálék allergén fehérjéi könnyebben bejussanak a véráramba.
Rubens mellett egy másik hírneves európai festőről is tudjuk, hogy reumatoid artritiszben szenvedett: Auguste Renoir tünetei 50 éves kora körül kezdődtek, és élete hátralévő 30 évében az egyre jobban lesoványodó művész olyan hősiesen küzdött a fájdalmas kórral, hogy bár tolószékben, bebugyolált kezéhez erősített ecsettel tudott csak dolgozni, a képein nem jelent meg semmiféle szomorúság vagy diszharmónia. Azt vallotta, hogy elég csúnya dolog van a világon, a képeken jelenjen meg inkább a szépség.
Kollégák
A Nobel-díjas kémikus, Dorothy Hodgkin a kór tipikus áldozata volt: fiatalon, 28 éves korában diagnosztizálták nála a betegséget, ennek ellenére ki tudta fejleszteni a röntgenkrisztallográfiát, többek között leírta az inzulin 3 dimenziós szerkezetét, és hozzájárult a DNS-spirál leképezéséhez.
Az első szívtranszplantációt végző Dél-afrikai sebész, Christiaan Barnard a híres operáció előtt tizenkét évvel, 34 évesen már reumatoid artritiszes volt, és emiatt a betegség miatt kellett viszonylag korán, 60 évesen nyugdíjba mennie. Renoirhoz hasonlóan Barnard is megpróbált alkalmazkodni a fájdalomhoz és az egyéb tünetekhez, és könyvet is írt, amelyben megosztja tapasztalatait sorstársaival és tanácsot ad nekik, hogyan küzdjenek meg a betegséggel (Arthritis Handbook: How to Live With Arthritis).
A könyvből az is kiderül, ő milyen terápiás tanácsokat kapott rajongóitól: javasolták neki, hogy fogyasszon lucerna-kivonatot és almabrandy-t, viseljen mágneses karkötőt, illetve mossa kezeit ásványi olajban.
Sarlatánok
Az orvostörténész Dudley Hart a British Medical Journal-ben megjelent tanulmányában bemutatja a reumatoid artritisz kezelésének történetét, és beszámol a többi furcsa gyógymódról is. Mint írja, ilyen betegségek esetén, amikor nincs valódi gyógymód, természetszerűleg burjánzanak a sarlatán módszerek. Hozzáteszi: az orvosnak ilyenkor kell csak igazán a mesterség legjavát adnia és kiválónak lennie – olyan kórképet, amelyre van orvosság, bárki tud gyógyítani.
A reumatoid artritisz ráadásul olyan betegség, amelyben mindennapos a fájdalom és a kényelmetlenség, így a benne szenvedők nagyon vágynak valamilyen hatékony gyógymódra, ami különösen kiszolgáltatottá teszi őket a kuruzslóknak.
Hart felsorolja, hogy mik azok a „mérgek”, amelyeknek a laikusok a leggyakrabban tulajdonítottak etiológiai szerepet a múlt században, és kiderül, hogy ezek minden háztartásban jelen vannak: só, csapvíz, tej, tea és narancslekvár. Megelőzésre pedig a következő módszerek terjedtek: jódos medál, megkötős ing, vörös flanelből készült alsónemű, birka- és angóragyapjú. Az orvostörténész gyűjtésében az is szerepel, hogy a megszorult állattartók lovak ízületi gyulladását is próbálták réz bokapereccel meg arzéninjekcióval kezelni, az emberek pedig méhlepénykivonatot, vizeletet, karácsonyi havat, varjúhúst fogyasztottak gyógyulásban reménykedve.
A durvább módszerek között szóba kerül az évszázadokon keresztül alkalmazott érvágás, valamint az 1940-es években divatba jött Speransky-pumpa, aminek segítségével a lumbális magasságban eltávolítottak néhány milliliter gerincvelői folyadékot, majd visszafecskendezték azt, és az eljárást egy ülésben még meg is ismételték néhányszor. Mint az orvostörténész írja: valójában minden szerrel és eljárással, ami hatásosnak bizonyult más kórképekben, megpróbálkoztak a reumatoid artritisz kezelésében is, így kerülhetett sor inzulinkóma vagy elektrosokk alkalmazására, és mint a vizeletivás, ezek is „működtek”, hiszen a betegség lefolyása ciklusos, és ha jó időben alkalmazunk egy-egy terápiát, hamarosan következhet a természetes remisszió.
