„Az emésztőszervi endoszkópia az egyik sikerágazatunk"

Hol tart ma a gasztroenterológia, merre láthatók a fejlődés irányai, milyen megoldandó feladat vár a kutatásokra?

Az emésztőszervi betegségekkel foglalkozó tudományág, a gasztroenterológia az általános belgyógyászatból vált ki, az ugrásszerű technikai fejlődés ezt a folyamatot jelentősen felgyorsította. Ma már önálló szakterület, a szakvizsgát korábban vagy a belgyógyászatra, vagy a sebészetre ráépítve lehetett megszerezni. Az emésztőszervi betegségek patofiziológiájának jobb megértése révén a diagnosztikus mellett a terápiás lehetőségeink ugrásszerű javulását tapasztalhattuk meg az elmúlt néhány évtizedben, és mindez mintha folyamatosan gyorsuló tempóban történne. 

Az emésztőszervi endoszkópia az egyik sikerágazatunk. Ma már a teljes emésztőrendszer elérhető az endoszkópos vizsgálatokkal. A több méter hosszú vékonybél vizsgálható akár noninvazív módon, kapszulaendoszkópiával, de a ballonos enteroszkópokkal elérhetővé váltak a terápiás lehetőségek is ezen a területen is. Az endoszkópos ultrahang módszerének térnyerése is forradalmi változásokat hozott. Az eleinte inkább a daganatos megbetegedések stádiummeghatározásában alkalmazott vizsgálatból mára számos sebészi műtétet vagy veszélyesebb endoszkópos beavatkozást, például ERCP-t kiváltani képes terápiás eszközzé vált. Nemcsak palliatív beavatkozások oldhatók meg biztonságosabban endoszkópos ultrahang segítségével, a beteget kevésbé megterhelően és olcsóbban, mint korábban (epeúti elzáródások, gyomorkimeneti elzáródások), hanem  hasnyálmirigy-gyulladás szövődményeként kialakuló folyadékgyülemek, letokolt nekrotikus gyülemek, tályogok kezelésében az első választandó módszerré vált. Az úgynevezett „harmadik tér” endoszkópia során a hagyományos mucosa-, felületes submucosarétegeket elhagyva, meghaladva olyan daganatok eltávolítása válik lehetővé, ami korábban csak csonkoló műtéttel volt lehetséges. 

A vastagbélrákszűrés bevezetése által ennek a betegségnek az előfordulása és halálozási aránya csökkenthetővé vált, ami hatalmas eredmény a gyakori előfordulás miatt. Hazánkban is sor került, évekkel később, mint másutt, a kétlépcsős szűrés bevezetésére, és a hazai adatok is alátámasztják, hogy minden ide befektetett ráfordítás többszörösen megtérül a rákbetegek számának mérséklődése, a később rájuk fordítandó sebészi, irradiációs és kemoterápiás költségek csökkenése által. Fontos azonban, hogy az uniós finanszírozású program végeztével találjon az egészségügyi vezetés forrást a munka folytatására. Javítandó még az adherencia is, a társadalom figyelmének nagyobb koncentrálása, a szűrésen való részvétel propagálása, a nagyobb médiafigyelem. A kötelező szűrés lehetőségének bevezetésével a háziorvosok az eddigi önkéntes részvétel helyett rászoríthatók a széklettesztek kiadására, az azonban kérdéses, hogy a populáció szintjén ez működőképes-e. Meglátásom szerint a társadalom fogékony rétegeinek meggyőzése a járható út. 

A heveny hasnyálmirigy-gyulladás az egyik leggyakoribb gasztroenterológiai betegség, amivel kórházba kerülnek az emberek. Bár a többségük enyhe lefolyású, a súlyos, elhalással, szervi elégtelenséggel járó formák halálozása a mai napig is nagyon magas. Hazánkban hagyományosan a kutatások fókuszában van a betegség, s bár kétségtelenül vannak eredmények, de sok még a megoldandó feladat is. A gasztroenterológiai daganatok közül a hasnyálmirigyrák egyre nagyobb arányban fordul elő, a daganatos halálozásban nemsokára már a harmadik helyen szerepel. Ez az a terület, ahol az onkológia elmúlt évtizedekben tapasztalt jelentős fejlődése, számos korábban biztosan halálos betegség jelentős számban gyógyíthatóvá tétele, érdemi élethossz-növekedést elérő eredményei ellenére kevés a sikerélmény. Az emelkedő előfordulással párhuzamosan biztos vagyok abban, hogy a kutatások vonatkozásában is egyre növekvő hangsúlyt kap a hasnyálmirigyrák. 

