Gyermekgyógyászat: lázadni a szakmáért

– Mikor közvélemény-kutatást végeztem a szakorvosok körében, a legtöbben arra voltak kíváncsiak, hogy a Magyar Kórházszövetség leendő elnökeként, illetve a Szócska Miklós vezette államtitkárság aktív szakértőjeként mit gondol a gyermekgyógyászok szakképzésének jövőjéről?

– A gyermekellátás színvonalának, minőségének javítása, fenntarthatósága szempontjából az egyik legnagyobb probléma, hogy nincs elegendő szakorvosunk. Ennek több oka van: egyrészt az, hogy a képzést az elmúlt időszakban az intézeti érdekek és lehetőségek határozták meg, és nem az országos igények felmérésére alapozva folyt. A kettő között pedig óriási a különbség. Az alapellátásban speciális tudással rendelkező háziorvosokra és iskolaorvosokra lenne szükség, ugyanakkor a különböző rezidenskvóta-meghatározások során ezt nem vette figyelembe az egészségpolitika. Nincs elegendő háziorvos – a praxisok egy része üresen áll, a gyerekek 30 százalékát felnőtt háziorvosok látják el –, és a körzetekben dolgozók egyre idősebbek. Ugyanez vonatkozik most már a kórházi ellátásra is, lényegében a szakorvosi garnitúra – különösen egyes szakágakban – ma már arra sem elegendő, hogy az utánpótlást biztosítsa. A helyzetet csak súlyosbítja, hogy a gyermekgyógyászok egy jelentős része úgy döntött, hogy elhagyja az országot, másutt kamatoztatja a tudását. A magyar gyermekgyógyászok keresett munkaerők a nemzetközi piacon. Mostanra csaknem erodálódott a hungarikumként is felfogható, védőnőtől minisztériumi főosztályig terjedő komplex gyermekgyógyászati alrendszer.

– Mit gondol, mennyire vonzó ma az orvosláson belül a gyermekgyógyászat? Hány rezidens orvos képzését támogatja az állam ebben az évben?

– Az elmúlt években nem volt túl népszerű, de talán mára ez megváltozott – inkább óvatosan fogalmazok: talán újra vonzónak látszik a hivatásnak ez a szegmense. A Bethesda Kórház idén 3 központi rezidens státust kapott és erre 54-en jelentkeztek. Talán ezt a szakmai munkánk elismertségének is tekinthetjük, büszke vagyok rá, hogy munkatársaim munkájának köszönhetően a szakorvosjelöltek becsülik és szeretik intézményünket. Ugyanakkor ez a fokozott érdeklődés a szakmának is szól!

– A jelentkezők számát vélhetően a képzés struktúrája is befolyásolja.

– A Gyermekgyógyász Szakmai Kollégiumon belül megkezdődött ezzel kapcsolatban egy komoly eszmecsere. Én e téren kicsit renitens vagyok, azt gondolom, hogy a jelenleginél sokkal gyakorlatiasabb és kényszerűen esetleg rövidebb idejű képzésre lenne szükség: öt helyett négy év alatt is elsajátítható lenne a sok évtizednyi korábbi tapasztalat szerint az ismeretanyag. A gyakorlati képzésre nagyobb hangsúlyt kellene fektetni, fontos lenne, hogy a rezidensek szembesüljenek a hétköznapi betegellátás nehézségeivel. Mindenkit köteleznék arra, hogy dolgozzon területen és városi kórházban is a szakképzés utolsó időszakában – legalább néhány hónapig; ez a szakemberhiányt is enyhítené és a jelölteknek újfajta szemléletet és gyakorlatot adna. Támogatom a háziorvosok azon kezdeményezését is, hogy a csecsemő- és gyermekgyógyászati szakvizsgára ráépítve teremtsük meg a gyermek-háziorvosi szakvizsga feltételeit, ezzel is segítve a háziorvoslás presztízsének növelését. Hangsúlyozom, ez a magánvéleményem, a képzés idejének csökkenésére tett javaslatom nem túl népszerű a kollégiumon belül, és azt is nehezen fogadják el sokan, hogy a vidéki kis kórházakba is el kelljen menni néhány hónapos gyakorlatra. De a gyermekgyógyászok utánpótlásának felgyorsítása és a lakosságközeli ellátás újrateremtése miatt most szerintem erre a lépésre lenne szükség. Tisztelem és becsülöm a gyermekgyógyászat nagyjait, de vállalom a renitens szerepét, mert hiszem, hogy a szakma érdeke mindenkit megoldáskeresésre sarkall. Sokszor baj volt, hogy ezek a vitatémák fel sem vetődtek.

