Forradalom a bakteriális diagnosztika területén

– Az elmúlt tíz évben komoly eredményeket ért el az infektológia három vírusos betegség – a HIV, valamint a hepatitis B és C – kezelésében is. Melyek azok a területek, ahol még jelentős az előrehaladás?

– Nagy a fejlődés a bakteriális diagnosztika területén, ahol új módszereket vezettek be a tenyésztett mikrobák azonosítására, ilyen pl. a mátrix közvetítésével végzett lézerdeszorpciós ionizáció, a repülési idő tömegspektrometria vagy a peptid-nukleinsav fluoreszcens in situ hibridizáció, továbbá az elektroporlasztásos ionizációs tömegspektroszkópiával kombinált polimeráz láncreakció.

– Ezek még kísérleti technikák, vagy már elterjedtek a napi rutinban?

– A polimeráz láncreakciót használó vizsgálatok már a napi gyakorlatba is bevonultak, a hepatitis diagnózisa és terápiája területén nap mint nap alkalmazzuk őket. A bakteriális diagnosztika új eszközei is mind működőképes technikák, azonban némelyik még nagyon drága, így csak egy vagy kettő van belőlük az országban, elsősorban egyetemeken vagy országos referencialaboratóriumokban. A kórházak nagy többségének már mikrobiológiai laboratóriuma sincs, azokat még a ’80-as években financiális okokból leépítették, a megmaradókat centralizálták. A legtöbb klinikai minta Szombathelyről is Budapestre megy, sőt, szállítás előtt még megvárják, hogy összegyűljön egy adott mennyiség, így túl hosszú idő telik el, mire megszületik a mikrobiológiai diagnózis és megkapjuk a rezisztenciával kapcsolatos adatokat.

– Ezek szerint a gyógyítás szempontjából sokkal előnyösebb lenne, ha helyben lennének a mikrobiológiai laborok…

– A nagy kórházaknak legalább szükségük lenne mikrobiológiai laboratóriumra, mivel az jelentősen meggyorsítaná a diagnózist; ez pl. a szepszis diagnosztikájában kiemelkedő fontosságú lenne.

– Egy 2012-es cikkben olvastam, hogy Magyarországon évente százezer nozokomiális fertőzés történik, és arányait tekintve hazánk világelső ebből a szempontból. Mit gondol, történt azóta bármiféle javulás?

– A kórházi fertőzések száma világszerte nagyon magas. Hazánk azok közé az országok közé tartozik, ahol a jelentési fegyelem nem túl jó – persze sehol sem szívesen jelentik a kórházi fertőzéseket, még akkor sem, ha ezek nemcsak azért következhetnek be, mert az illető intézmény rosszul dolgozik, hiszen e fertőzések jelentős része éppen a beteg saját flórájából származik. A nozokomiális fertőzések másik forrása természetesen a kórházi környezet, de nem lehet megelőzni minden kórházi fertőzést akkor sem, ha az intézmény higiénéje kifogástalan. Magyarország nem világelső a nozokomiális fertőzések gyakorisága szempontjából: 3 éve volt egy pont-prevalencia vizsgálat, aktív és krónikus osztályokon egyaránt megnézték a kórházi fertőzések előfordulását, és kiderült, hogy Magyarország az európai középmezőnyben helyezkedik el.

– Mint egy tavalyi összefoglaló közleményében (Infektológia 2014-ben; Magyar Belorvosi Archívum) írta, ma már lehetőség van arra, hogy kimutassuk a baktériumokban előforduló rezisztenciagént, és várhatók olyan tesztek is, amelyekkel klinikai mintából kórokozó és rezisztencia egyaránt meghatározható. E tesztek elterjedése ad majd lehetőséget arra, hogy megelőzzük a felesleges antibiotikum-használatot, és megakadályozzuk az antibiotikum-rezisztencia további kialakulását?

– Ha egy antibiotikumot hosszabban használunk, szinte bizonyosan kialakul vele szemben a rezisztencia; ezt a megfelelő alkalmazási móddal csak lassítani lehet, megakadályozni nem. Az antibiotikum-rezisztencia kialakulásának nem csak a gyakori, indokolatlan antibiotikum-használat az oka. Van néhány ezreléknyi mikroba, amely természetes módon rezisztens, a továbbiakban pedig ez a klón szaporodik el. A rezisztencia kialakulásában továbbá közrejátszik az állattenyésztésben hozamnövelési célból alkalmazott antibiotikum is, ami az EU-ban ugyan tilos, azonban nehezen kontrollálható, és mivel a terápiában használatosnál kisebb mennyiségekről van szó, a kimutatás is nehéz.

