A rheumatoid arthritis bio-pszicho-szocio-spirituális szemlélete

A rheumatoid arthritis (RA) olyan krónikus, szisztémás, folyamatosan progrediáló, gyulladásos autoimmun betegség, amely elsősorban az ízületeket érinti. E betegség a leggyakrabban előforduló autoimmun betegség a világon. A lakosság 0,3−2,1%-a érintett, akik akár egész életük során szenvednek a mozgásszervi zavarok kisebb-nagyobb következményeitől. A betegség kialakulásában genetikai és környezeti tényezők, pszichés faktorok, vírusok, baktériumok stb. egyaránt szerepet játszanak, tehát multikauzális.

A test és a psziché kölcsönhatása

A pszichogén érintettség szerepét a magyar származású Franz Alexander már 70 éve leírta és az RA-t a klasszikus hét pszichoszomatikus betegség közé sorolta. Ma már ezt a felosztást nem alkalmazzuk, hiszen a bio-pszicho-szocio-spirituális szemlélet értelmében a környezeti hatások és pszichés állapotunk minden testi jelenséget alapvetően befolyásol (nem csak 7 betegségre igazak), és maguk a megbetegedések, tünetek is jelentősen visszahatnak lelkiállapotunkra. Minden kórkép pszichoszomatikus és szomatopszichés beágyazottságú is egyben.

Az RA egykori modellje

Forrás: 123rf.com-archív

Az RA egykori, pszichoanalitikus modelljében az érintettek gyermekkorára jellemző a domináns, érzelmileg hideg, korlátozó és túlvédő szülői magatartással szembeni lázadás elfojtása, valamint a szülőtől való függés patogén szerepe. Jones (1909) (1) nyomán a 60-as évekig az artritiszre hajlamos személyiség jegyeit keresték. Leírták az érzelmi kifejezés gátoltságát, a harag és agresszió gátlását, a konformizmust, a perfekcionizmust és a panaszok ellenére fennálló fokozott fizikai aktivitást. Utóbbi nem feltétlenül a fizikoterápiás vagy gyógytornakezeléseken való szorgos jelenlétet jelenti, mert sajnos az RA-s betegek kezelési együttműködése csak 34−67% közötti, a betegek 22%-a nem együttműködő (noncomplient), akár gyógyszerről, akár módszerről van szó.

A kezdeti kutatások szegényes módszertana ellenére a szülőkkel való kapcsolat korai kiugró stresszornak mutatkozott az RA-s betegek körében. Igazolódott a fokozott izomtónus (EMG): mind a nyugalmi, mind a stresszre adott EMG-válasz emelkedettsége. Szintén bizonyított, hogy a fájdalom a legerőteljesebb következményes életminőséget rontó faktor (ennek hatására a csökkenő fizikai képességek, szexuális aktivitás, anyagi gondok, gyógyszermellékhatások stb. következményei mellett).

Hangel és munkatársai (2013) (2) 1500 középkorú nőt követtek Göteborgban az 1960-as évektől egészen 2006-ig. 27%-uknak 12 éven át voltak tartós izom- és ízületi fájdalmaik. A reumára hajlamos személyiség fellelése volt a kutatásuk célkeresztjében. Bár a betegek életmódja sokat változott 37 év alatt, az eredetileg is magas stresszel élők, a magányosak, a csak otthon dolgozók és a dohányosok voltak a kutatás végére a legrosszabb fizikai és mentális állapotban. A reumára hajlamos személyiség komplexe nem igazolódott, noha a szorongás, a depresszió és az önértékelési zavarok is bizonyítottan jelentős állapotrontó faktornak bizonyultak. A magas fájdalomészlelés (VAS) és a fájdalomkatasztrofizálás a rossz szomatikus prognózis legkövetkezetesebb előrejelzői (Keefe és Somers, 2010) (3).

A distresszek hatásai

A betegek életében bekövetkező kisebb distresszek már hatással vannak a gyulladásos folyamatokra. Maguk a természetes életesemények (pl. lakóhelyváltás) is provokáló hatásúak, nem beszélve a súlyos negatív életeseményekről (pl. hozzátartozó haláláról), amelyek igazoltan kedvezőtlen klinikai állapotot hozhatnak létre az érzelmeiket nehezen feldolgozni képes betegeknél (Nagano és munkatársai, 2015) (4).