Nem megkerülhető kérdés a mesterséges intelligencia sem. A klinikai döntéshozatalt megalapozó rendszerek az embernél több releváns, statisztikailag érvényes szempontot is figyelembe tudnak venni, de azt sosem szabad elfelejtenünk, hogy orvosi diplomát nem szerzett még egy számítógép, egy szoftver sem, a végső döntés az orvosé kell hogy maradjon. Döntést készíthetnek elő, dönteni nem dönthetnek helyettünk a gépek. Ez igaz a diagnosztika vonatkozásában a polipok felismerésére, előzetes karakterizálásukra, a szűkületek dignitásának megítélésére is. Ma már a legtöbb ilyen mesterséges intelligenciával működő rendszer legalább a specialisták szintjét hozni tudja, a kezdő és a hagyományos endoszkóposokét már meg is haladja. Rövidesen jobb lesz már, mint a humán expertek, de a klinikai döntést mindig a vizsgálatot végzőnek kell meghoznia. 

Milyen gyógyszerfejlesztések várhatók rövidebb és hosszabb távon? 

A gyógyszerfejlesztések a gasztroenterológiában főleg két területre koncentrálnak mostanság. A gyulladásos bélbetegségek (IBD), a fekélyes vastagbélgyulladás és a Crohn-betegség jórészt a munkaképes fiatalfelnőtt-kort érintik, így az egészségügyi vonatkozásokon túl a gazdaságiak is fontosak. Bár a jelenlegi gyógyszereinkkel teljes gyógyulást még nem tudunk elérni, a tünetmentes, jó életminőséggel élő betegeink teljes értékű életet élhetnek és dolgozhatnak. Az ún. biológiai készítményekkel és kismolekulákkal a szervezet gyulladásos reakciójának különböző szintjein tudunk beavatkozni, a kóros folyamatokat gátolni. Nemcsak az egyes csoportokba tartozó gyógyszeres lehetőségeink bővülnek folyamatosan, hanem újabb és újabb hatásmechanizmusok kerülnek felfedezésre, amelyek modulálásával korábban nem ismert módon avatkozhatunk bele a kóros gyulladásos folyamatba. Arra számítok, hogy ez a gyógyszerfejlesztési „boom” az IBD frontján hosszabb távon is fennmarad, addig biztosan, amíg végre tartósan meg nem tudjuk gyógyítani az ebben szenvedő betegeinket. Hasonlónak érzem a vírusos májgyulladás területén lezajlott és teljes sikerrel zárult gyógyszerfejlesztési folyamathoz. Az interferon korában álmodni sem mertünk a közel 100%-os, teljes vírusmentességi, gyógyulási arányokról. 

A napjainkra népbetegséggé vált elhízás kezelésében bevált gyógyszerek gyártói megtöbbszörözték értéküket. Az elhízás visszaszorítása természetesen nemcsak a gasztroenterológiát érinti, hanem többek között a kardiovaszkuláris betegségeket, a daganatos megbetegedéseket is. A másik terület, amire a gyógyszerfejlesztők koncentrálnak, és közvetlenül érinti a gasztroenterológiát, az a metabolikus talajon kialakuló májelzsírosodás, mely májcirrózishoz vagy akár májrák kialakulásához vezethet. A máj kötőszövetes átalakulását gátló vagy azt visszafordító gyógyszerek fejlesztése még nem tart ott, mint az IBD területén, de a nagyszámú beteg miatt is számíthatunk a gyógyszerfejlesztők további fókuszára.

A mikrobiommal számtalan kutatás foglalkozik, egyre több betegséggel való kapcsolatára derül fény, nagy kérdés, hogy hosszú távon ez a terápiás lehetőségeink bővüléséhez vezet-e. 

Milyen a szakma humánerőforrás-helyzete? Van-e utánpótlás? Választják-e a fiatalok a gasztroenterológiát? 

