Bőrgyógyászat: holisztikusabbá vált a szemlélet

Merre a tart a bőrgyógyászat? Mik az aktuális trendek a diagnosztika és a terápia területén?

A bőrgyógyászatban a korábban meglévő szubspecialitás, mint a venerológia és kozmetológia mellett, más szakmákhoz hasonlóan újabb területek jelentősége nőtt meg, pl. az immunológia-allergológia, onkológia, sebészet, gyermekbőrgyógyászat, flebológia. A specializálódáson túl holisztikusabb szemléletűvé vált, mivel egyre több bőrbetegség komorbiditásait ismertük fel, továbbá a betegek kezelésénél nemcsak a tünetek megszüntetése, hanem az életminőség javítása is kiemelkedő cél. A régebben döntően csak tapasztalati alapokon nyugvó bőrgyógyászat sokkal inkább a patomechanizmus molekuláris eseményeit megismerve evidenciákon alapuló kezeléseket alkalmaz.  

A molekuláris biológia vívmányai, mint a PCR ma már a bőrgyógyászatban is, különösen infektológiai kórképek esetén a kiváltó kórokozó azonosítására rutinszerűen alkalmazott eljárás. Főleg a gyulladásos és daganatos kórképekben a hisztopatológia, kiegészítve modern immunhisztokémia, illetve genetikai/génexpressziós vizsgálatokkal jelentősen növeli a kórképek differenciáldiagnosztikai pontosságát. Nagy előrelépést fog jelenteni az in vivo képalkotás. Általa beavatkozás nélkül a bőr felszíne alá tekinthetünk. A klinikai gyakorlatban még kevéssé vonult be drága eszközigénye miatt, de a technológiák folyamatos fejlesztése a klinikai kutatások révén biztató jövőt ígér.

Az immunológia és molekuláris genetikai alapok megteremtették a biológiai terápiák alkalmazásának lehetőségét, amely a bőrgyógyászatban hamar felkerült a terápiás palettára. Pl. súlyos psoriasis esetén ma tünetmentességet ígérhetünk a beteg számára, az immunonkológiai kezelés pedig megnöveli a metasztatikus melanomás betegek túlélési esélyeit.

A személyre szabott orvoslás a jövő célja, de már napjainkban is alkalmazzuk: pl. a metasztatikus melanomában a daganat BRAF-mutáció-hordozás meghatározása egy ilyen szelekciós eljárás.

A társadalmi jólét növekedésével a betegségek kezelésén kívül a külső megjelenés, az esztétika is előtérbe kerül az emberek közérzete, életminősége szempontjából. Így jelentős igény van a fiatalító eljárásokra, a bőrgyógyászati esztétikára, amely részben nem invazív, részben invazív eljárások, újabb eszközök (lézer, ultrahang, rádiófrekvencia) fejlesztésével a mindennapokba egyre jobban bevonul.

A bőrgyógyászat fontos területe a bőrsebészet. A kis sebészeti beavatkozásokat a bőrgyógyászati képzés keretén belül a szakorvosjelöltek elsajátítják, csak úgy, mint az esztétikai eszközös és nem eszközös beavatkozásokat, melyek tárháza rohamosan fejlődik.

Merre tart a kutatás? Milyen eredményekre számítanak a közeli és távoli jövőben? Mi a tudományos kutatások fő fókusza?

A bőrgyógyászati kutatás felhasználja a legújabb alapkutatási technológiákat (pl. új generációs szekvenálás, gén- és fehérjeexpressziós vizsgálatok, sejttenyésztés, áramlási citometria, genetikailag módosított állatmodellek, immunhisztokémia stb). Nagy előrelépést jelentett az új generációs szekvenálás, amely a ritkább genetikai kórképek hátterének tisztázásával gyakori betegségek patomechanizmusára is fényt derített és deríthet. Népszerű téma és a bőrt is érinti a mikrobiom szerepe. A betegségek sztratifikálása, biobankok, regiszterek adatainak, biológiai mintáinak felhasználása, biomarkerek keresése, hálózati kapcsolatok feltárása, rendszerbiológiai ismeretek mellett klinikai kérdések megválaszolására is alkalmas, és így az egyénre szabott terápiás lehetőségek bővülése várható. A bőr, mint gyógyszerbejuttatás helye is intenzíven tanulmányozott. A teledermatológia fejlődése és az informatika, mobiltechnológia szélesebb felhasználása a diagnosztikában, az orvos-beteg kapcsolattartásban (teledermatológia), a képi elemzésekben szintén forrongó terület.