– Mely területek erősek, és melyek gyengék ma a gyermekgyógyászaton belül?

– A szakmánk egyes területei nagyon különböző módon szervezettek, az egyes területek történelme nagyban meghatározza a jelenkort is. Például a gyermekonkológia Schuler Dezső professzor úr hajdani hatalmának és szervezőkészségének köszönhetően ma is nagyon jól működik, és akár mintául szolgálhat a többi szakág számára. A szerveződést illetően időszerű lenne legalább az alapelveket rögzíteni. A már említett onkológiához hasonlóan fontos lenne a kis esetszámú, speciális ellátások centrumosítása. Az általam vezetett Bethesdában 8 évvel ezelőtt hoztuk létre az Égéssérült Gyermekeket Gyógyító Országos Központot. Azelőtt a hírek állandóan a rosszul szervezett ellátásból adódó tragédiákról szóltak, azóta viszont egyetlen ilyen történetet sem lehetett hallani. Hasonló terület például a gyermektoxikológia, a gyermekszívsebészet, az immundeficiencia – a szakorvoshiányból adódóan ma már többé-kevésbé egy intézmény bázisán működnek, de ezt egyértelműen, a betegutak szervezésénél kellene rögzítenünk. Nem engedhetjük meg magunknak sem szakmailag, sem pedig gazdasági szempontból a rosszul szervezett ellátás luxusát. Ha már a problémák számbavételénél tartunk, fontos felhívni a figyelmet arra, hogy megoldatlan a krónikusan lélegeztetésre szoruló gyerekek ellátásának szakmai szabályozása is. Az országban sok gyermekintenzív osztályon „lélegeztetőgépre fagyott” gyerekek vannak, akiket mindenki magára hagyatva próbál életben tartani. Ez nem maradhat így; egységes etikai, jogi, szervezési, finanszírozási és szakmai szabályok kellenek, és szükség van egy országos központra e téren is. A Bethesda többször felajánlotta, hogy kidolgozzuk ennek és a kérdéssel rokon otthonlélegeztetésnek módszertanát, de eddig süket fülekre találtunk – pedig szakmailag és erkölcsileg is igen kemény vállalás volt ez. A gyermekonkológiában jól bevált és működik az egységes protokoll szerinti ellátás, melyet folyamatosan monitoroznak a visszajelzések alapján. Miért ne lehetne ezt a módszert alkalmazni a gyermek-egészségügyi ellátás sokkal szélesebb vertikumában?

– Tényleg, miért is? Kin múlik, ha nem önökön, a szakma irányítóin?

– Csakhogy a kollégiumi rendszer eddig nem működött hatékonyan, és ez nem feltétlenül a mi hibánk volt. Egyrészt semmiféle adminisztratív segítséget nem kaptak a testületek a feladataik elvégzéséhez, másrészt a 15 fős testületek önkéntes alapon, munkájuk ellentételezése nélkül végezték munkájukat. Szeretnénk elérni, hogy kisebb létszámú, rugalmasan működő kollégiumok jöjjenek létre, és hogy a fiatalabb orvosok is megfelelő súllyal vehessenek részt a munkában. Cél az is, hogy megfelelő legyen az arány a centrumokban és a periférián dolgozók között, vagyis kiegyensúlyozott, a magyar egészségügy helyzetét reálisan reprezentáló testületek döntsenek a szakmai kérdésekről. Az országos hálózattal rendelkező, az ÁNTSZ berkein belül működő Országos Szakfelügyeleti Módszertani Központ lehetne a testületek háttérintézménye. A működtetéshez szükséges források jelentős részét a módszertani központ költségvetéséből, a fejlesztéshez szükséges pénzt pedig Európai Uniós forrásokból akarja a tárca biztosítani.

