2021. május. 13., csütörtök - Szervác, Imola.
hirdetés
hirdetés

A hazai tüdőrák-szűrővizsgálat újabb szakasza (HUNCHEST-2)

Az alacsony dózisú CT-vizsgálattal (LDCT) végzett tüdőrákszűrés igazoltan csökkenti a tüdőrák mortalitását a dohányos rizikócsoportban. Jelenleg számos kutatás folyik, melyek egy része a szűrési módszerek finomítását tűzte ki célul (rizikócsoport-meghatározás, szűrések időzítése), egy másik része pedig implementációs vizsgálatokból áll, amelyek a vizsgálati módszereket próbálják a való világba, vagyis a népegészségügyi rendszerbe illeszteni. A hazánkban jelenleg folyó HUNCHEST-2 vizsgálat ez utóbbi csoportba tartozik, azt vizsgálva, hogyan alakulnak a betegutak az ország különböző területein.

Magyarországon a tüdőrák éves incidenciája 8000–10 000 körüli. Mind a férfiak, mind a nők körében a vezető halálokok közé tartozik, és míg mortalitása az utóbbi időben a férfiak körében kismértékben csökkent, a nők körében növekvő tendenciát mutat. Kuratív műtéti megoldásra Ia-IIb stádiumú betegeknél van lehetőség, de sajnos a betegeknek csak 27%-a kerül ilyen korai fázisban felismerésre. Az elmúlt években az immun- és célzott terápiák jelentősen javítottak az életkilátásokon, de már áttéteket adó betegség esetén az ötéves túlélés csupán néhány százalék körül van. A betegeknek 44%-a sajnos már csak a IV. stádiumban kerül felismerésre. Mivel a tüdőrák világméretű probléma – évente világszerte több mint 2 millió ember halálát okozza –, már az 1960-as évektől kezdődően történtek próbálkozások szűrési programok kialakítására, többek között mellkasröntgen vagy köpetcitológia vizsgálatokkal. Bár a legtöbb ilyen vizsgálattal korábban felismerték a tüdőrákot, hosszú távú mortalitáscsökkenést nem sikerült megvalósítani.

Vizsgálatok a korai felismerés érdekében

Lényeges áttörést először az ELCAP vizsgálat hozott, melynek során Henschke és munkatársai igazolták, hogy alacsony dózisú CT-vizsgálattal korai stádiumban is ki lehet mutatni a tüdőrákot. Ezt követte az 50 000 személy bevonásával lefolytatott NLST (National Lung Cancer Screening Trial), amely prospektív módon igazolta, hogy korai felismeréssel a tüdőrák okozta halálozást 20%-kal lehet csökkenteni a nagydohányos rizikócsoportban. Ugyanis, bár a betegségnek számos rizikófaktora ismert, ezek között első helyen a dohányzás áll, ami a betegek 75−90%-ának anamnézisében szerepel, ezért a szűrőprogramok e magas kockázatú csoport mutatóinak javítására koncentrálnak (1).

Fotó: Medical Tribune
Fotó: Medical Tribune

Más szűrési elveken alapult a mind ez idáig legnagyobb európai tüdőrákszűrő vizsgálat, a NELSON-ként emlegetett holland Nederlands–Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek. Ebben a vizsgálatban az NLST magas álpozitív vizsgálatainak számát egy új, csupán kontrollt igénylő intermedier kategória segítségével tudták csökkenteni. Bár a dohányzási anamnézist valamivel alacsonyabb szintben, 15 csomagévben határozták meg, mégis 24%-os mortalitáscsökkenést tudtak kimutatni a 10. évre (2). A csomagév (pack/year, PY) a dohányzási anamnézisre utaló mértékegység, amely azt jelzi, hogy hány éven át, napi átlagban hány csomag cigarettát szívott el az illető évente. Mivel a betegség legfontosabb rizikótényezője a dohányzás, a szűrés mellett dohányzásról való leszokást támogató programokat is kell működtetni, és legalább a szűrés időpontjában fel kell hívni a résztvevők figyelmét ezekre a lehetőségekre.