– A már említett cikkében hívta fel a figyelmet arra is, hogy 2009–2013 között külföldön az intravénás heroinélvezők között megjelent az injekciós anthrax. Hetven megerősített esetből 26 halállal végződött. Ön szerint a fertőzések megelőzése érdekében hasznosak lennének a tűcsereprogramok?

– Kuriózum, hogy kiderült: a HIV-en és a hepatitisvírusokon kívül anthraxfertőzést is el lehet kapni közös tűk használatával. A drogstratégia részeként az injekciós droghasználók képzésére és tűcsereprogramokra lenne szükség, nem a bezárásukra.

–  Ma Magyarországon nem kötelező infektológus szakembert alkalmazni a kórházakban; végezhető így hatékony gyógyítás?

– A kórházakban ágyszámtól függően infektológus konzulenst, fő- vagy részállású infektológust alkalmaznak, ők adnak diagnosztikus vagy terápiás javaslatokat. Főleg azokon az osztályokon van rájuk nagy szükség, ahol a legsúlyosabb állapotú szeptikus betegek fekszenek: az intenzív osztályon, a hematológiai és az onkológiai osztályokon. Az immunológiailag károsodottak és a tumoros betegek különösen ki vannak téve a fertőzésveszélynek, hiszen az onkológiai kezelésben részesülő betegek immunkompetens sejtjei károsodhatnak, esetenként teljesen hiányozhatnak. Infektológiai osztály pedig nemcsak hogy nincs minden kórházban, de van olyan megye is, amelyben egyáltalán nincs, így pl. Komárom-Esztergom megyében évtizede nem működik fertőző betegeket ellátó osztály.

– Hamarosan lejár a mandátuma – 2009 óta a Magyar Infektológiai és Klinikai Mikrobiológiai Társaság elnöke –, mire büszke, mit sikerült megvalósítani ez alatt a hat év alatt?

– Sok pénzügyi problémával küzdünk, így már azt is eredménynek tartom, hogy fennmaradt a működésünk, és évente háromszor meg tudjuk tartani a tudományos üléseinket, illetve az éves konferenciákat az orvosoknak, szakdolgozóknak. Viszont anyagi okokból megszűnt a társaság folyóirata, ezt nagyon jó lenne újraindítani. Pár éve, 2011-ben megújítottuk a honlapunkat, 2012-ben ünnepeltük a társaság fennállásának 50. évfordulóját. Szekciók alakultak a társaságon belül – gyermekinfektológia, trópusi fertőzések, vakcinológia, Fiatal Infektológusok és Mikrobiológusok Szekciója –, amelyek karban tartják a szakterületükkel kapcsolatos ismereteket. Állásfoglalásokat adunk ki. Most a pneumococcus elleni, felnőttek számára használatos oltással és az influenza elleni oltással kapcsolatos állásfoglalás olvasható a honlapunkon. Feladatunk, hogy óvjuk a hazai védőoltási rendszert.

– Klinikai védőoltási tanácsadóként is dolgozik. Milyen tapasztalatai vannak, milyen problémákkal, kérdésekkel keresik meg?

– 1985 óta végzek klinikai védőoltási tanácsadást – főleg a gyermekorvos kérdéseire válaszolunk: oltható-e egy gyermek, mikor oltható, és ha nem oltható azzal, amit a többiek kapnak, akkor mit javaslunk helyette. Kb. 10 éve megváltozott a helyzet: a szülők egy része elkezdett azzal foglalkozni, hogy miért kötelezők az oltások, illetve hogy miért nem lehet későbbi időpontban beadni azokat – ma már a tanácsadás felét az ilyen szülőkkel való beszélgetés teszi ki, akiket a háziorvos vagy a hatóság küld hozzánk, mert nem akarják az oltást beadatni. Ez azért is érdekes, mert a szülők maguk be vannak oltva, mégis azt szeretnék, hogy a gyermekük ne kapja meg az oltást.

– „Kötelező helyett választható” néven mozgalom indult a magyarországi kötelező oltási rend megváltoztatása érdekében. A mozgalom hívei nagyobb szabadságot adnának a házi gyermekorvosnak és a szülőknek az oltások kiválasztásában és beadásuk időpontjának megtervezésében, mert úgy vélik, az adott gyermeket ők ismerik a legjobban. Ők tudják leginkább felmérni, hol tart a fejlődésben, milyen betegségeken esett át, milyen a szellemi-fizikai állapota, ezért jobban ki tudják választani a szükséges oltásokat és azok beadásának időpontját. Mi erről a véleménye?

