Időskori inszomnia: a krónikus álmatlanság és megoldásai

Az életkorral járó természetes változások az alvásttöredezettebbé, rövidebbé és felszínesebbé teszik, és ezek a változásokgyakran már negyvenéves kortól megfigyelhetők. Az idősebb felnőttek gyakrabban és hosszabb időre ébrednek fel éjszaka, visszaalvási képességük a fiatal felnőttekéhez hasonló marad, annak ellenére, hogy az alvás folytonossága mérsékelten csökken. Bár az éjszakai alvásidő rövidülhet, a nappali rövidebb alvások gyakran kompenzálják ezt, így a teljes alvásidő hasonló maradhat a fiatalabb felnőttekéhez. Ez arra utal, hogy az alapvető alvásigény nem változik, ám a kielégítése az életkorral összefüggő változások miatt nehezebbé válik. Az öregedésáltalában gyakoribb kora esti álmossággal és korábbi reggeli ébredéssel jár együtt. A nappali alvás gyakoribbá válása – ami potenciálisan összefüggésbe hozható az alvásminőség romlásával– továbbra is vita tárgyát képezi az előnyeit vagy hátrányait illetően. Ezekhez a változásokhoz társulnak az idősebb felnőttek körében gyakoribb kockázati tényezők, mint a rosszabb fizikai állapot, a polifarmácia, a kedvezőtlenebb mentális egészség és a pszichoszociális nehézségek. Együttesen ezek jelentős rizikófaktort képeznek, és növelik az alvászavarok, valamint a krónikus inszomnia kialakulásának esélyét.

Az inszomnia

Az inszomnia olyan állapot, amelyet az alvás minőségével, időtartamával vagy hatékonyságával kapcsolatos elégedetlenség jellemez. Ez megnyilvánulhat elalvási nehézségben, az alvás fenntartásának zavarában vagy kora reggeli ébredésekben – ezek önállóan vagy együttesen is előfordulhatnak –, és gyakran társul a nem pihentető, felszínes alvás szubjektív élményével. A diagnózis felállításához az éjszakai tüneteknek olyan körülmények között kell jelentkezniük, amikor a beteg számára semmilyen kontextuális tényező (például időhiány) nem akadályozza a kielégítő alvást. Az inszomnia diagnosztikájának kritikus eleme a nappali funkcióromlás jelenléte, amely megnyilvánulhat fáradtságban, koncentrációs nehézségekben, túlzott nappali álmosságban, az alvással kapcsolatos fokozott aggodalomban, depresszív hangulatban vagy kognitív funkcióromlásban. A diagnózis felállításához az említett deficiteknek szociális, foglalkozási vagy fizikai működést negatívan befolyásoló mértékűnek kell lenniük. Számos nozológiai rendszer (például BNO vagy DSM) diagnosztikai kritériumai nagyrészt egyetértenek ezekben az alapvető elemekben. Bár egyik jelenlegi rendszer sem határoz meg egységes, univerzális kvantitatív kritériumokat, a kutatási ajánlások általában ≥30 perces alváslatenciát (az elalváshoz szükséges idő) vagy ≥30 perces elalvás utáni éjszakai ébrenlétet, illetve 85% alatti alváshatékonyságot javasolnak. Ahhoz, hogy a panaszok együttesét inszomniaként említhessük, a tüneteknek tartósaknak kell lenniük, jellemzően legalább heti három éjszakán keresztülkell jelentkezniük. Az általános ajánlások szerint az egy hónapon túl fennálló tüneteket krónikusnak lehet tekinteni.