Standardizált szűrések

A szűrővizsgálatok színvonalának egységesítése érdekében az Európai Radiológus Társaság, valamint az Európai Tüdőgyógyász Társaság 2015 márciusában ajánlást fogalmazott meg, amelyben a szűrés standardizálása, technikai és szakmai minimumfeltételei, a szűrési rizikócsoportok meghatározása és egy európai közös regiszter létrehozása szerepelt. Ezt 2020 februárjában újabb nyilatkozat követte, amely a feladatokat európai, nemzeti és helyi szintekre bontotta. Mindkét közös ajánlásnak az a legfőbb üzenete, hogy a szűréseket – lehetőleg standardizálva, először klinikai, majd implementációs vizsgálatokkal – mihamarabb meg kell kezdeni, és lehetőség szerint populációszintű szűrés is valósuljon meg a vizsgálatok költséghatékonysági adatainak figyelembevételével (3, 4).

Jelenleg számos további vizsgálat folyik kisebb-nagyobb betegszámmal. Ezek pl. a szűrési ciklusok közti intervallum optimális idejét kutatják: a hosszabb szünetek sugárhigiénés és költséghatékonysági szempontból optimálisak, de ezek alatt több intervallumcarcinoma alakulhat ki. A nagyszámú vizsgálat feldolgozásában várhatóan a mesterséges intelligenciának is döntő szerepe lesz – már most is alkalmaznak szűrővizsgálatokban számítógépes mesterséges intelligencia által támogatott (Computer Aided Detection AI − CAD AI) rendszereket, amelyek felismerik a gócokat, illetve képesek azokat az előzményekkel összevetni, és térfogat-kettőződési időt számítani. Ezek a rendszerek egyelőre csak másodlagos segítségként használhatók, de a technika fejlődése várhatóan már a közeljövőben el fogja érni azt a pontot, ahol számítógépes neurális háló (Deep-Learning) algoritmusok tudnak nagyobb biztonsággal, önállóan malignus és benignus, esetleg csak gócnak tűnő eltérések között differenciálni.

A kockázati csoportok kialakítása szintén fontos kérdése a jövőnek – egyrészt nagyszámú a dohányos rizikócsoport, tehát ennek a további kockázati tényezők meghatározásával történő szűkítése szintén fontos feladat. Ebből a célból figyelembe lehet venni a BMI, a rassz, a családi és munkahelyi anamnézis, valamint a társbetegségek jelenlétét, de a biológiai markerek meghatározása (pl. vérből, vizeletből vagy akár leheletből) is fontos cél.

Magyarországi szűrések

Magyarországon az Országos Korányi Pulmonológiai Intézetben 2014 végén kezdődött meg az LDCT szűrés a HUNCHEST program keretében − ennek első fázisát 2018-ban fejeztük be. A szűrésben közel kétezer páciens vett részt, és a kiemelési arányok a NELSON számaihoz hasonlatosak voltak. A HUNCHEST is az európai térfogatmérést, illetve a térfogat-megkettőződési időt vette alapul az intermedier gócok dignitásának megítélésére (5).

Mindezen tapasztalatok alapján 2019-ben az Emmi Egészségügyi Államtitkársága javaslatára és támogatásával megszervezhettük a HUNCHEST 2 kiterjesztett modellvizsgálatot a megelőző pilotvizsgálat alapján meghatározott kockázati csoportban, a NELSON-ismérvek szerint. A HUNCHEST 2 vizsgálat alapvetően implementációs vizsgálat, nem azt kívánja bizonyítani, hogy a szűrés hatásos, hanem többek között arra a kérdésre keresi a választ, hogy vajon a különböző intézményekben – melyek országos intézetek, egyetemi klinikák és városi kórházak – hasonló mennyiségű idő telik-e el a pozitív szűrés időpontjától a definitív diagnózisig, egybevethetőek-e a betegutak az ország különböző pontjain. A részt vevő centrumok saját maguk szervezik a betegbevonást a megfelelő kritériumok alapján, a vizsgálat csak a regisztrációt követő betegutakat elemzi. Az OKPI mellett kilenc intézmény kezdte meg a munkát. A vizsgálat során a betegadatok közös felületen kerülnek regisztrálásra, és emellett kialakításra került egy központi CAD rendszer, amelynek szoftvere lehetővé teszi az egységes mérést és térfogat-meghatározást. Természetesen a modell része a dohányzásról való leszokást támogató program lehetősége is. 2020 második félévében a program további centrumokkal bővült. A további vizsgálatokba beleegyező páciensek esetében vérmintavétel is történik (ennek elutasítása nem befolyásolja az LDCT elvégzését), a vérminta archiválása és a meghatározott tumormarkerek vizsgálata az intermedier elváltozások természetének pontosabb meghatározását, illetve a szűrési gyakoriság optimális intervallumidejének rögzítését is szolgálhatja.

