A szorongás modern pszichoterápiás kezelési lehetőségei

Akár testi, akár kognitív tünetek formájában történő megjelenése, akut vagy krónikus jelenléte képes jelentősen akadályozni az átélő személy teljesítményét, funkcióképességét, és emellett komoly diszkomfortérzést is okoz. Nem véletlen tehát, hogy a páciensek leggyakrabban valamilyen szorongásos panasz miatt keresik fel a pszichiátereket vagy klinikai szakpszichológusokat.

A szorongás kezelésére számos pszichoterápiás módszer és technika áll rendelkezésünkre, amelyek közül jól ismertek a relaxációs-autogén tréning módszerek és a klasszikus kognitív-viselkedésterápia technikái is. Ezen technikák és módszerek hatékonysága régóta jól alátámasztott, tanulmányok sorával igazolt, ezért a jelen tanulmányban olyan különböző terápiás iskolákból származó módszereket és technikákat idézek, amelyek talán kevésbé ismertek, kevésbé elterjedtek, ugyanakkor a klinikai praxisban kiválóan alkalmazhatók a szorongásos betegek kezelésére, és hatékonyságukról már hatástanulmányok is rendelkezésünkre állnak.

A pszichodinamikus iskola

A klasszikus pszichoanalízis elméletének megszületésében és a pszichoanalitikus terápia kidolgozásában kulcsszerepe volt a szorongásnak, mint affektusnak. Freud 1895-ben alkotta meg a szorongásos neurózis fogalmát, és elemzésében kétféle szorongást írt le. A pszichoterápiával gyógyítható szorongást diffúz aggodalomérzésként jellemezte, amelynek hátterében valamilyen elfojtott vágy, kívánság áll. A szorongás másik formájának a mindent elsöprő pánikérzést nevezte, amelyet az autonóm idegrendszer túlzott reakciójával jellemzett. Ez utóbbinak az aktuálneurózis nevet adta. Freud szorongáskoncepciója a munkássága során fokozatosan fejlődött, és 1926-ban egy harmadik, máig érvényes teóriát fogalmazott meg, amelyben a szorongás jelző funkcióját írta le (1). A jelző funkció alatt azt értette, hogy az ösztönénben keletkező tudattalan szexuális és agresszív késztetések, valamint a büntető felettes én tilalmai között konfliktus keletkezik, és ez a jelző érzés az én számára azzal a felhívó ingerrel bír, hogy a tudattalanban veszély van. Az én erre a jelzésre az elhárító mechanizmusok aktiválásával reagál. Így Freud modelljében a szorongás egyrészt a neurotikus konfliktus tüneti megjelenése, másrészt viszont adaptív jelzés is: hozzásegít a tudattalan konfliktus tudatba kerülésének kivédéséhez. A freudi modellben a szorongás énaffektus, és az elhárító manőverektől függ, hogy a megjelenő tünet kényszergondolat vagy például fóbiás elkerülő magatartás lesz-e.

Fotó: 123rf

A mai modern pszichodinamikus irányzatok közül leginkább a rövid dinamikus terápiák célozzák a szorongásos zavarok kezelését – számos rövid dinamikus terápia kidolgozott manuállal rendelkezik a kezelési protokollt illetően. Ezek közül az egyik a Pánik-Fókuszált Pszichodinamikus Pszichoterápia (PFPP), amely egy, a pánikbetegség kezelésére kidolgozott rövid dinamikus módszer. A PFPP a pszichoanalitikus terápiák egy módosított változata, heti kétszer zajlik maximum 24 ülésben, amelyek menetét a PFPP manuál pontosan előírja (2).Az első három ülésben a terapeuta újra és újra explorálja a pániktünetek során megjelenő érzéseket és azokat a körülményeket, amelyek során ezek az érzések megjelennek. A tünetek, illetve az azok megjelenését kísérő körülmények explorációja hasonlít a kognitív terápiás technikákhoz, ugyanakkor mégis lényeges eltérést jelent az az elem, hogy ebben a módszerben a terapeuta a tünetek személyes tudattalan jelentését keresi.A következő 3 ülésben fogalmazódik meg az úgynevezett pszichodinamikus konfliktus, amely pániktünetek esetén jellemzően a szeparáció vagy a függetlenség, illetve a düh érzésével, és a düh vagy veszély érzésének megküzdési nehézségeivel áll összefüggésben.Az ezen szakaszt követő ülésekben a pánik és az esetleges agorafóbiás tünetek enyhítésére szolgáló konkrét lépések, technikák átbeszélésére kerül sor. A terápia középső fázisában annak elemzése, értelmezése történik, hogy a pániktünetek milyen kapcsolati tényezőkkel állnak összefüggésben, hogyan szolgálják az ambivalens kapcsolatok fenntartását, és hogyan lehet ezeken a kapcsolatokon változtatni, illetve hogyan lehet megélni az elfedett szeparációs félelem, harag és szexuális érzések megoldatlanságát. Ebben a módszerben különösen fontos a terápia lezárásának megfelelő kezelése, hiszen maga a lezárás is szeparációs szorongást provokál, ezért ezzel a témával célzottan dolgoznak. A PFPP hatékonyságával kapcsolatban már randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat is rendelkezésre áll: a szignifikáns tüneti javulás mellett hosszú távú életminőség-javulást is mértek a terápiát követően (3).