Epidemiológia

Számos vizsgálat igazolta, hogy az inszomnia előfordulása az életkor előrehaladtával szignifikánsan növekszik. Az inszomniás tünetek gyakoriságaaz idősek körében 23% és 70% között mozog. A krónikus inszomnia előfordulása 11,6% és 40% között változik ebben a korcsoportban, szemben az általános populáció 15,9%-os arányával. Különösen figyelemre méltó, hogy az inszomnia gyakorisága a 65 év felettiek körében minden harmadik embert érinthet, ésmegduplázódik a 70–79 és 80–89 éves korosztályokban.Az inszomniaincidenciájaaz életkor növekedésével 1–4 éves követéses vizsgálatokban 2,8%–7,3%-kal nőtt, míg a 65 év felettieknél éves szinten 3,6%-os növekedést figyeltek meg. Minden életkori évtized 1,1-szeres kockázatnövekedéssel járt a tartós inszomnia kialakulására vonatkozóan. Ez arra utal, hogy az inszomniás tünetek idősebb korcsoportokban nagyobb valószínűséggel válnak krónikussá.A demográfiai különbségek egyértelműek: a nők magasabb inszomniaprevalenciát mutatnak, és idősebb korban a tünetek felerősödése is kifejezettebb, mint férfiaknál. A 80–89 éves nők körében a prevalencia elérheti a 41%-ot, míg a férfiaknál 23% körül alakul. A szocioökonómiai státusz szintén szerepet játszik: az alvással kapcsolatos elégedetlenség gyakoribb az alacsonyabb jövedelmű és alacsonyabb iskolai végzettségű csoportokban.

Etiológia és kockázati tényezők

Az időskori inszomniaetiológiai és kockázati tényezőitahajlamosító,kiváltó ésfenntartó tényezők hármasának kölcsönhatása szempontjából érdemes megközelíteni (1–3).A hajlamosító tényezők közé tartoznak a veleszületett vagy tartós személyiségjegyek és az alvással kapcsolatos hiedelmek. Az inszomniában szenvedő egyének gyakran mutatnak fokozott szorongást, magas neuroticizmust, túlzott aggodalmaskodásra való hajlamotés a testi funkciók zavarával kapcsolatos distresszt. Az irreális hiedelmek is jelentősen hozzájárulhatnak a betegség kialakulásához: ilyen például, amikor a mindennapi energiaszintet túlzottan az alvás minőségéhez kötik, a jövőbeli egészségügyi problémákat a rossz alvás alapján vetítik előre, vagy a száguldó gondolatok miatti kontrollvesztéstől tartanak. Bár ezek a jellemzők gyakran egész életen át fennállnak, az életkorral járó alvásváltozások során súlyosbodhatnak, és hozzájárulhatnak az időskori inszomnia kialakulásához.

A kiváltó tényezők olyan konkrét események vagy körülmények, amelyek elindítják az inszomnia kialakulását, különösen időskorban. Az egyik legerősebb prediktor a testi vagy pszichológiai betegségek jelenléte, amelyek száma és együttes előfordulása szorosan összefügg az inszomniaincidenciájával. Gyakran társuló állapotok közé tartozik a stroke, kardiovaszkuláris éspulmonális betegségek, Alzheimer-kór, krónikus fájdalom (például daganatos betegségek, ízületi gyulladás), gasztrointesztinális és neurológiai betegségek (például Parkinson-kór, sclerosis multiplex). A depresszió és a szorongásos zavarok szintén nagy komorbiditást mutatnak az inszomniával, és a kapcsolat kétirányúnak tűnik: az inszomnia előrejelezheti a depresszió kialakulását vagy fennmaradását, a depresszió pedig gyakran inszomniával társul. Ezenfelül a különböző állapotok kezelésére rendelt gyógyszerek, valamint azok kölcsönhatásai is közvetlenül hozzájárulhatnak az inszomnia kialakulásához.Időskorban további jelentős kiváltó tényezőnek tekinthetők a szociális és viselkedésbeli változások. Ide tartozik például a nyugdíjazás, idősotthoni elhelyezés, kórházi tartózkodás, valamint a jelentős veszteségekés a gyász. Az intézményi környezet – például idősotthonok és kórházak – a betegség szempontjából különösen kedvezőtlenek lehetnek, mivel a cirkadián ritmust megzavarhatjaaz erős fényexpozíció, a magasabb zajszintés a tartós ágynyugalom. A fizikai aktivitás csökkenése és az ülő életmód, amelyek gyakoriak időskorban, szintén az akut és krónikus inszomniaelőrejelzői.A fenntartó tényezők közé pedig amaladaptív viselkedési és kognitív mintázatok tartoznak, amelyek az inszomnia kezdetét követően tartóssá teszik a problémát. A stimuluskontroll-elmélet szerint a hálószobai környezet ébrenléttel és frusztrációval való ismételt összekapcsolása gyengíti az alváshoz kötődő természetes ingereket, sőt negatív érzelmi reakciókat is kondicionálhat az alvási környezethez. A túlzott aggodalmaskodás, az obszesszív rágódás és a konfliktusokon való őrlődés szintén gyakori fenntartó tényezők lehetnek az inszomniában szenvedőknél.

