Geriátriai sebellátás: megelőzés és komplexitás

A sebellátás rendkívüli jelentőségét az adja, hogy a sebbel élő betegek életminősége romlik, a geriátriai readaptáció esélye csökken, illetve a nem megfelelően kezelt sebek további szövődmények, életveszélyes állapotok kialakulásához vezethetnek: növekszik az immobilizációs szindróma, a frailty szindróma kialakulásának kockázata, és mindez jelentős hatással van a várható élettartamra is. A sebbel élő betegek ápolás szempontjából nagyobb időráfordítást igényelnek, az ápolási idő kitolódik, és jelentősen emelkednek az ápolási költségek is.

Krónikus sebek prevalenciája

A geriátriai sebellátás komplex megközelítést igényel, mert az idős betegeknél gyakran multimorbiditás okozta elesett általános állapot következtében alakulnak ki a különböző sebek (1). A 60 évnél idősebbeknek 0,6–3%-a, a 80 év fölöttieknek pedig több mint 5%-a él krónikus sebekkel. Európában a krónikus sebek prevalenciája jelenleg 0,5-1,5%, és várhatóan ez a szám növekedni fog.

A krónikus seb meghatározása

A geriátriai ellátás során akut sebekkel is találkozunk (pl. a műtéti sebek), de leggyakrabban krónikus sebek fordulnak elő. A krónikus sebek a test bármely részén kialakult olyan hám- és szövethiányok, amelyek 6 hét alatt nem gyógyulnak meg, nem megy végbe a szabályos sebgyógyulás, vagy nem megfelelő idő alatt jön létre az anatómiai és funkcionális egység. A krónikus sebeknél valamilyen okból (infekció, vérellátási elégtelenség, anyagcsere-betegség, immundeficiencia) a szövetek újraképződése nem következik be, spontán gyógyulásra nem lehet számítani, csak az időben és szakszerűen végzett kezelés segít (2).

Komplex sebellátás

A sebmegelőzés és a sebellátás komplex kezelést igényel, melyhez sokszor a társszakmák segítségét is igénybe kell venni sebészi, érsebészeti, intervenciós radiológiai, plasztikai sebészeti, bőrgyógyászati, onkológiai, infektológiai, angiológiai, diabetológiai, kardiológiai konzílium keretében.

A sebellátás célja, hogy az infekciók ellen védelmet nyújtson, felfogja a sebváladékot, megszüntesse a szagot, vagy csökkentse, amellett, hogy lehetőség szerint a beteg mozgását nem korlátozza, és lehetőleg a kötszer eltávolítása se okozzon jelentős fájdalmat a beteg számára (3).

A krónikus sebek megelőzése, illetve a már kialakult sebek eredményes kezelése érdekében a sebek hátterében álló betegségeket megfelelően kell kezelni, az előjeleket időben fel kell ismerni.

A geriátriai readaptáció során a sebprevenció az elsődleges feladat. Az akár csak átmenetileg ágyhoz kötött betegnél is alkalmazni kell a megfelelő prevenciós eljárásokat, eszközöket! A seb, a decubitus kockázatát fel kell mérni (Braden-skála, Norton-skála). Amennyiben a decubitus kialakulásának valószínűsége közepes vagy magas rizikót mutat, feltétlenül antidecubitus-matrac alkalmazása javasolt. A beteg forgatását 2 óránként el kell végezni (1).

Decubitus és lábszárfekély

A geriátriai ellátás során leggyakrabban decubitusokkal és lábszárfekélyekkel találkozunk. A lábszárfekélyek hátterében állhat vénás elégtelenség, érszűkület, neuropátia, nyiroködéma vagy szívelégtelenség talaján kialakult ödéma is. A diabéteszes lábelváltozások háttere összetett, lehet oszteoartritisz, keringészavar, súlyos neuropátia stb. Más, ritkább kórokok ugyancsak előfordulhatnak a krónikus sebek hátterében időseknél is, mint pl. a súlyos vasculitisek, égési sebek, felszínre törő tumorok (1).

A sebellátás menete

A seb állapota határozza meg a seb ellátásának menetét. Minden alkalommal fel kell mérni a seb státuszát, értékelni kell az eddig alkalmazott sebkezelés eredményességét, kezelési tervet kell készíteni, vagy a korábbi kezelési tervet módosítani kell.