– A szaktárca által életre hívott munkacsoportok közül éppen az Ön irányítása alatt működik a szakmai kollégiumok megújításával foglalkozó team. Nem tart attól, hogy ellent kell majd mondania régi tanítómestereinek?

– A racionális érvek előtt meghajlok, de a szükséges vitákat e téren is le kell folytatni. Én az előkészítésben veszek részt, de most alakul az a 12 fős testület, mely már az érdemi munkát végzi egészen a jogszabályalkotásig. Megkapta a mostani államtitkárság a felhatalmazást, hogy egy új szemléletű, de a meglévő hagyományokra épülő egészségügyi rendszert építsen ki, ehhez pedig hatékony döntési mechanizmusokat kell kialakítani, amihez az egységes színvonalú érdemi szakmai véleményalkotási háttér nélkülözhetetlen. Ezen áll vagy bukik a szakmánk jövője. Nem félek, megtaláljuk az eredményes munkához szükséges rátermett embereket; a rendszer lényege egy nagyon rugalmas és feszes együttműködés a szakmai grémium és a tárca között. Szerintem nincs más út.

– Ezelőtt néhány évvel még 7 önálló gyermekintézmény működött, jelen pillanatban ketten maradtak talpon: a Heim Pál és a Bethesda. Elveszette önállóságát a Budai és Madarász utcai Gyermekkórház, a Svábhegyi klinikát gyakorlatilag felszámolta Molnár Lajos. A szegedi és a pécsi gyermekkórházak az egyetemi rendszerbe integrálódtak. Önállóan vagy egy nagy szervezet részeként működő gyermekkórházak – melyik mellett teszi le a voksát?

– Mindegyik döntés külön értékelhető. Az egyetemi városokban szerintem jó döntés volt az integráció, mert sokkal hatékonyabban lehet az ottani megyei és regionális ellátásban működtetni a gyermekgyógyítást. A Heim Pál és a Madarász egyesítését is el tudom fogadni. A Budai gyermekkórház ellehetetlenítése, a János Kórházba integrálása szerintem rossz út volt. A jelenlegi fővárosi közlekedési és infrastrukturális viszonyok miatt fontos, hogy Budán legyen egy fajsúlyos gyermekközpont. Ez nem csak a fővárosban, az agglomerációban élők szempontjából is elengedhetetlen. A Svábhegyi speciális ellátások megőrzésére, így például a bronchológiára, a cisztás fibrózisos betegek ellátására nagyobb hangsúlyt kellett volna fektetni. Ha a racionalizálás során a szakmai teamek megfelelő munícióval ellátva integrálódnak a meglévő intézményhálózatba, akkor ezt senki sem kifogásolhatja. Ami viszont nálunk történt, az tragikus, mert ezek a szakmai műhelyek szétforgácsolódtak, parkoló- és kényszerpályákra kerültek.

– Más kérdés, hogy a különböző ellátásokat mennyire tudták harmonizálni.

– Helyenként fennmaradtak a duplikátumok. A gyerekellátást Budapesten három tulajdonos garantálja: az egyetem, a főváros, a harmadik pedig a Bethesdát fenntartó Református Egyház. Tragikusnak találnám, ha a főváros nem tekintené feladatának, hogy a háromféle fenntartó között párbeszédet alakítson ki. Szóban erre mindenki törekszik, de fontos, hogy a gyakorlatban is megtörténjen.