Az inszomnia következményei

Fiziológiai szempontból az inszomnia súlyosbítja a meglévő betegségeket, és jelentős fizikai kockázatot hordoz. Az időseknél gyakori túlzott nappali álmosság fokozott esési és csípőtörési kockázattal jár. Epidemiológiai vizsgálatok kapcsolatot találtak a súlyos alvászavarok (<4–6 óra alvásidő) és a megnövekedett mortalitás között. A hosszú távú altatóhasználat szintén magasabb halálozási aránnyal mutatott összefüggést. További eredmények szerint az inszomnia immunfunkció-csökkenéshez vezethet: az alvásidőtartam, az alvás hatékonysága és a NREM-alvás pozitívan korrelál a természetes ölősejtek aktivitásával, amelyek kulcsfontosságúak a daganatok és vírusok elleni védekezésben.

Pszichológiai szempontból az inszomnia hangulatzavarokhoz vezethet. Rövid távon ingerlékenységet és elégedetlenséget okoz, és hosszabb távon nagyban növeli a major depresszió kockázatát. Fontos megjegyezni, hogy kognitív működés szempontjából az inszomnia jelentősen rontja a nappali teljesítményt.Bár az egyszerű feladatok végrehajtásának hatékonysága hasonló lehet az egészségesekéhez, az időskorú inszomniás betegek gyengébben teljesítenek a nagyobb kognitív terhelést igénylő feladatokban. Teljesítménycsökkenés figyelhető meg a figyelemben, a munkamemória kapacitásában, az időbecslésben, a végrehajtó funkciókban és a vizuális-perceptuális feldolgozásban. Azinszomnia egyik legfőbb következménye az életminőség általános romlása,amit gyakran súlyosbít a családi, társas és munkahelyi szerepek zavara. Ezek a funkcionális károsodások jelentősek: növelik a munkahelyi hiányzások számát, csökkentik a produktivitást, és növelik az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének gyakoriságát.

Gazdasági szempontból az inszomnia jelentős terhet ró a társadalomra, amely magában foglalja a kezelések közvetlen költségeit, valamint a produktivitáscsökkenésből, hiányzásokból és balesetekből eredő közvetett költségeket. Az Egyesült Államokban az inszomniához köthető közvetlen, közvetett és járulékos kiadásokat összesenévi 30–35 milliárd dollárra becsülték.A figyelem és éberség általános romlásahozzájárul a közúti és munkahelyi balesetekhez, és összefüggésbe hozták jelentős ipari katasztrófákkal is.

