Az inszomnia kezelésének korszerű irányelvei

Az inszomnia kezelését altatószerrel csak kiegészítő kezelésként, rövid ideig javasolják az irányelvek. Tartósan fennálló inszomniás panaszok esetén gyakori problémát jelentenek az alváshoz kapcsolódó szorongások és a nappali kialvatlansággal való nem megfelelő megküzdés. Ezek leküzdésében a kognitív viselkedésterápia segíthet, melyet számos országban már interneten keresztül is igénybe lehet venni. Az alvászavar kezelése prevenció, hiszen megfelelő alvás nélkül a testi/lelki egészség hosszú távon nehezen fenntartható.

Az inszomnia komplex kezelése

Az inszomnia a leggyakoribb alvászavarnak tekinthető, élettartam-prevalenciája nagyon magas, kb. 25% (1) – amely azt jelenti, hogy a lakosság legalább egynegyedének életében legalább egyszer inszomniás panaszai lesznek. Annak ellenére, hogy az inszomnia ennyire gyakori, valamint annak ellenére, hogy a megzavart alvás számos betegség komoly kockázati tényezője (erről egy korábbi számban részletesen írtunk), az inszomnia kezelése nagyon hosszú ideig pusztán altatószerek adására korlátozódott. A komplex, elsősorban nem gyógyszeres kezelési módokat előnyben részesítő kezelések a 90-es évektől kezdtek elterjedni az alvásmedicina, mint születőben lévő új orvostudományi diszciplína térhódításával. 2017-ben azután mind az európai (European Sleep Research Society, ESRS), mind az amerikai (American Academy of Sleep Medicine AASM) alvásmedicina társaság új irányelveket adott ki az inszomnia kezelésére. Ezek az irányelvek számos szemléleti újítást tartalmaznak, és új alapokra helyezik az inszomnia kezelését.

Új megközelítés

Az irányelvek konceptuálisan is új szemléletben közelítik meg az inszomniát. Ennek legfontosabb eleme az, hogy az inszomniát fontos figyelmeztető jelnek tekintik, amely vagy azt jelzi, hogy az életmód nem megfelelő és betegségek kockázatát hordozza, vagy pedig felhívja a figyelmet egy már meglévő (szubklinikus, esetleg még nem diagnosztizált, vagy nem megfelelően kezelt) társbetegségre. Ez a társbetegség mentális zavar vagy organikus betegség egyaránt lehet, hiszen az inszomnia mind a testi, mind a lelki egészség elvesztésének kockázatát növeli (1) és növeli a mortalitást is (2). Ez a szemléleti változás a legfontosabb oka annak, amiért egyik alvástársaság sem javasolja gyógynövénykivonatok szedését inszomnia esetén (3, 4). Ezek ugyanis, amellett, hogy hatékonyságuk kétséges, nem jelentenek oki kezelést: egy-egy tabletta vagy gyógytea elfogyasztása nem helyettesíti az életmódváltást, ráadásul recept nélküli készítmények használatához orvos sem kell, így az esetleges társbetegségek is feltáratlanok és kezeletlenek maradhatnak. Hasonló a helyzet az altatók szedésével kapcsolatban is, erre vonatkozólag mindkét alvástársaság a következő ajánlásokat teszi: 1.) Az altatószer csak adjuváns kezelés lehet, sosem monoterápia. 2.) Az altatószereket csak rövid távra alkalmazzuk, az Európai Alvástársaság ajánlása szerint ezek négy hétnél tovább nem szedhetők (3). 3.) Mindig rövid felezési idejű készítményeket alkalmazzunk.

Az amerikai irányelv valamivel megengedőbb az időtartamot illetően (4), ami azért is lehetséges, mert az USA-ban, Kanadában és Japánban számos olyan új támadáspontú (nem benzodiazepin-receptoron ható) altató is forgalomban van, amely vagy egyáltalán nem került bevezetésre az Európai Unióban (melatoninagonisák és az orexin receptor antagonista suvorexant), vagy nem rendelkezik inszomnia indikációval (pl. a triciklikus antidepresszívum doxepin).

Intermittáló kezelés

Fontos szempont lehet az ún. intermittáló kezelés: az altatószer adásának relatíve rövid ideje alatt sem vesz be a beteg minden este altatót, csak mondjuk, hetente háromszor (a legnehezebb napok előtt), és a hét többi napján gyógyszerek nélkül próbálkozik. Az intermittáló kezelésnek számos előnye van: 1.) a gyógyszerbevétel nem válik az esti rítus részévé, 2.) elméletileg kisebb a mellékhatások és a függőség kialakulásának kockázata – ennek igazolására azonban még további klinikai vizsgálatok szükségesek.

Társbetegségek kizárása

A gyógyszeres kezelésnél azonban minden más fontosabb az inszomnia kezelésében! Először is, fontos annak kizárása, nem valamilyen társbetegség okozza-e ezeket a panaszokat? Ezek lehetnek mentális zavarok (pl. depresszió, szorongásos és stresszhez társuló zavarok, szerhasználat) vagy gyakori testi betegségek (hypertonia, cukorbetegség, szív-ér rendszeri betegség, hormonzavarok). Ha a társbetegség ismert, fontos tisztázni, mennyire hatékony a beteg kezelése, mennyire sikerült elérni a terápiás célértékeket? Nem megfelelően kézben tartott anyagcsere vagy vérnyomás esetén nem szabad meglepődni azon, hogy az inszomniás tünetek sem javulnak.