A seb ellátása a sebtisztítással kezdődik. Az antiszeptikumok a szövetekben vagy azok felületén elpusztítják, illetve gátolják a mikroorganizmusok szaporodását. Az ideális antiszeptikumok széles spektrumú aktivitást mutatnak a kórokozókkal szemben, a biofilmbe, a nekrotikus szövetbe megfelelően penetrálnak. Gyulladásgátló hatásukkal a gyógyulást segítik. Nem okoznak allergiás, anafilaxiás reakciót, hosszabb ideig tartó alkalmazás esetén nem okoznak szisztémás mellékhatást (pl. tartós jódexpozíció). Ugyancsak előnyös, ha nem festik meg a bőrt, mert így nem fedik el a hyperaemiát (4, 5).

A sebellátás során a sebalap feltisztítását mechanikusan nekrektómiával vagy kötszerek, gélek alkalmazásával (az autolitikus folyamatok elősegítése által) lehet elvégezni. Fertőzött sebek ellátásánál törekedni kell a megfelelő mintavételre, hogy célzott antibiotikus terápiát lehessen adni a betegnek. Képalkotó vizsgálatok elvégzése is szükséges lehet, a folyamat mélységének megállapítása érdekében.

66 éves, hipertóniás, obes nőbeteg térdprotézisműtétet követően, tüdőembólia következtében, légzési elégtelen állapotban hosszasan intenzív osztályos kezelésre szorult, melyet követően a beteg a krónikus belgyógyászati osztályra került readaptáció céljából sacralisan IV. fokú 15×6 cm-es, 6 cm mélységű decubitusszal. 2022. 01. 10-én sacralis decubitusára negatívnyomás-terápiás kezelést indítottunk, melyet 2022.02.15-ig folytattunk. A seb méretei jelentős regressziót mutattak, 5×2 cm-es sebbel emittáltuk sikeres readaptációt követően. 02.17-től ambuláns kontrollal, kötszeres terápiával folytattuk kezelését, melynek eredményeként 2022. augusztus közepére értünk el teljes sebgyógyulást.

Kötszerkiválasztás

A modern sebkezelésben a korábbiakban alkalmazott száraz sebkezeléssel ellentétben a nedves sebkörnyezet biztosítására kell törekedni. A kötszer kiválasztásánál fontos szempont, hogy a kötszer minél kevésbé legyen szövetkárosító hatású, csökkentse a fertőzésveszélyt, járuljon hozzá a kezeléssel kapcsolatos fájdalom enyhítéséhez, biztosítsa a megfelelő váladékmentesítést, segítse elő a szövetek regenerációját, és tartsa nedvesen a szöveteket. Hosszan tartó kezelések esetén fontos a költséghatékonyság, valamint a sebápolási időtartam optimalizálása (6).

Negatívnyomás-terápia

A megfelelő váladékkontroll elérése sokszor okozhat problémát az ellátás során. Számos kötszer érhető el, melyekkel a váladék felszívása biztosítható, azonban nagy mennyiségű váladék esetén ezek sem elegendők. Geriátriai és krónikus belgyógyászati osztályokon is már egyedi méltányossággal, NEAK-támogatással lehet alkalmazni a negatívnyomás-terápiás eljárásokat. Az eljárással eltávolítható a felesleges sebváladék, e módszer segíti a seb összehúzódását, javítja a szöveti perfúziót, elősegíti a granulációt. Az eljárás alkalmazásával a seb gyógyulási folyamatait gyorsítani lehet, ezáltal a kezelés időtartama rövidül, és a beteg életminősége javul (7).

A komplex ellátás fontossága

Geriátriai sebellátás során azonban nem elegendő a seb „kötözése”, komplex ellátás, gondolkodásmód szükséges. Esszenciális az alapápolás elvégzése és rendkívül fontos a betegek és hozzátartozóik edukálása is. A megfelelő fájdalomkontroll elérése is szükséges. Kompressziós terápiára, ödémamentesítő kezelésekre is szükség lehet, máskülönben nem lesz sikeres a seb gyógyulása (8). Az ellátás során szükséges lehet a gyógyszeres terápia korrigálása, a társbetegségek kezelése is (pl. szénhidrátháztartás egyensúlyban tartása; antibiotikus terápia megfelelő ideig, megfelelő dózisban való alkalmazása).