Nehéz elkülöníteni az okokat a következményektől. A betegség következménye a mozgáskorlátozottság, a mindennapi élet nehézségei, a tehetetlenség, a mások segítségére szorultság, az önértékelés csökkenése, a társadalmi szerep változása, a családi kapcsolatok esetleges átalakulása, így maga az állapot is distresszt okoz, ezáltal egy önmagát gerjesztő folyamat veheti kezdetét.

Az optimizmus, a betegségre vonatkozó tolerancia, a jövőbe vetett pozitív hit, az életcélok, a csekély önvád mind a legkívánatosabb megküzdési módok. Csakhogy a szakirodalom szerint RA-ban éppen ezek ellenkezője a jellemző. Kim és munkatársai (2020) (5) közel 8 ezer beteg vizsgálata alapján leírták, hogy 2-3-szor gyakoribb a depresszió az RA-s betegeknél, mint a normál populációban, azaz a betegek 14−48%-a depressziós. A depresszió a RA leggyakoribb társbetegsége (Fakra és Marotte, 2021) (6), mégis aluldiagnosztizált és alulkezelt, holott káros hatással van az RA lefolyásának szinte minden aspektusára, beleértve a betegség aktivitását, az ízületi gyulladással összefüggő szövődményeket, a fájdalom szintjét, a remisszió esélyét, az életminőséget és a halálozást. A depresszió és az RA közötti szoros összefüggést magyarázó elméletek közül a legújabbak a gyulladás feltételezett szerepét hangsúlyozzák. A gyulladásos citokinek, például a tumornekrózis-faktorok, az interleukin (IL)-1, az IL-6 és az IL-18 részt vesznek az RA patogenezisében, de a depresszióban is. 

Ugyancsak kiemelendő, hogy e két kórképben a poszttraumás stressz zavar (PTSD) gyakori kóroki jelenléte szintén közös elem. Sar (2011, idézi Kilic és munkatársai, 2014) (7) írta le a disszociatív depresszió fogalmát, amellyel magyarázhatóvá tette, hogyan alakul ki a különbség a „csak” mentálisan depressziós és a szomatikus betegséggel is küzdő depressziós között. Az utóbbit „régi nómenklatúrával” larvált vagy mosolygó depressziósnak hívtuk. A beteg ugyanis „tagadja”, sőt, kikéri magának, hogy neki a fizikai tünetein kívül más baja is lenne. A valóság azonban az, hogy a gyermekkorban átélt érzelmi hiányokra vagy túlzott szülői határsértésre (elhanyagolás, szexuális vagy fizikai abúzus, melyek PTSD-t is okozhatnak) a traumát elszenvedő gyerek a dühe elnyomásával reagál. Mást nem tehet, mert kiszolgáltatott. A testi és lelki leválasztás (disszociáció) mechanizmusa is kialakulhat. Ha a düh a „testbe” szorul, akkor a testi betegség csatornáján tud később felszínre jutni, ha „csak” a tudatból reked ki, akkor emlékhiány, személyiségzavar, traumaismétlő életmód alakul ki, de a depresszió mindkét esetben megjelenik és súlyos. Az RA-s betegeknél szomatoform disszociáción alapuló depresszió jön létre. Itt tér vissza a klasszikus pszichoszomatika létjogosultsága, amit mind a klinikum, mind pedig az immunológiai vonatkozások − melyekről ismereteink egyre gyarapodnak − alátámasztanak. Afari és munkatársai (2014) (8) metaanalízisen alapuló eredményei szerint például a traumaátélés 2,7-szeresére növeli a szomatikus zavarok létrejöttének valószínűségét.

Az elmúlt 2 év Covid-pandémiája − mint trauma és distressz − is szignifikánsan növelte az RA-s betegek szorongását és depresszivitását. Nemcsak azért, mert – amint az sok ezer kliens vizsgálata alapján kiderült − 60%-kal kevesebbszer tudtak hozzájutni megfelelő reumatológiai orvosi ellátáshoz, és féltek az immunszuppresszív gyógyszerektől is (Iannucelli és munkatársai, 2021) (9).  

