Terápiának kevés, de egy sokkhoz épp elég

A közvéleménynek legfeljebb csak a peremét érte el a napokban tett államtitkári bejelentés, míg a szakmai érintettek azt igyekeznek felfejteni, hogy vajon valójában mit jelentenek a fenti mondatok. Nagy idegesség egyébként nem tapasztalható a témát illetően, aminek vélhetően az lehet az oka, hogy az ágazati szakemberek pontosan tudják: amennyiben a döntéshozók komolyan veszik bejelentésüket, egyhamar eljutnak az egészségügyi struktúra, a finanszírozási rendszer átalakításának, illetve újragombolásának, s – horribile dictu – a társadalombiztosítási ellátási csomag újradefiniálásának kényszeréhez. Nem véletlen, hogy az elmúlt negyedszázadban több reformrohamot megélt szakemberek úgy vélik, a politika esetleg dérrel-durral belevág az állítólag legfelsőbb szinten megfogalmazott feladat végrehajtásába, ám az induló lendület egy idő után majd kifullad. A megvalósításához ugyanis nem csak jó néhány esztendőre, hanem nagyon sok milliárdos állami befektetésre lenne szükség. Persze az is meglehet, hogy a probléma nem ennyire szofisztikált, pusztán egy folyamatosan változóban, terebélyesedőben lévő piac felszámolásáról, illetve újraosztásáról van szó. Ki tudja?...

„Kórházat fel nem adunk”

A magánpiacot elsősorban az egyes ellátási területeken megjelenő szűkös kapacitások, másfelől pedig annak a kényszere hozta-hozza létre, hogy valami módon a hazai munkahelyükön tartsák az évtizedek óta mélyen alulfizetett, az itthoni egészségügy pénzügyi és strukturális helyzetéről – mióta tehetik – többségében lábával szavazó orvosokat. Holott – ami az előbbit illeti – a szakemberek úgy vélik, hogy a sokszor elátkozott, az intézményeknek kiosztott teljesítmény volumen korlát (a „tvk”, vagyis az a keret, amely hónapról hónapra meghatározza az elérhető teljesítményt) egyes speciális orvosi beavatkozásokat kivéve elegendő lenne a szakrendelőkben illetve kórházakban jelentkező betegek ellátására.

Gondot egyébként a tvk elosztásának mikéntje okoz, amiről pedig nem az egészségpénztár, hanem azok a jogszabályok tehetnek, amelyek meghatározzák ennek módját. „Fejtágítón voltam néhány éve, s kaptunk egy listát, amelyen az összes hazai kórház szerepelt.  Az volt a feladatunk, hogy név nélkül jelöljük meg azokat, amelyekre szerintünk nincs szükség. Az összesítésnél kiderült, hogy az x-ek 95 százalékát mindenki ugyanoda tette” – mesélte korábban egy kórházigazgató. 

A tvk elosztás anomáliája egyébként nyílt szakmai titok. Erről szólt többek között az a jó két éve megjelent (Medical Tribune XI. évfolyam 1. szám – 2013. január 31.), a Budapesti Teljesítménymenedzsment Központ által jegyzet vitairat, amelyik épp azt taglalta, miként szívják el a máshol jobban hasznosuló tvk-t a fennmaradásuk érdekében ügyködők, s a végső konklúzió ennek megfelelően: a finanszírozási rendszer elsősorban a meglévő intézmények fennmaradását, s nem a betegeket szolgálja. Nem elvitatva persze a döntés dilemmáját, hiszen lehet, hogy az adott – az egészségügy rendszerének több kárt, mint hasznot hajtó – intézmény a település vagy körzet egyetlen komolyan vehető munkáltatója, illetve szolgáltatásvásárlója. Politikus legyen a talpán aki tudja, hogy ilyen esetben melyik ujjába harapjon: struktúrát ésszerűsítsen vagy meglévő munkahelyeket védjen. A fennálló elosztási rendszer viszont olyan ellátási egyensúlytalanságokat – várólistákat – eredményez, amelyek a magánszektor irányába hajtják a betegeket.

Bár a tvk elosztásán az elmúlt két esztendőben pici lépésekben igyekeztek változtatni, az azért elgondolkodtató, hogy még ma is cikkek szólnak arról a pincehelyi kórházról, amelyet – feltételeinek totális alkalmatlanságai miatt – már a 90-es évek közepén be akartak zárni. Lényegében évtizedek kellettek ahhoz, hogy kivonják az aktív fekvőbeteg ellátásból, miközben azért menet közben több száz millió forintot fordítottak rá. S ez a jövőben sem változik, hiszen alig van kórház ma Magyarországon, amelyik ilyen vagy olyan formában ne részesült volna uniós támogatással megvalósuló fejlesztésben, márpedig ezekhez öt évig nem lehet hozzányúlni, életben tartásuk felmondhatatlan kötelezettség – ellenkező esetben vissza kell fizetni a támogatási összeget.