Mint más orvostudományi ágazatban, a bőrgyógyászatban is az alapkutatási eredmények hamar megjelennek a mindennapi gyakorlatban (transzlációs medicina). A biztonságos gyógyszerfejlesztésben kiemelkedő fontossága van a klinikai gyógyszervizsgálatoknak.

A magánellátásban sok helyen hozzáférhető a bőrgyógyászat. Mit jelent ez a szakemberek és a betegek számára? Okoz-e ez gondot a munkaerő biztosításában?

A bőrgyógyászat a medicina azon ága, amely a magánellátás keretében is szinte teljes vertikumában gyakorolható, bár egyre inkább megjelennek a drága eszközök is, különösen az esztétikában, ami nagyobb befektetést igényel. Magyarországon a bőrgyógyászok nagy többsége magánellátásban dolgozik vagy teljes munkaidőben, vagy az állami ellátás mellett. A betegek számára ez széles választási lehetőség. Számszerűen nincs hiány bőrgyógyászból. Az államilag finanszírozott (NEAK) ellátásban dolgozók száma azonban csökkenő tendenciát mutat, a rendelési idők is szűkülnek, így az ezen keretek között nyújtható ellátás minősége a mennyiségi igények miatt minden erőfeszítés ellenére romlik. Tehát némi kényszer is hajthatja az igényesebb és fizetőképes betegeket a magánellátás felé.

Mennyire érdeklődnek a fiatalok a klinikai bőrgyógyászat iránt a sokkal jobban fizető esztétikai bőrgyógyászathoz képest?

Az esztétikai bőrgyógyászat magasabb nyereséggel kecsegtet, tehát valóban vonzó a fiatal szakorvosok számára és a magánellátás felé tereli őket. A szakvizsga után hamar önálló rendeléseket üzemeltetők kevesebb szakmai tapasztalattal rendelkeznek a klasszikus bőrbetegségek ellátása terén, és kevés konzultációs lehetőségük van. Ez a magánrendelések ellátási palettájának specializálódásához is vezet. Természetesen a szakmai konferenciákon, továbbképzéseken való részvétellel igyekeznek tudásukat szinten tartani, de megvan a veszélye az esztétikai területen a túlkínálatnak, míg a valós betegségek ellátásban a hiánynak.  

A magánszféra határozottan elvonja a fiatal szakorvosokat a klinikai bőrgyógyászattól, ahol a magas betegszám, a gyógyítás, oktatás, kutatás hármas követelményrendszere nagy kihívást jelent, ugyanakkor kiváló szakmai fejlődési lehetőség.

A bőrön látható elváltozások sokszor szisztémás betegség részjelenségei. Milyen az együttműködés a társszakmákkal? Hol a bőrgyógyász helye a terápiás teamben?

A bőrön, mint az egész szervezet kültakaróján, szinte minden szerv betegségének a tünetei megjelennek. Így a legtöbb diszciplínával szoros kapcsolatot ápol a bőrgyógyász, de biológiai terápiák révén talán a reumatológussal és gasztroenterológussal a legszorosabbat. Általában közös döntés, hogy ki indítsa a kezelést és gondozza a beteget, amiben legnagyobb szerepe a tünetek súlyosságának van. 

Miért választotta annak idején a bőrgyógyászatot a hivatásának, mit várt és mit kapott tőle?

A bőrgyógyászatban tetszett, hogy vizuális élmények, tapasztalat alapján sokszor gyorsan felállítható a diagnózis. Apróbb jelek alapján komolyabb betegségek is felismerhetőek, időben kezelhetőek, és vonzó volt számomra, hogy a terápiás válasz gyorsan, egyszerűen megítélhető. Ha a klinikai kép nem elegendő a diagnózis felállításához, akkor könnyen segítségül hívható a mikromorfológia, a hisztopatológia, és lehetőség van a patológiai minták megtekintésére is, így egyben lehet látni a patológiás folyamatot. Számos bőrtünet hátterében valami más betegség áll, tehát kicsit belgyógyászati gondolkodás is szükséges, ugyanakkor sebészeti jellegű beavatkozásokra is lehetőség van.