Összefoglalás

Sajnálatosan az RA multidiszciplináris megközelítése inkább a szakirodalomban, mintsem a gyakorlatban létezik, ez pedig óriási kárt okoz a betegeknek. A vonatkozó metaanalízisek, szisztematikus áttekintések világosan fogalmaznak: a pszichológiai kezelések (relaxáció, biofeeedback, kognitív-viselkedésterápia, mindfulness, hipnoterápia, kapcsolati terápia stb.) ugyanolyan hatásosak az RA-s betegeknél, mint a csak mentális zavarban szenvedőknél (Astin és munkatársai, 2007) (10), ezért kötelező módon kéne a betegség adjuváns terápiájaként alkalmazni őket. Miközben a fajdalommal való megküzdést fejlesztő, az öngondoskodási képességet növelő, az érzelmi elhárítást (disszociációt) módosító, a PTSD-t gyógyító, spiritualitást fokozó, poszttraumás növekedést megindító, a családtagokat is bevonó módszerek hatékonyságáról egyre csak gyűlnek a bizonyítékok (4), azt nem tudjuk, hogyan lehetne ezeket a protokollokat elterjeszteni a klinikai gyakorlatban. Bizonyított, hogy a különféle pszichoterápiás módszerektől csökken az RA-s betegek fájdalma, szorongása, depressziója, fizikai rokkantságérzete. Még a valódi módszertani különbségek sem számítanak, tehát olyan gazdag a metodikák tárháza, hogy különféle alapképzettségű szakpszichológusok is a betegek szolgálatára lehetnének. Írásunk terjedelmi korlátai nem tették lehetővé, hogy az RA-ban oly fontos pszichiátriai, pszichofarmakológiai kezelések és a mozgásterápiák (gyógytorna, jóga, manuálterápia stb.) elengedhetetlen szükségességéről szóljunk, holott a bio-pszicho-szocio-spirituális szemlélet így teljes. Az RA-s betegek hatékony gyógyítását csak multidiszciplináris szakmai csapat tudja megvalósítani.

IRODALOM

1. Anderson KO, Bradley LA, Young LD et al. Rheumatoid arthritis: review of psychological factors related to etiology, effects, and treatment. Psychological bulletin. 1985;98(2):358−387.

2. Hange D, Mehlig K, Lissner L et al. Perceived mental stress in women associated with psychosomatic symptoms, but not mortality: observations from the Population Study of Women in Gothenburg, Sweden. Int J Gen Med. 2013;6:307−315. https://doi.org/10.2147/IJGM.S42201

3. Keefe FJ, Somers TJ. Psychological approaches to understanding and treating arthritis pain. Nature reviews rheumatology. 2010;6(4):210−216.

4. Nagano J, Sudo N, Nagaoka et al. Life events, emotional responsiveness, and the functional prognosis of patients with rheumatoid arthritis. BioPsychoSocial medicine. 2015;9(1):1−7.

5. Kim SY, Chanyang M, Oh DJ et al. Association between depression and rheumatoid arthritis: two longitudinal follow-up studies using a national sample cohort. Rheumatology. 2020;59(8):1889−1897.

6. Fakra E, Marotte H. Rheumatoid arthritis and depression. Joint Bone Spine. 2021;88(5):105200.

7. Kilic O, Sar V, Taycan O et al. Dissociative depression among women with fibromyalgia or rheumatoid arthritis. J Trauma Dissociation. 2014;15(3):285−302.

8. Afari N, Ahumada SM, Wright LJ et al. Psychological trauma and functional somatic syndromes: a systematic review and meta-analysis. Psychosomatic medicine. 2014;76(1):2.

9. Iannuccelli C, Lucchino B, Gioia C et al. Mental health and well-being during the COVID-19 pandemic: stress vulnerability, resilience and mood disturbances in fibromyalgia and rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2021;39(3):153−160.

10. Astin JA, Beckner W, Soeken K et al. Psychological interventions for rheumatoid arthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. 2002; Arthritis care & research. 47(3):291−302.