A COVID-19 hatása a szűrővizsgálatokra

2020 kora tavaszán a SARS-CoV-2 vírus által okozott pandémia Magyarországon is veszélyhelyzetet teremtett, ezért 2020. március 15-től 2020. június 1-jéig a szervezett, célzott népegészségügyi szűrővizsgálatok – így a HUNCHEST program LDCT vizsgálatai is – halasztásra kerültek. Ez összhangban áll többek között az Észak-amerikai Radiológus és Tüdőgyógyász Társaságok által kiadott közös ajánlással, mely járvány idején a bázisvizsgálatok és az intermedier gócok követését is halasztható beavatkozásként értékeli (6). Kutatócsoportok korábban is beszámoltak arról a jelenségről, hogy az akut felső légúti betegségek kiszűrésére irányuló gondos anamnézisfelvétel, majd az ezt követő vizsgálathalasztás kedvezően befolyásolja a fals pozitív kiemelések számát. A Covid-19-járvány esetén nem csak ez szerepelt indokként, hanem az egészségügy – és ezen belül a radiológiai osztályok – túlterheltsége, illetve a nozokomiális fertőzések megelőzése is. A szűrőprogramok azóta újraindultak, és a közeljövőben remélhetőleg zavartalanul folytatódhatnak. Bár a tüdőrákszűrés kialakításának részleteiben még sok kérdés tisztázásra vár, most először van a kezünkben olyan módszer, mellyel a megfelelő rizikócsoport tüdőrák-mortalitását igazoltan csökkenteni tudjuk.

IRODALOM

  1. The National Lung Screening Trial Research Team. Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening. N Engl J Med. 2011;365(5):395–409.
  2. De Koning HJ, van der Aalst CM, et al. Reduced Lung-Cancer Mortality with Volume CT Screening in a Randomized Trial N Engl J Med. 2020;382:503−513 DOI: 10.1056/NEJMoa1911793.
  3. Kauczor HU, Bonomo L, et al. ESR/ERS white paper on lung cancer screening. Eur Respir J. 2015 Jul; 46(1):28–39.
  4. Kauczor HU, Baird AM, Blum TG, et al. ESR/ERS statement paper on lung cancer screening. Eur Respir J. 2020;55:1900506
  5. Kerpel-Fronius A, Monostori Zs, et al. Kezdeti tapasztalatok a HUNCHEST – alacsony dózisú CT-tüdőrákszűrési pilotprogrammal. Orvosi Hetilap. 2018;159:1741−1746. 10.1556/650.2018.31167.
  6. Mazzone PJ, et al. Management of Lung Nodules and Lung Cancer Screening During the COVID-19 Pandemic CHEST Radiol Imaging Cancer. 2020 Apr 23;2(3):e204013.
Dr. Kerpel-Fronius Anna, Országos Korányi Pulmonológiai Intézet, Budapest
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!

Változó, hogy egy adott életciklusban biológiailag mennyi testmozgásra van szükségünk ahhoz, hogy testileg és lelkileg is egészségesek maradhassunk. Az ausztrál egészségügyi minisztérium külön útmutatóban teszi közzé javaslatait az idősebb, 65 év feletti korosztály számára.

A május elsején hatályba lépő kormányrendeletben meghatározott szabályok nem az alapján osztják ketté a társadalmat, hogy van-e védettségük, hanem az alapján, hogy van-e védettségi igazolványuk.