A nem gyógyszeres terápiákat is alkalmazni kell, a gyógytorna, a tehermentesítés, a megfelelő gyógycipő, a tehermentesítő segédeszközök alkalmazása sok esetben nélkülözhetetlen. A megfelelő táplálásterápia, a seb gyógyulásához szükséges fehérjemennyiség biztosítása, a tápszeres kiegészítés alkalmazása is szükséges lehet. Nagyon fontos, hogy a revaszkularizációs eljárások idős betegek számára is elérhetők legyenek. Magyarországon évente 100 000 lakosra 41,4 embernél végeznek nagyvégtag-amputációt, ami európai viszonylatban magas aránynak számít (9), a legtöbbet diabéteszes lábszövődmények miatt. Nagyvégtag-amputációt követően az 5 éves mortalitás 65%, és művégtaggal csak a betegek 10-20%-a nyeri vissza a járóképességét.

Fontos kiemelni, hogy a krónikus sebek kialakulásának számos kockázati tényezője van – például a beteg életkora, betegségei, beszűkült mobilitása, tápláltsági állapota (cachexia, sarcopenia), bőrének hidráltsága, inkontinencia, perfúzióval/oxigenizációval kapcsolatos eltérések (sokkos állapotok) –, melyek egy részét meg lehet próbálni korrigálni, de sokszor a beteg állapota miatt ezeken nem lehetséges érdemben javítani. A külső kockázati tényezők viszont könnyebben befolyásolhatóak: megfelelő számú és képzettségű ellátószemélyzettel, segédeszközzel, prevencióval a dörzsölés, súrlódás elkerülhető, a mikroklíma optimalizálható, a bőrt érő nyomás mértéke csökkenthető.

Összefoglalás

A sebellátás során törekedni kell a sebbel összefüggő kockázati tényezők (pl. seb fennállásának ideje, adott bőrterület vérellátási zavara, seb elhelyezkedése, mérete, fertőzöttsége, ödémás vagy gyulladt környezete, nekrotikus szövetek jelenléte, nagymértékű sebváladékozás vagy a seb kiszáradása, a sebszélek távolsága) csökkentésére, megszüntetésére.

Az ápolást végző személyek szakismerete (családtag, szakápoló, orvos) szintén jelentős tényező az ellátás során, hiszen az attitűd, tudás, tapasztalat is nagyban befolyásolja a sebkezelést és a gyógyulás eredményességét. Az egészségügyi rendszer részéről fontos a decubitus- és vascularis teamek működtetése, melyek szakmai, konzultatív segítségnyújtással támogatni tudják a sebellátást végzők munkáját (10).

A geriátriai sebellátás során tehát komplex szemlélet kialakítására, az orvosok és ápolók folyamatos továbbképzésére van szükség, hogy a krónikus sebbel élő betegek geriátriai readaptációja és sebgyógyulása sikeres legyen.

IRODALOM

1.        EMMI Egészségügyi szakmai irányelve: Geriátriai readaptáció a multimorbid idős betegek önellátó képességének javítására Eü. Közlöny 2021/22. szám

2.        Daróczy J, et al. A nem gyógyuló (krónikus) bőrsebek ellátásának irányelve. A Bőrgyógyász Szakmai Kollégium jóváhagyásával készült irányelv 2011. átdolgozott formája http://repo.lib.semmelweis.hu/handle/123456789/1911

3.        Orsted HL, Keast DH, Forest-Lalande L, et al. Best Practice Recommendations

for the Prevention and Management of Wounds. Ontario: Canadian Association of

Wound Care 2017; Available at: www.woundscananda.ca

4.        Kramer A, Dissemond J, Kim S, et al. Consensus on Wound Antisepsis: Update 2018. Skin Pharmacol Physiol 2018;31:28–58.

5.        Szokoly M, Hlavács T. Antiszeptikus szerek szerepe a krónikus sebfertőzések megelőzésében és kezelésében. Sebkezelés-Sebgyógyulás, MSKT 2018;21(2):4–17.

6.        Swezey L. Moist wound healing. Wound Educators 2014;Available at: https://

woundeducators.com/wound-moisture-balance

7.        Apelqvist J, Willy C, Fagerdah AM, et al. Negative Pressure Wound Therapy –

overview, challenges and perspectives. J Wound Care 2017;26:3, Suppl 3, S1–S113.

8.        Warren AG, Brorson H, Borud LJ, et al. Lymphedema: a

comprehensive review, Ann Plast Surg 2007;59(4):464–472. DOI:

10.1097/01.sap.0000257149.42922.7e

9.        Behrendt CA, Sigvant B, Szeberin Z, et al. International Variations in Amputation Practice: A VASCUNET Report. Eur J Vasc Endovasc Surg 2018;56:391–399.

10.      Daróczy J. A nem gyógyuló (krónikus) bőrsebek ellátása irányelvének tervezete. Sebkezelés, Sebgyógyulás-MST 2013;16(1)