– Eltérő tulajdonosok, eltérő érdekek…

– Ennél egy kicsit jobb a helyzet, 2006 novemberében Molnár Lajos miniszter úr megkeresett néhányunkat. Én kaptam a koordináló feladatot, szakmai koncepciót kért tőlünk a központi régió és Budapest gyermekellátására. Leültünk, rááldoztunk egy hónapot és kidolgoztuk a minisztérium által meghatározott kapacitásokra épülő rendszert. Az adott keretszámokat leosztottuk, a szakmákat elhelyeztük, az egészet a szakmai kollégium elé vittük, jóváhagyták. Történelmi pillanat volt: arányos, finanszírozható és minden érdekelt által jóváhagyott rendszer elindulására volt esély. Ezzel szemben a lobbiérdekek miatt az életbe lépett rendszer beszélő viszonyban sem volt azzal, amit a szakma összerakott.

– Akkor most csak elő kell húzni és leporolni…

– Nyilván sok minden változott azóta, a 2007-es áprilisi leosztás sok mindent megváltoztatott, de az alapkérdések hasonlóak, vagyis egy jó kiindulási anyag lehet. Bebizonyosodott, hogy nem igaz, hogy nem lehet az egyéni érdekeken felülkerekedve a közjót szolgálni.

– Nehéz helyzetben lesz, ellent tud majd állni a különféle érdekcsoportok nyomásának?

– Mindig megvannak az aktuális lobbierők, és ezeket kezelni kell. Nem szabad hagyni, hogy ez a folyamat kicsorbuljon.

– Ha úgy érzi, hogy eljött a pillanat, amikor a szakmaiság alulmarad egy tervezésben, akkor kiszáll a rendszerből?

– Eléggé elhivatottnak érzem a mostani államtitkárságot ahhoz, hogy feltételezzem, hogy ekkor nem nekem egyénileg kellene ebből kiszállnom. Megvan az eltökéltség arra, hogy ezeket a folyamatokat végigvigyük.

– Beszéljünk a sürgősségi ellátásról, a krónikusról, és a rehabilitációról is.

– A sürgősségi ellátás alapvető kérdése, hogy a gyerekellátás alrendszerén belül marad-e. Sokfelé trend létezik, van, ahol egy komplex rendszerbe integrálódik, gyakran a gyerekellátók jelenléte nélkül. De meggyőződésem szerint a gyerekgyógyászati sürgősségi ellátást a gyerekgyógyászati alrendszeren belül kellene garantálni, önálló minimumfeltétel-rendszerrel és sokkal jobban finanszírozott gyermekspecifikus sürgősségi kódokkal.

– Mint mindennek, ennek is az alapja a háziorvosi ellátás. Van értelme egyáltalán fenntartani az alapellátásban az ügyeletet? Lázmérő és aszpirin – ahelyett, hogy a kórházakban rendelkezésre álló összes diagnosztikus lehetőséggel élhetnénk egy azonnali ellátást igénylő probléma kezelésekor. Az alapellátók pedig mentesülnének az ügyelet alól, és napközben pihenten gyakorolhatnák hivatásukat.

– Ma a sürgősségi osztályok attól szenvednek, hogy a szülők a legbanálisabb gyerekgyógyászati betegségekkel is a kórházi ügyeletet keresik fel. Sokféle modell létezik a világban, a hazai rendszer egyáltalán nem hatékony. Valóban, az ön által felvetett szisztéma kivitelezhető lenne, a sürgősségi osztályok mellett működhetnének ügyeletes gyermekrészlegek is, de ezekben a házigyermekorvosoknak kellene ügyelni. Ugyanez még hatékonyabb lehetne a mentőszolgálat bázisán, mert akkor a kihívások valóban csak mentési helyzetben történnének meg.

– Aktuális probléma az eladósodás.