A kognitív iskola

A másik vezető terápiás iskola a kognitív iskola. Az elmúlt évtizedekben szintén jelentős változás történt ebben az irányzatban is, például új technikák jelentek meg, amelyek közül jelen tanulmányban egyet – a metakognitív terápiát – idézek.

A metakognitív terápia egy viszonylag új terápiás megközelítés. A terápia alapja a pszichológiai problémák metakognitív megközelítése (4). Ez a terápia tulajdonképpen a kognitív modell kiterjesztésének tekinthető: vezetően a megismerési folyamatok vizsgálatát, megfigyelését tűzi ki célul. A metakognitív modell azt javasolja, hogy minden pszichopatológiai jelenséget, így például a szorongást is, tekintsünk egyfajta perszeveratív kognitív stílusnak – a modell gyakran él a figyelmi folyamatok elemzésének eszközével. A terápia fókuszába olyan kognitív figyelmi jellegzetességeket emel, mint az aggodalom, a rumináció vagy a fenyegetésorientált figyelem, és olyan nem megfelelő coping és önszabályozó viselkedési manővereket vizsgál, mint amilyen az elkerülés és a gondolatok elnyomása. Ezek a jellegzetességek szorongásos zavarok esetén növelik a diszfunkcionális gondolkodást és viselkedést, továbbá csökkentik a figyelmi flexibilitást, ami miatt a páciens úgy érzi, hogy egyre kevésbé képes kontrollt gyakorolni a negatív gondolatai és érzései felett. Ezt az állapotot fenntartják a kontrollról, a kogníciók és érzelmek ellenőrzéséről, értékeléséről és feldolgozásáról alkotott metakognitív hiedelmek. Például szorongásos állapotokban egy ilyen maladaptív metakognitív hiedelem az, hogy a gondolataim ellenőrizhetetlenek. Metakognitív terápia esetén a terápiás cél a maladaptív metakognitív hiedelmek azonosítása és megváltoztatása. Gyakran alkalmazott terápiás technika például a figyelmi tréning, ahol többek közt a szelektív figyelmet, a figyelmi váltást és a megosztott figyelmet is gyakorolják. A cél a figyelmi reflexibilitás erősítése, a figyelem leválasztása a belső folyamatokról azért, hogy a páciens ne reagáljon a gondolataira és belső állapotaira. Gyakran használnak a terápia során metaforákat is: például a szorongásos gondolatok olyanok, mint az égen sodródó felhők. A metakognitív terápia – szemben a klasszikus kognitív technikákkal – nem foglalkozik a gondolatok tartalmával, sokkal inkább magát a gondolkodás folyamatát vizsgálja. Szorongásos zavarok esetén például, míg a klasszikus CBT terápiában az „én értéktelen vagyok” gondolat érvényességének mértékét próbálnánk megvizsgáltatni a pácienssel, addig a metakognitív irányzatban azon van a hangsúly, hogy a páciens fogadja el, hogy ez is egy normál gondolat, ami csak átmeneti, múló jelenség. Metaanalízis igazolja, hogy a metakognitív terápia hatékony a szorongásos zavarok kezelésében (5).

Manapság egyre nagyobb népszerűségnek örvendenek a mindfulness irányzatok, amelyek kiválóan használhatók szorongásos zavarok kezelésében. Tanulmányok igazolják, hogy a mindfulness alapú terápiák mind az akut szorongásos tünetek csillapításában, mind a relapszusprevencióban is sikeresnek bizonyulnak (6). A mindfulness módszerek lényege a jelen pillanatra fókuszáló figyelem; az ítélkezésmentes hozzáállás; az észlelés, a gondolatok, a testi állapotok, a tudatállapotok és a környezet ítélkezésmentes szemlélése, miközben a kíváncsiság, nyitottság és elfogadás érzésein, állapotain van a hangsúly. A mindfulness technikák egyrészt az általános stresszcsökkentő hatáson keresztül fejtik ki gyógyító hatásukat (ilyen például a légzésgyakorlat fiziológiai hatása a szorongás akut csökkentésében), másrészt pedig a figyelem önszabályozási képességének javításán keresztül hatnak. Szorongásos zavarokban a jelenorientáltság, a figyelem jelen pillanaton történő lehorgonyzása segíti a múlton való rágódás és a jövőtől való aggódás patológiás köreinek megbontását.