Az inszomnia felmérése

A standard klinikai felmérés egy részletes alvás, testi, szerhasználati és mentális egészségügyi anamnézis felvételével, valamint fizikai és mentális státuszvizsgálattal kezdődik. Erősen ajánlott hozzátartozó vagy hálótárs beszámolóját is figyelembe venni, különösen időseknél, ahol a magas orvosi komorbiditás és a polifarmácia komplex megjelenést eredményezhet. Az alvás-ébrenlét naplók az alvásparaméterek – például lefekvés időpontja, ébredés ideje, elalvási latencia, elalvás utáni ébredések, teljes alvásidő és alváshatékonyság – kvantifikálására szolgálnak. Az önkitöltős kérdőívek kiválóan alkalmasak a globális állapotfelmérésre és a terápiás változások nyomon követésére. Ilyen eszközök közé tartozik az Athén Inszomnia Skála, a Pittsburgh Alvásminőség Index, a Groningen Alvásminőség Skála és az Epworth Álmosság Skála.

Az objektív módszerek közül a poliszomnográfia (PSG) azarany standard az átfogó alvásvizsgálatban, azonban az inszomnia rutinszerű értékelésére általában nem ajánlott. Elsődleges haszna más alvásbetegségekkizárásában rejlik, amelyek időskori inszomniásoknál gyakoribbak, és gyakran diagnosztizálatlanok. Bár a PSG részletes alvásfázis-kvantifikációt nyújt, magas költsége, invazivitása és az „első éjszaka hatása” korlátozza rutinszerű alkalmazását.Ezzel szemben az aktigráfia – egy csuklón viselhető, aktivitásalapú monitorozási módszer –kevésbé megterhelő, különösen idősek esetében, akiknek a természetes környezetében, hosszabb időtartamon át gyűjt adatokat.

Terápia

Az inszomnia kezelésére alapvetően két fő terápiás módszer létezik. Ezek a pszichológiai terápiák és a gyógyszeres terápiák.A főbb pszichológiai terápiák közé tartozik például az alváshigiénés edukáció, amely az életmódbeliés környezeti tényezők (például koffeinbevitel, testmozgás, fény, zaj, hőmérséklet) korrekciójára irányul. Önmagában nem tekinthető elégséges terápiának, viszont hasznos kiegészítő eleme a többi módszernek. Továbbá hasznos lehet az ingerkontroll is, amelynekcélja, hogy helyreállítsa az ágy és a hálószoba alvásjelző funkcióját, ezért előírja, hogy az ágyat és a hálószobát kizárólag alvásra és szexuális aktivitásra használják. Ha a személy 15–20 percen belül nem tud elaludni, el kell hagynia az ágyat, és csak akkor feküdhet le megint, ha álmosnak érzi magát. Az ingerkontroll egyúttal a cirkadián ritmus szabályozását is támogatja, például konzisztens ébredési időpont előírásával. Pszichológiai terápiaként szóba jöhet az alvásrestrikciós terápia is, amely szándékosan korlátozza az ágyban töltött időt, hogy az jobban megfeleljen a tényleges alvásidőnek. A kezdeti korlátozott alvásidőt heti szinten fokozatosan bővítik a javuló alvásminőség alapján, de soha nem csökkentik öt óra alá, elkerülve a túlzott alvásmegvonást. További terápiás lehetőségként fontos megemlíteni a relaxációs tréninget, relaxációs technikákat – például a progresszív izomrelaxációt vagy az irányított imaginációt –, amelyek a mentális és fizikai izgalmi szint csökkentését célozzák, hiszen az izgalmi szint gyakran akadályozza az elalvást. A kognitív viselkedésterápiaegy komplex beavatkozás, amely rendkívül hatékonynak bizonyult az inszomnia kezelésében. Ez a strukturált, általában 4–8 hetes, rövid távú pszichológiai terápia a maladaptív alvási szokások megváltoztatására, az autonóm és kognitív izgalmi szint csökkentésére, valamint az alvással kapcsolatos diszfunkcionális hiedelmek átformálására irányul.A kognitív átstrukturálás segítségével a páciensek azonosítják és megkérdőjelezik a maladaptív gondolatokat, majd realistább alternatívákkal helyettesítik azokat, így megtörve az álmatlanság és érzelmi distressz ördögi körét. Az újabb kognitív viselkedésterápiák általában már alapból tartalmazzák az itt említett első négy technikát is.