– Nem állunk túl jól, a gyerekellátás – más szakterülethez mérten is – súlyosan alulfinanszírozott, hiszen meglehetősen munka- és szakemberigényes, és a gyerekgyógyász lobbi e téren gyenge volt, nem tudta a HBCs pontokat reális magasságban tartani. De ha adósságról beszélünk, tisztázni kell egy fontos szempontot. Nem csak a beszállítóinknak tartozunk – a munkatársaink felé is súlyos adósságunk van. Vannak olyan intézmények, például a Bethesda, ahol a közalkalmazotti minimum alatti bérért dolgoznak a kollégáink. Ez a folyamatos tartozásállomány a munkatársak felé esetleg jobb gazdasági pozícióhoz vezet, de tarthatatlan és igazságtalan. De a betegek felé is van elszámolni valónk: nem mindegy, milyen szintű ellátást garantálunk, milyen hosszú a várólistánk. Ez megint alapvető tartozásállományként fogalmazható meg. Ebből kizárólag az első tartozásállományt tudjuk számmal jellemezni, nagyon szomorú, hogy van olyan intézmény, amelyiknek nincs adóssága, viszont az általa nyújtott ellátás színvonala kifogásolható, és a dolgozók bére is a nagy átlag alatt van. Tehát ebből adódóan a szaktárca által felmért adósságállomány csalóka.

– Mit mutatnak az ön által vezetett intézményben a számok?

– Az első kategóriában másokhoz képest elviselhető, de nehezen kezelhető a tartozásállomány. Ez azért van, mert mi kis kórház vagyunk egy speciális fenntartóval, és nem bújhatunk az állam vagy egy önkormányzat háta mögé. A Református Egyház senkitől sem kap pénzt a kórház üzemeltetésére. Az Egyház költségvetése roppantul meg van szabdalva, erkölcsileg maximálisan támogatják a munkánkat, és anyagilag is segítenek – de jóval kiszolgáltatottabb a helyzetük, mint más fenntartónak. Szerencsénkre az itt dolgozó emberek zömét a küldetéstudat motiválja. A mi tartozásállományunk, az én megítélésem szerint, az ő irányukba a legnagyobb. A harmadik kategóriában kevesebb a tartozásunk, mi erőnket meghaladóan igyekszünk tisztességes szakmai színvonalat tartani, és normális emberséggel igyekszünk mindenkinek biztosítani azt, ami jár neki. //Az év kórháza// cím elnyerése talán igazolja az állításomat.

– Ha pénzt nem is tud adni a kollégáinak, kiemelhetne közülük néhányat, akik munkáját elismeri, példaértékűnek tartja.

– Nem szívesen tenném, mert ez egy közösség, sajátos filozófiával, valljuk, hogy a gyógyítás csapatmunka, ahol senki nem kap főszerepet. Mindenki fontos, aki részt vállal a folyamatban. Olyan légkört is lehet teremteni egy közösségben, amiben jól és otthonosan érezheti magát a beteg. Egy ilyen típusú közösségben sokkal hatékonyabb az együttműködés. Én a meghatódottságig nagyra értékelem azt a munkát, amit nagyon kevés ellenszolgáltatásért az elmúlt években a munkatársaim végeztek. A nagy ellenszélben markánsan letették a névjegyüket a mai magyar gyerekegészségügyben – és ez nagy dolog. Törekedtünk rá, hogy egyházi kórházként egyfajta személyes, emberi attitűdöt is megjelenítsünk, hogy azok a betegek, akik betévednek ide, érezzék, hogy itt van erő, ami meg akar mutatkozni feléjük. Önmagában már ezt is sokra értékelem. Ez nem azt jelenti, hogy mi szuperek vagyunk, rengeteg apró hiba előfordul nálunk is, de legalább a szándékunk és az eltökéltségünk megvan arra, hogy javítsunk a hibáinkon. Ez nagy dolog, hiszen az egészségügyi intézmények egy részében hiányzik ez a fajta gondolkodás.