A gasztroenterológiai szakma vezetőivel a szakmapolitika felkérésére 2021-ben elkészítettük A gasztroenterológia jelene és jövője című stratégiai állapotjelentésünket, és vázoltuk a jövőre vonatkozó terveinket. Ebben külön fejezetet szenteltünk a humánerőforrás-problémáknak. A szakorvosok száma 3 éve 644 volt, ami önmagában akár elfogadható is lenne, a kormegoszlás azonban nagyon kedvezőtlen. A szakorvosok 30%-a a 65. életévét már betöltötte, további 31%-uk 55–64 év közötti. Az, hogy az ennél fiatalabb szakorvosok többsége is a 45–54 éves korosztályba tartozik (24%), és csupán a szakorvosok 15%-a 45 év alatti, azt jelenti, hogy a gasztroenterológiai szakmát az elmúlt évtizedekben egyre kevesebben választották hivatásul. Ebben nyilván szerepe van a fokozott megterhelésnek is, hogy egy gasztroenterológusnak az osztályos ügyeletek mellett a 7/24 folyamatos készenléti szolgálatot is el kell látnia, és gyakran éjszaka vagy hétvégén kell sürgős endoszkópia szükségessége miatt a pihenést megszakítania. Az is frusztráló lehet, hogy a gasztroenterológia olyan mértékben alulfinanszírozott, hogy az intézményvezetők többsége számára inkább egy kényszerből megtűrt, költséges, veszteséget termelő szakterület, semmint egy fejlesztésre érdemes ágazat. A szakirodalmat követő endoszkópos kollégák számára egyre nyilvánvalóbb a lemaradásunk, nemcsak a korábban fejlettnek nevezett országoktól, hanem már a régión belül is. A ma végzett fiatalok olyan szakterületet választanak előszeretettel, ahol a megterhelés talán kisebb és a szakma megbecsültsége is jobb. Összegezve, orvosi vonalon talán már túl is vagyunk a 24. órán a humán erőforrás területén. A szakorvosok száma aggasztó mértékben fog csökkenni a következő években, és a nyugdíjaskort elérőkre is egyre kevésbé számíthatunk majd az állami ellátás keretei között. Ebben persze nem eltagadható szerepe van az általam szellemi szabadfoglalkozásúnak tartott orvosi munkát túlzott adminisztratív keretek közé szorító irányítói megközelítésnek is. 

Ha a szakorvosi humánerőforrás-helyzetünket nagyon súlyosnak ítélem, akkor a szakdolgozói vonalon már mára kritikus az a szakemberhiány, ami kialakult. Az endoszkópos szakasszisztensek képzését pár éve újraindítottuk, de az előtte kimaradt évek nem pótolhatók be azonnal. Az állami ellátásban dolgozó szakdolgozók javadalmazása ugyan jelentős mértékben emelkedett az elmúlt időszakban, azonban ez inkább csak az elmúlt pár év magas inflációját tudta semlegesíteni, nem okoz érdemi jövedelememelkedést, főleg nem olyat, ami vonzóvá tenné a fiatalok számára, hogy az egészségügyet válasszák hivatásul. Ráadásul azt is nagyon rosszul élte meg az endoszkópos asszisztensi közvélemény, hogy a béremelésnél kimaradtak a kiemelten veszélyeztetett csoportból. Ha belegondolunk, hogy napi szinten kell aktívan vérző betegeket (pl. vért hányókat) ellátniuk, vagy akár napi több órát nehéz ólomköpenyben, a sugárforrás közvetlen közelében tölteniük az ERCP-helyiségben, akkor könnyű belátni, hogy jogosan tartják ezt méltatlannak és a megbecsülés hiányának. Az asszisztensnők állami rendszerben tartása főállásban mára gyakorlatilag megoldhatatlan, a magánegészségügyben olyan mértékben keresnek jobban és vannak kisebb megterhelésnek kitéve, hogy félő, hogy az endoszkópos szakasszisztensi vonalon be fog dőlni a jelenlegi ellátórendszer. Ennek a problémának a megoldásához a döntéshozóknak nem lesznek elegendőek és megfelelőek az adminisztratív korlátozások további szigorításai, teljesen új megközelítésre van szükség, ehhez pedig be kell vonni a szakmát, sőt magukat a szakasszisztenseket is a döntés-előkészítő folyamatokba. 

Mit tesz a társaság azért, hogy vonzóvá tegye a szakmát a fiatal orvosok számára?

Az előzőekben elmondtam, hogy minden szempontból a 24. órában vagyunk. Természetesen a gasztroenterológiai szakma sincs abban a helyzetben, hogy általános egészségügyet érintő kérdésekbe érdemben beleszóljon. Azt mindenesetre jó iránynak tartom, hogy a szakma véleményét megkérdezték, helyzetünket felmértük és javaslatainkat továbbítottuk. Az egynapos ellátások bővítése mára már meg is valósult, azonban ez csak egy eleme volt annak a sok megoldandó problémának, amelyet felvázoltunk. Visszatérve, a Magyar Gasztroenterológiai Társaság igyekszik az oktatás, képzés magasabb szintre történő emelésével a pályát vonzóbbá tenni. A nagyobb kongresszusainkhoz kapcsolódva, az ún. hands-on tréningek kapcsán a fiataloknak módjuk nyílik szimulátorokon, állati szervkészítményen olyan endoszkópos beavatkozások tanulására, begyakorlására, amit mi, az idősebb generáció még az első betegeinkben tanultunk meg. A fiatal gasztroenterológusoknak saját munkacsoportjuk van a társaságon belül, hosszú évek óta külön kongresszust is szerveznek, a multidiszciplinaritás jegyében évek óta már a fiatal sebészekkel együtt, itt döntően saját, fiatal előadókkal, üléselnökökkel készítik fel magukat a „felnőtt” tudományos társasági életre. Az MGT éves nagygyűlés programját is átszerveztük, hogy akár egy érdekes eset bemutatására is mód legyen nagyobb hallgatóság előtt néhány percben. Az élő poszterbemutató nagyon jól vizsgázott az elmúlt években, idén 50%-kal nőtt a beadott anyagok száma a tavalyihoz képest. A nemzetközi konferenciákon való részvételt a hőskorban még gyógyszergyárak sokasága támogatta, és ilyenkor fiatalok bevonására is sor kerülhetett. Mára sajnos jelentősen beszűkültek ezek a lehetőségeink, ezért is érezte fontosnak az MGT vezetése, hogy az aktív fiatalok részvételét a nemzetközi konferenciákon támogassuk. Szponzorok bevonásának köszönhetően idén az európai IBD-konferenciára (ECCO) 6 fő részvételét fedeztük, de az őszi európai gasztroenterológiai kongresszuson (UEGW) 32 fiatal kollégánk tud részt venni és nemzetközi tapasztalatokat szerezni, kapcsolatokat építeni. 