Az inszomnia farmakológiai kezelésében elsősorban benzodiazepineketés melatoninreceptor-agonistákatalkalmaznak. Ezek a szerek felgyorsítják az elalvást, meghosszabbítják az alvásidőt, és javítják az alváshatékonyságot, ugyanakkor hosszú távú hatékonyságuk bizonytalan.A farmakológiai kezelés jelentős kockázatokkal és korlátokkal jár, különösen időskorúaknál. A gyakori mellékhatások közé tartozik a szédülés, az esések fokozott kockázata, a fejfájás, fáradtság, túlzott álmosság, továbbá gyógyszerkölcsönhatások is felléphetnek, ami időseknél fokozott veszélyt jelent. A tartós használat toleranciához és pszichés függőséghez vezethet, a gyógyszer elhagyásakor pedig rebound (visszacsapási)inszomnia jelentkezhet.A kutatások egyértelműen kimutatták, hogy a kognitív viselkedésterápia hatékonyabb, mint a farmakoterápia az időskori inszomnia kezelésében, és jobb, hosszabb távú eredményekkel járt. Bár a gyógyszeres kezelés átmeneti segítséget nyújthat helyzeti alvászavarok esetén, a viselkedésterápia tekinthető az elsődleges, hosszú távú megoldásnak a krónikus inszomnia kezelésében.

Következtetések és jövőbeli irányok

Bár az inszomnia megértésében és kezelésében jelentős előrelépések történtek, továbbra is számos kritikus kérdés maradt nyitott, különösen az időskorú populációban. Kulcsfontosságú lenne akognitív viselkedésterápia és más alvást támogató módszerek oktatása és integrálása az alapellátásba, mivel az inszomniában szenvedők többsége először a háziorvoshoz fordul, nem pedig pszichológushoz vagy szakorvoshoz. A kutatások jelenleg rövidebb, könnyebben terjeszthető viselkedésterápiás protokollok alapellátásban való alkalmazhatóságát vizsgálják, valamint olyan alternatív hozzáférési lehetőségeket (például mobilapplikációk, online platformok), amelyek szélesebb körű elérést biztosítanak.A jövőbeli kutatásoknak kiemelten kell foglalkozniuk a magas kockázatú, komorbiditással terhelt időskorú páciensek ellátására fejlesztett intervenciók kidolgozásával és tesztelésével, hiszen a késői életkorban jelentkező inszomnia gyakran multifaktoriális, és gyakran együtt jár más betegségekkel, mentális zavarokkal és polifarmáciával.Az időskori inszomniahatékonyabb kezelésének jövője a komplexés individualizált ellátásban képzelhető el. További kutatásokra és elkötelezett szakmai erőfeszítésekre van szükség annak érdekében, hogy a hatékony és fenntartható kezelések széles körben hozzáférhetővé váljanak, és az időskorú populáció komplex szükségleteire szabottan kerüljenek alkalmazásra.

AJÁNLOTT IRODALOM

1. Dunn LB, Cassidy-Eagle EL. Practicalstrategies in geriatricmentalhealth: cases and approaches.American Psychiatric Publishing 2019.
2. Lichstein KL, Durrence HH, Riedel BW, Taylor DJ, Bush AJ. Epidemiology of sleep: age, gender, and ethnicity. Erlbaum 2004. DOI:10.4324/9781410610850.
3. Lichstein KL, Morin CM,etal. Treatment of late-life insomnia. Sage2000.
4. Nezu AM, Nezu CM, Geller PA. Handbook of psychology. In: Health psychology. Wiley 2003.
5. Pachana NA, Laidlaw K,etal. The Oxford handbook of clinicalgeropsychology. Oxford University Press 2014.
6. Schaie KW, Willis SL,etal. Handbook of thepsychology of aging. Academic Press2015.
7. Woods RT, Clare L,etal. Handbook of theclinicalpsychology of ageing. John Wiley&Sons 2015.