– A házi gyermekorvos valóban ismeri a gyereket, de azzal is tisztában van, hogy akkor a legjobb megkapni a védőoltást, amikor az elő van írva, és azt is tudja, hogy korán kell oltani, hiszen korán veszélyeztet a betegség, egy 2 hónapos korban megkapott szamárköhögésbe, diftériába a csecsemő belehalhat. De nem is ezekkel, hanem a kanyaró-, rubeóla-, mumpszoltásokkal szemben van ellenállás, és ma már a serdülőkorban adandó, nemi úton is terjedő hepatitis B elleni oltással szemben is. A szabadságjogokkal kapcsolatban pedig el kell mondani, hogy erre hivatkozva elfogadják az oltott gyermekek által nyújtott védelmet, de nem járulnak hozzá a közösségi immunitáshoz, és ezzel veszélyeztethetik azokat, akik valamilyen ok, betegség miatt nem olthatók. Egyébként pedig a többi európai országban is hasonló az oltási naptár, legfeljebb nem indul hatósági eljárás, ha a szülő nem adatja be azokat. De a gyerek nem mehet óvodába, iskolába, ha nincs meg az oltása.

– Mennyire nagyok az oltásokra adott reakciók egyéni különbségei? Elképzelhető, hogy a személyre szabott vakcinák oldják majd meg ezt a problémát?

– Az oltásokkal kapcsolatban nem mellékhatásokról, hanem oltási reakcióról – bőrpír, hőemelkedés, az oltott végtag enyhe fájdalma – szoktunk beszélni, amelyek sok esetben az oltás hatékonyságát is jelzik; a súlyos oltási szövődmény kevés. Az oltások után kialakuló védettséget rutinszerűen nem vizsgálják sehol a világon, ezeket a vizsgálatokat a vakcinák törzskönyvezése előtt kell elvégezni. Egyedül a hepatitis B elleni ellenanyagtitert szokták megnézni munkahelyi alkalmassági vizsgálat esetén. A személyre szabott orvoslás és vakcináció még a távoli jövőhöz tartozik, hiszen ehhez ismerni kellene a személy genetikáját, a gyógyszerek lebontását végző enzimrendszerét, immunrendszerét – egyelőre kérdés, hogyan illeszkednek majd a védőoltások ebbe a rendszerbe.

– Milyen változásokra számít az infektológia területén az elkövetkező években?

– Szakmánk számára az a legfontosabb a közeljövőben, hogyan tudunk megküzdeni a nozokomiális és multirezisztens baktériumfertőzésekkel, lesz-e olyan új antimikrobás szer, ami segíti ezt a munkát. Új kihívást jelentenek azok a fertőzések, amelyek a globális felmelegedés következtében fogják elérni vagy már el is érték kontinensünket, pl. a nyugat-nílusi láz, a chikungunya-láz vagy a MERS-coronavírus által okozott respiratorikus szindróma. Az is talány minden évben, hogy hány embert fog megbetegíteni az influenzavírus – az idei talán több súlyos betegséget okozott, mint a 2009-es pandémia. A világ bármelyik részéről repülővel 24 óra alatt importálni lehet olyan betegségeket, amelyekkel kapcsolatban nincs napi gyakorlatunk. Súlyos kérdés, hogy lesz-e ehhez elegendő infektológus és klinikai mikrobiológus.

Kiegészítés (2015.06.10. 12:19):
Cikkünk megjelenése után a Markusovszky Kórház mikrobiológiai vizsgálatainak többségét végző cég azt közölte szerkesztőségünkkel, hogy ők napi ritmusban szállítják el a mintákat, így azok „gyűjtése” nem okozhat késedelmet. Kérdésünkre dr. Schneider Ferenc megerősítette, az interjúban nem beszélt a cégről, a kórház által közvetlenül az országos referencia laboratóriumokba küldendő vizsgálati anyagok szállítás előtti összegyűjtését említette a mikrobiológiai diagnózis lassúsága kapcsán. Mint hozzáfűzte: „A megyei kórházak mikrobiológiai laboratóriumainak hiánya, a mintáknak az ÁNTSZ és az OEK laboratóriumba juttatása növeli meg a vizsgálati időt. A hazai viszonyok között a Szent László Kórház saját mikrobiológiai laboratóriuma és az egyetemi intézetek közelítik meg leginkább a vizsgálatok kívánatos gyorsaságát.”