Mennyit árt és mennyit használ a tudatos táplálkozás divatja a gasztroenterológiai egészségnek?

Először is hadd szögezzem le, hogy a táplálkozástudomány mára önálló diszciplinává vált, saját országos társaságuk van, de nem eltagadható, hogy részben a gasztroenterológiából váltak ki, természetesen az intenzív terápia, a sebészet, a gyermekgyógyászat mellett. Az MGT-nek a mai napig van táplálkozástudományi szekciója, ami kis ország lévén jelentős átfedést mutat a Magyar Mesterséges Táplálási Társaság vezetésének gasztroenterológus tagjaival. Az éves kongresszusunkon is méltó módon és helyen foglalkozunk a táplálkozástudományi kérdésekkel. Nem akarom azonban megkerülni a kérdést. Minden olyan diéta, amely nem veszélyezteti az egészséget, és végső soron a mára népbetegséggé vált elhízás populációszintű csökkenéséhez vezet, számos betegség, köztük a gasztroenterológiai típusúak előfordulási gyakoriságát is mérsékelheti. Az elhízással nemcsak olyan betegségek függnek össze, amelyek közismertek – a refluxbetegség, az epehólyag-kövesség, a máj elzsírosodása,  a hasnyálmirigy-gyulladás súlyosabb volta –, hanem számos emésztőszervi daganatos megbetegedés is, a teljesség igénye nélkül a vastagbélrák, az epehólyagrák mellett a hasnyálmirigy rosszindulatú daganata is. Az emberek azonban szeretik a könnyebbik utat választani. Meg kell értetni, hogy a már kialakult túlsúly leküzdésének nem az a helyes és tartós módja, hogy akár valamelyik valóban hatékony új gyógyszert állandó orvosi felügyelet nélkül alkalmazzák, főleg nem, hogy egyes „természetgyógyászati” készítményektől, fogyasztóteáktól várják a csodát. A „nulldiéták” különösen veszélyesek, az ionbevitel hiánya akár életveszélyes szívritmuszavarokhoz is vezethet, a tartós éhezés pedig jelentős mértékben megnöveli az epehólyag-kövesség kialakulásának kockázatát. Szóval a testsúly csökkentése komplex megközelítést igényel, és bizony nem kis erőfeszítést is a beteg részéről a táplálkozási és mozgási szokásainak megváltoztatásával, életmódjának átalakításával. A felügyelet nélküli, „szomszédasszonyi javaslatra” alkalmazott szerek, módszerek veszélyesek is lehetnek, hiányállapotok alakulhatnak ki, a szövődmények sem ritkák, szemben a tartós eredménnyel. A tudatos táplálkozásnak azonban helye van a XXI. századi ember életében szakemberek irányításával, ami nemcsak gasztroenterológust jelent, hanem endokrinológust, obezitológust, természetesen dietetikust is.

Zárszóként mit üzen az olvasóknak?

A hazai gasztroenterológia leszakadóban van a nemzetközi szinttől. A felzárkózáshoz elengedhetetlen a szakma alulfinanszírozottságának megszüntetése, a benne dolgozók jobb megbecsülése, igen, anyagilag is. A gasztroenterológia művelése sok áldozatot, át nem aludt éjszakát, speciálisan nehéz munkakörülményeket (pl. ólomköpeny órákig tartó viselése a sugárforrás közelében) jelent. A pályán tartáshoz, az odavonzáshoz elengedhetetlen az országos eszközfejlesztés, az új módszerek bevezetésének támogatása, az, hogy a fiatalok perspektívát, a sikerélmények lehetőségét is meglássák választott szakterületünkön, ne csak a nehézségeket.