S persze az sem tesz jót az egészségügy rendszerének, amikor képviselők, illetve kormányerők nyúlnak bele a struktúrába, „megmentve” szűkebb pátriájuk tvk-csapoló kis kórházát, vagy befolyásukat felhasználva a többletteljesítés lehetőségét járják ki nekik – a drága ellátásokat végző, széles szakmai spektrumon működők kárára.

Indul a rejtjelfejtés...

A bejelentést követő zűrzavarra jellemző, hogy senki sem tudja, illetve csak részben képes értelmezni, hogy vajon milyen magánszolgáltatókat küldenének ki az állami intézményekből, illetve kiktől tagadnák meg az OEP-finanszírozást. Ez ugyanis két különböző dolog. Az első nem kizárólag az Uzsoki-modellt jelenti, hanem a művesekezelőktől kezdve – ezek szinte mind kizárólag kórházakon belül működnek – azokat a képalkotó diagnosztikai berendezéseket is, amelyek magántulajdonban vannak ugyan, ám közintézményben, közfinanszírozott vizsgálatokat végeznek, esetleg  kimondottan azért, mert területi ellátási feladatokat hajtanak végre. Ebbe a kategóriába tartoznak egyébként a magán laborszolgáltatók is. Mi történik például azokkal a patológusokkal, altató orvosokkal vagy a sajátjukén kívül más közkórházakban is ügyeletet vállaló orvosokkal, akik egyéni vállalkozóként, betéti társaság vagy egy kis, családi kft. rész- vagy egészének tulajdonosaiként dolgoznak a kórházakban, a járóbeteg szakrendelőkről már nem is beszélve, ahol a szerződéssel dolgozók köre még ennél is szélesebb. Mi lesz így a minimumfeltételekkel, amelyeknek számos helyen, sokféle hiányszakmában kizárólag e vállalkozó orvosok segítségével képesek megfelelni?

A közreműködői szerződéssel dolgozó orvosok foglalkoztatását nem érintheti a változás, szögezte le például ez utóbbival kapcsolatban lapunknak dr. Lehoczky Péter, a Magyar Járóbeteg Szakellátási Szövetség elnöke, hozzátéve: a tiszta viszonyok megteremtésében partnerei az államtitkárságnak, ám az érintettek köréről külön egyeztetést kell tartani, hiszen a közfeladatot ellátók munkáját nem tudja nélkülözni az egészségügy. Lehoczky abban bízik, hogy az elkövetkezendő néhány hónap még csak az egyeztetések időszaka lesz, amikor lefektetik az alapelveket és a szabályokat. Ennyi idő a teljes átalakításra nem elég. Ez utóbbi egyébként is komoly forrásokat igényel, amelynek fedezete nem lelelhető fel a jövő évi költségvetésben.

Akad persze olyan helyzet is, amikor az állami finanszírozás „teszi be a lábát” egy vállalkozási formában működő intézménybe, amire a méltán híres Országos Gerincgyógyászati Központ lehet a példa, hiszen itt az OEP jelenik meg szolgáltatásvásárlóként.

Konkrét panasza? Van?

Megint egy másik forma az Uzsoki-modell, amivel kapcsolatban nem is igazán érthető, hogy vajon miért lett ilyen nagy hír, hiszen a Semmelweis Egyetem (SE) hosszú évek óta működteti saját struktúráján száz százalékos tulajdonát képező egészségügyi kft-jét. De említhetnénk az ugyancsak SE zászlaja alatt, saját ingatlanában, a Kútvölgyi Klinikai tömbben működő magánszülészetet is, illetve az itt nyújtott egyéb magánellátásokat. Vagy azokat a klinikákat, kórházakat, ahol a nagy értékű diagnosztikai vizsgálatokat este, vagy hét végeken magánbetegek is igénybe vehetik, mint például a fővárosi ér- és szívsebészeti klinikán a kardio CT-t. Akkor mi a baj az Uzsokival? Az, hogy nem egyetem, hanem közkórház? Netán az, hogy akiket itt kezelnek, azok után nem fizet a társadalombiztosítás, mert az állami finanszírozásról a betegnek le kell mondania?...  Vagy inkább az az ijedtség oka, hogy példája nyomán számos intézményben kezdtek gondolkodni, sőt szervezni hasonló betegellátási modelleket? De az is meglehet, hogy e piaci szegmens jövendőbeli szereplői nem akarják látni az állami intézmények formálódó magánrészlegeit, mivel ezek idővel nagyon is valós versenytársakká nőhetik ki magukat.

A kihasználatlan intézményi kapacitásokat Lehoczky Péter szerint sem szabad veszni hagyni, s ebben egyetért vele dr. Kovácsy Zsombor ügyvéd, orvos, jogász, egészségügyi szakmenedzser is, aki hangsúlyozza, bár a részleteket egyelőre nem ismerjük, nem árt tisztázni a két szféra viszonyát, a kategorikus tiltás azonban többet ártana, mint használna. Azokat a kapacitásokat, amelyeket a társadalombiztosítás belátható időn belül forráshiány miatt nem tud hasznosítani, nem szabadna veszni hagyni. Ezek bevételt jelenthetnek az elszegényedett intézményeknek, s a többletszolgáltatás révén legális, nyomon követhető többletjövedelmet az orvosoknak. Az állami intézményekben transzparensen működő privát szolgáltatás megszüntetése rontja az ágazat orvos-megtartó képességét, s nem segíti a hálapénz elleni küzdelmet sem.