Számítógépes programok, alkalmazások

Végezetül, ha nem is önálló terápiás iskolaként, de rendkívül jól hasznosítható technikaként érdemes a számítógépes programokat, alkalmazásokat is megemlíteni a szorongásos zavarok kezelésében.

Ma már metaanalízisek igazolják, hogy a számítógép által támogatott terápia (Computer-aided psychotherapy − CP) legalább olyan hatékony, mint a face-to-face terápia (7). A CP terápiáknak számos technikai fajtája van: önálló vagy internetalapú eszközök, okostelefonos alkalmazások, telefon-interaktív hang-válasz megoldások, virtuális valóság megoldások. Egyes alkalmazások például grafikonokon adnak visszajelzést a páciens számára az elért változásokról, ami nagymértékben segíti a motivációt; de vannak játékos formátumú alkalmazások is, ez pedig a stigmatizáció csökkentését segítheti. A CP terápiák egyik előnye az, hogy a várólistán levés ideje alatt már jól használhatók, így gyors, azonnali segítséget képesek biztosítani a páciensek számára, hiszen elég pusztán letölteni egy alkalmazást a telefonra. A terápiás technika további előnye, hogy használatukhoz nem szükséges terapeuta jelenléte, elég, ha egy képzett adminisztrátor figyeli az alkalmazás használatát. Hátrányként jelenik meg viszont az, hogy a páciensek egy része nem tudja jól használni ezeket a technikai eszközöket vagy idegenkedik tőlük, illetve, hogy ezek a programok mind sematizált válaszokat adnak, nem tudnak eléggé személyre szabottak lenni. Példaként néhány szorongásos zavarban jól használható alkalmazást szeretnék megemlíteni. A FearFighter (8) egy ingyenes alkalmazás, amely klasszikus CBT technikákra, lépcsőzetes expozíciókra épül, angol és spanyol nyelven is elérhető. Az Interapy (9) PTSD kezelésében használható jól. Klasszikus CBT technikákat követ: önkonfrontáció, kognitív újraértékelés, ezek megosztása írásban, 10 írásbeli feladat elvégzése, amit követően a páciensek heti kétszer írásbeli visszajelzést kapnak. Egy harmadik program, a Joyable, a szociális fóbia kezelésében jól használható 12 hetes online program, amely szintén klasszikus CBT technikákkal – gondolatok monitorozása, aktivitásnapló, célok kitűzése, megküzdési kapacitások, erőforrások listázása – segíti a szociális szorongás leküzdését (10).

Összefoglalva tehát jól látható, hogy a klasszikus, jól ismert terápiás technikákon túl ma már számos új megközelítés, módszer áll rendelkezésünkre a szorongásos zavarok kezelésében, akár a pszichodinamikus, akár a kognitív irányzatot követjük, tehát szorongásos zavarban szenvedő pácienseinket számos új megközelítéssel, módszerrel segíthetjük.

IRODALOM

1. Freud S. (1926): Gátlás, tünet, szorongás In: Freud, S: Válogatás az életműből 2003; Budapest, Európa.
2. Milrod B, Busch F, Leon A, et al. A pilot open trial of brief psychodynamic psychotherapy for panic disorder. J Psychother Pract Res. 2001;10(4):239−245.
3. Milrod B, Leon A, Busch F, et al. A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. JAMA. 2007;164:265–272.
4. Wells A. Meta-cognition and worry: a cognitive model of generalized anxiety disorder. Behav Cogn Psychother. 1995;23:301–320.
5. Normann N, van Emmerik A, Morina N. The efficacy of metacognitive therapy for anxiety and depression: a meta-analytic review. Depression and Anxiety. 2014;31:402–411.
6. Hofmann S, Sawyer A, Witt A, et al. The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and depression: a meta-analytic review. J Consult Clin Psychol. 2010;78(2):169–183.
7. Cuijpers P, Marks I, van Straten A, et al. Computer-aided psychotherapy for anxiety disorders: a meta-analytic review. Cognitive Behaviour Therapy. 2009;38(2):66–82.
8. Marks IM, Kenwright M, McDonough M, et al. Saving clinicians’ time by delegating routine aspects of therapy to a computer: A randomised controlled trial in phobia/panic disorder. Psychological Medicine. 2004;34:9–18.
9. Knaevelsrud C, Maercker A. Internet based treatment for PTSD reduces distress and facilitates the development of a strong therapeutic alliance: a randomized controlled clinical trial. BMC Psychiatry. 2007;7:13. https://joyable.com/