Életmódtényezők

A társbetegségek mellett éppen annyira fontos az életmódtényezők feltárása. Sajnos az egészségtelen életmód a kor előrehaladtával az inszomnia kockázatát is növeli. Fontos tisztázni, mennyire rendszeres a beteg életmódja, valamint érdemes felmérni a stressz és a stresszel való megbirkózás egyensúlyát (a stressz akkor jelent igazán problémát, ha nincsenek a kezelésére megfelelő megbirkózási stratégiáink).

Ha találunk társbetegséget, akkor ezt mindenképpen kezelni kell. Ez persze éppen annyira (sőt jobban) múlik a betegen is, hiszen az a beteg, aki nem tartja megfelelően kézben krónikus betegségét és nem követi az előírt életmódtanácsokat, ne csodálkozzon azon, hogy az alvása sem áll helyre! Ugyanennyire fontos az egészséges és alvásbarát életmód kialakítása is. Az egészséges életmód alapelvei általánosak, nem különböznek az egyéb betegségekben megfogalmazott ajánlásoktól. Ide tartozik az egészséges táplálkozás, a rendszeres testmozgás, a hétköznapi stressz megfelelő kezelése és a megfelelő mennyiségű feltöltődés, aktív pihenés.

Az alvásbarát életmód alapelvei

Az alvásbarát életmód alapelvei a következők: 1) Törekedjünk minél rendszeresebb életmódra. 2) Ha ez nehezen valósítható meg, akkor törekedjünk arra, hogy ne hagyjunk ki étkezést (minimum napi 3× együnk), és az étkezések mindennap meghatározott időben (de legalább mindig ugyanabban az egyórás intervallumban) történjenek – ennek ugyanis fontos órabeállító hatása van. 3) Az ágyat csak alvásra és szerelmi együttlétre használjuk. 4) Alvás előtt mindig pihentető, feltöltő tevékenységet végezzünk. Fontos az is, hogyan birkózzunk meg azzal, ha egyszer-egyszer rosszul alszunk (ilyen szinte mindenkivel előfordul), mert a helytelen megbirkózási stratégiák lerontják a következő éjszaka alvási esélyeit, prolongálják a panaszokat, és végül inszomniához vezethetnek. A legfontosabb az, hogy a nappali kialvatlanságot ne kompenzáljuk (viszont ne végezzünk baleseti veszéllyel járó tevékenységet se kialvatlanul)! A nem kompenzált kialvatlanság nagyon megnöveli a következő éjszaka alvási esélyeit! További fontosabb tanácsok: 1) Reggel keljünk mindig ugyanakkor, lefeküdni pedig akkor feküdjünk le, ha már eléggé álmosnak érezzük magunkat. 2) Ha nem tudunk elaludni, keljünk fel, és valami „nemszeretem” tevékenységet végezzünk, olyat, amely nem örömszerző, és nincs direkt jutalmazó értéke (pl. vasalás, adminisztráció, „kötelező” olvasmányok stb). 3) Okoseszközeinken használjuk az éjszakai üzemmódot, mert ennek sárga tartomány körüli fényspektruma nem zavarja meg a biológiai ritmust.

Kognitív viselkedésterápia

A fenti alváshigiénés tanácsokon kívül még számos praktika van az alvás javítására. Fontos azonban, hogy krónikus inszomnia esetén a fenti stratégiák önmagukban kevésnek bizonyulhatnak, különösen akkor, ha a betegekben kialakul az alvással és a kialvatlanság következményeivel kapcsolatos szorongás, valamint ha berögzülnek azok a megbirkózási stratégiák, amelyeket a beteg az alvászavar ellen tesz, de amelyek hosszú távon paradox módon inkább súlyosbítják az alvászavart. Ebben az esetben a következő lépés a kognitív viselkedésterápia (5, 6), amely az irányelvek szerint a krónikus inszomnia első választandó kezelési módja. Nagyban segít az alvás körüli negatív érzelmek leküzdésében és a valóban hatásos megküzdési stratégiák kiépítésében. Ennek internetalapú változata a legtöbb országban az inszomnia kezelésének egyik alapját képezi.

IRODALOM:

1. Hertenstein E, Feige B, Gmeiner T, et al. Insomnia as a predictor of mental disorders: a systematic review and meta-analysis. Sleep medicine reviews. 2019;43(1):96−105.
2. Cappuccio FP, D’Elia L, Strazzullo P, et al. Sleep Duration and All-Cause Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Studies. Sleep. 2010;33(5):585–592.
3. Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res. 2017;26(6):675−700. doi:10.1111/jsr.12594
4. Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, et al. Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clinical Sleep Med. 2017;13(2):307−380.
5. Perlis ML, Jungquist C, Smith MT, et al. Cognitive behavioral treatment of insomnia. New York: Springer. 2005

Purebl Gy. Pszichoterápia az inszomnia kezelésében. In: Unoka Zs, Purebl Gy, Túry F, Bitter I (szerk.). A pszichoterápia alapjai. Egyetemi tankönyv. Második, átdolgozott kiadás. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2019