Kétszer fizet, egyet kap

Kilépve a nagy állami intézmények kapuján, a magán-egészségügyi ellátásnak számos formája létezik, a magánlakásban működtetett kis egyszemélyes rendelőtől az ellátásszervezésen át a magánkórházakig. A szakértők szerint nem is ezzel van a gond, hanem azzal, amikor az úgynevezett magánrendelőben elkérik a taj-számot. Ez ugyanis azt jelenti, hogy miközben a beteg kifizeti a vizsgálat, szűrés, kezelés árát, ugyanezt elszámolják az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak is. Ehhez persze az szükséges, hogy a magánorvos valamelyik közfinanszírozott egészségügyi intézmény kötelékébe tartozzon, mert csak ebben az esetben képes a magánrendelésen elkért taj-számot bevinni az intézményi teljesítményjelentésbe. Azt senki sem tudja, hogy ez mekkora veszteséget jelent az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak. A lapunk által megkérdezett szakértők több tíz milliárd forintra teszik ezt az összeget, hozzátéve: ezt kellene felszámolni, nem a magánszolgáltatásokat.

Pontosan még a Magánorvosok Országos Szövetségének (MAOOSZ) elnöke sem tudja, mennyi orvos dolgozik a privát szférában, erről ugyanis nincs hivatalos információjuk. Kovács János orvos-közgazdász ezt többek között azzal magyarázza, hogy míg a működési engedélyeket az ÁNTSZ adja ki, a vényírási szerződéseket az egészségpénztár kezeli, s ezek az adatbázisok nincsenek összefésülve. Becsléseik szerint kollégáik legalább harminc százaléka dolgozik magánorvosként is, akár magánklinika alkalmazottjaként, esetleg szerződéses partnereként, egyszemélyes, illetve csoportpraxis formájában. A legtöbben egzisztenciális okokból vállalkoznak magánrendelésre, hogy jövedelmüket ne hálapénzzel kelljen kiegészíteniük.

A MAOOSZ egyébként üdvözlendőnek tartja a köz- és magánellátás jogi környezetének és működési feltételeinek definitív elkülönítését, de ez Kovács János szerint nem azt jelenti, hogy ne lehetne kooperáció a két terület között.  A szabályozást – fejti ki szinte a fenti gondolatsort folytatva Kovácsy Zsombor ügyvéd –  az alapoknál kellene kezdeni, hiszen jelenleg a magánorvos, illetve a magánszolgáltató fogalma egyaránt szabályozatlan jogilag. Így az egészségügyben két értelemben beszélhetünk magán-, illetve közszféráról. Egyrészt fenntartói szempontból, ami lehet állami-önkormányzati vagy magántulajdonú, illetve finanszírozási aspektusból, amely történhet OEP forrásból, netán készpénzfizetésből, esetleg magánbiztosítás terhére. A két szféra együttélése jelenleg mindenféle kombinációban létezik hazánkban.

A tervbe vett piactisztítás sikere nagyban attól függ, mennyit hajlandó rá áldozni az állam. Az orvosok kieső bevételeit ugyanis pótolni kell, ellenkező esetben nem marad hadra fogható doktor a hazai intézményekben. S persze az sem ártana, ha a bérek közelítése az uniós, de legalább a visegrádi hármak átlagához nem úgy történne, mint az elmúlt évek bérrendezése, amikor annak első, legnagyobb lépéséhez az állam egyetlen többletforintot sem tett be az E-Alapba, hanem a természetbeni ellátások kasszájából emeltetett ki közel 60 milliárdot e célra. Nem mellékesen, ezzel is növelve a várólisták hosszát, s a magánszolgáltatók iránti keresletet.

A később jelentkező, nagy magánbefektetőknek egyébként kedvező lehet a kormányzati bejelentés, hiszen „megtisztítja” számukra a terepet. A privát szolgáltatók jelenleg csak a járóbeteg-ellátásban képesek – úgy, ahogy – kielégíteni a náluk jelentkező betegek igényeit, hiszen ma még nincs Magyarországon olyan privát kórház, amely teljes körű ellátást kínálna a pácienseknek, ami pedig magánkórházi szinten elérhető, az megfizethetetlenül drága a hazai betegek döntő többségének. Kovácsy Zsombor szerint a teljesen elkülönülő magán és közfinanszírozott rendszer kialakítása nagyon sok pénzbe és időbe kerülne, s több lenne a hátránya, mint az előnye. Járhatóbb útnak véli, ha inkább tisztáznák, mi az, amit az OEP finanszírozni képes, ezt a vállalható minőségű alapszintű ellátást egységesítenék a kórházakban, és aki az igényelt többletszolgáltatokat ki tudja fizetni, az vagy készpénz ellenében, vagy kiegészítő biztosítás terhére tehesse meg.