A bőr könnyen hozzáférhető, a sejtjei tenyészhetőek és in vitro kutatások alapjait képezik. Lehetőség van a modern kutatási módszerek megismerésére és alkalmazására. Az oktatásban látványos, szemléltethető, változatos betegek mutathatók a hallgatók számára, ezért érdeklődésük általában könnyen felkelthető.

Gyorsan fejlődő terület, bár a mai napig is a klinikai tapasztalat sokat számít, különösen a diagnosztikai terén. Nagy örömömre szolgál, hogy a szakterületen eltöltött 40 év alatt a bőrgyógyászat ugrásszerű fejlődését élhettem meg. Például: ma már nem kell azt mondani a pikkelysömörös betegnek, hogy tanuljon meg a betegségével együtt élni, mert ha biztos gyógyulást még nem is, de tünetmentességet már nagy valószínűséggel ígérhetünk a legújabb biológiai terápiáknak köszönhetően. 

Életrajz

Prof. Dr. Remenyik Éva a Debreceni Egyetem Klinikai Központ Bőrgyógyászati Klinika, Általános Orvostudományi Kar Bőrgyógyászati Tanszék egyetemi tanára, igazgatója. 1980-ban végzett a Debreceni Orvostudományi Egyetem Általános Orvosi Karán. 1984-ben bőrgyógyász és kozmetológus szakvizsgát, majd 2010-ben klinikai farmakológus szakvizsgát tett. 1997-ben PhD, majd 2009-ben MTA doktora minősítést szerzett. 2003-ban habilitált.

Kutatói tapasztalatait kétéves amerikai és egy rövid skóciai tanulmányút alapozta meg. A Prof. Dr. Horkay Irén által vezetett fotodermatológiai kutatócsoporthoz csatlakozva fő tudományos érdeklődési körébe kerültek az öröklött photodermatosisok, a photocarcinogenesis. A munkacsoportnak jelenleg a vezetője. Az UV okozta betegségeken kívül foglalkozott psoriasis, acne, Kaposi-sarcoma témakörökkel is. Modern módszereket alkalmazva (hisztológia, immunhisztokémia, PCR, kvantitatív RT-PCR, DNS, szekvenálás, comet assay, szövet-, sejt- és bőr 3D tenyészet, vizsgálatok knock out egereken) kutatási eredményeit számos magyar és angol nyelvű közleményben publikálta (IF: 203.576, citáció: 1071), hazai és nemzetközi kongresszusok rendszeres előadója. Több sikeres pályázat témavezetője, társkutatója. 

Graduális és posztgraduális képzések aktív szereplője, magyar és angol nyelven oktat, több diplomamunka, TDK dolgozat témavezetője. Szakorvosképzésben tutor és mentor feladatokat lát el, illetve grémiumvezető, gyakorlati és elméleti szakvizsgáztató. A Doktori Iskola akkreditált PhD témavezetője.

Klinikai gyógyító munkája során mind a fekvő-, mind a járóbeteg-ellátásban részt vesz, osztályvezető, szakrendelések vezetője, speciális szakterülete a ritka kórképekben szenvedő betegek gondozása: fotodermatológia, photocarcinogenesis, ritka cutan tumorok. A klinikán lézerekkel felszerelt esztétikai centrumot alakított ki. Több klinikai gyógyszervizsgálatban vizsgálatvezető.

Éveken át volt szakfelügyelő főorvos. A Magyar Dermatológiai Társulat volt elnöke, jelenleg vezetőségi tagja, és mellette az STD társaság vezetőségében is dolgozik. Több nemzetközi szakmai szervezet aktív tagja (European Academy of Dermatology, Europen Society of Dermatological Research, European Society for Laser  Dermatology stb.). A Szakmai Kollégium Bőrgyógyászati Tagozatának tagja.