Európai összefogás a Clostridium difficile fertőzések ellen

Magyar szakemberek is részt vettek december elején azon az Európai Parlamentben tartott szakértői megbeszélésen, amelyet Karin Kadenbach (Ausztria) Európai Parlamenti képviselő indítványára rendeztek meg az Európai Kórházi és Egészségügyi Szövetség (HOPE) és az Európai Beteg Fórum (EUNetPaS) részvételével, a „CDI Europe” támogatásával. Az összejövetel célja az volt, hogy felhívják az Európai Parlament képviselőinek a figyelmét a kontinens számos országában komoly gondot okozó Clostridium difficile fertőzések (CDI) mikrobiológiai diagnózisával, kezelésével, az infekciókontrollal és a megelőzéssel, valamint a surveillance jelenlegi gyakorlatával kapcsolatos hiányosságokra, és javaslatokat fogalmazzanak meg a helyzet javítására.

Mindezt indokolja, hogy a CDI egy olyan bakteriális fertőzés, amely súlyos, gyakran visszatérő, potenciálisan halálos kimenetelű hasmenést okozhat. Európa számos országában  a megbetegedések száma és azok súlyossága nő. A találkozóval egyidőben a The Lancet Infectious Diseases szakfolyóiratban megjelent EUCLID felmérés, az Európában végzett eddigi legnagyobb CDI-vizsgálat eredménye szerint – amely 20 európai ország 482 kórházából gyűjtött adatokat – évente megközelítőleg 40 000 esetet nem tárnak fel. Mivel azonban az Európai Unióban mintegy 8000 kórház működik, a nem diagnosztizált Clostridium difficile esetek száma Európában nagy valószínűséggel ennél jelentősen magasabb.

Az utóbbi években számos európai szintű felmérés történt, amelyeket az Európai Klinikai Mikrobiológiai és Infektológiai Társaság (ESCMID) Clostridium difficile munkacsoportja (ESGCD), valamint az Európai Betegségmegelőzési és Járványvédelmi Központ (ECDC) végzett. A „CDI Europe” egy olyan szakértői kezdeményezés, amelynek célja, hogy javítsa a Clostridium difficile infekcióban szenvedő betegek ellátásának színvonalát Európában – mondta el érdeklődésünkre prof. dr. Nagy Erzsébet, aki 1993 és 2009 júniusa között  vezette aSzent-Györgyi Albert Klinikai Központ, Klinikai Mikrobiológiai Diagnosztikai Intézetét, és az ott működő Nemzeti Anaerob Referencia Laboratóriumot.  Mivel hosszú évek óta foglalkozik a Clostridium difficile mikrobiológiai diagnosztikájával, egyike a „CDI Europe” munkájában résztvevő szakértőknek, így maga is részt vett a decemberi brüsszeli találkozón. Mint a professzor asszony közölte, a „CDI Europe” munkabizottságba számos országból – így Németországból, Franciaországból, Írországból, Hollandiából, Szlovéniából, Dániából, az Egyesült Királyságból, Svédországból, Ausztriából és Magyarországról – hívtak meg szakértőket, akik a súlyos fertőzés diagnosztizálásával, terápiájával és epidemiológiájával foglalkoznak. Vizsgálják a többi közt, hogy mi a szerepe a CDI-nek az Európai Unió  egyik egészségügyi prioritásának számító kórházi fertőzésekben, és milyen kapcsolat van a Clostridium difficile infekciók terjedése és az antibiotikum-rezisztencia fokozódás között. Minél több ugyanis a rezisztens kórokozó, annál több antibiotikumot alkalmaznak a szakemberek, ami „előkészítheti” a terepet mind kórházi körülmények között, mind a háziorvosi gyakorlatban a Clostridium difficile okozta fertőzéseknek – magyarázza a professzor asszony.

Bár a toxin termelő Clostridium difficile okozta hasmenés az 1980-as évek óta ismert, a fertőzés valamikor a kétezres évek elején vált súlyosabbá és keltett fokozott figyelmet a szakemberek körében. Van ugyanis néhány virulens törzs, amely Kanadából és az Egyesült Államokból indulva érte el előbb Nyugat-Európát, mára pedig már Kelet-Európában is jelentős problémákat okoz – mondta el Nagy Erzsébet. Ezt támasztják alá az EUCLID vizsgálat eredményei is, amelyek a korábbi tanulmányokhoz képest jelentősen magasabb CDI előfordulási arányt jeleznek. Megfelelő klinikai körültekintés hiányában és az optimálisnál rosszabb teljesítményű tesztek alkalmazásával a felmérés szerint Európában egyetlen napon megközelítőleg 74 kórházban ápolt hasmenéses betegnél nem végzik el a Clostridium difficile kimutatás irányába a mikrobiológiai vizsgálatokat, és további 34 esetében születik hamis negatív eredmény a nem megfelelő módszerek alkalmazása miatt. Az optimális mikrobiológiai módszereket alkalmazó kórházakban a CDI esetek száma a két vizsgálati időszak között 32,5%-ról (2011-12) 48%-ra (2012-13) nőtt a nozokómiális infekciók között. Azokban a kórházakban, ahol több vizsgálatot végeztek, alacsonyabb volt a 027-es ribotípusú Clostridium difficile  előfordulása – ez a Clostridium difficile okozta járványokkal összefüggésbe hozható leginkább virulens ribotípusok egyike – ami arra utal, hogy a CDI-vel kapcsolatos felvilágosítás javítása és az optimális vizsgálati módszerek alkalmazása csökkentheti a járványt okozó törzsek terjedését.

A tudományos ülésen a szakértők mellett részt vettek európai parlamenti képviselők is. A házigazda szerepét betöltő Karin Kadenbach kiemelte: „Sürgős intézkedésre van szükség az egészségügyi intézményekben szerzett fertőzésekkel és így a Clostridium difficile fertőzésekkel  kapcsolatos jelenlegi problémák kezelésében.” Mint elhangzott, a témában érintett nemzetközi szakértők azért gyűltek össze, hogy az Európai Parlament képviselőinek figyelmét felhíva, a diagnózis, a kezelés, az infekciókontroll és megelőzés, valamint a surveillance jelenlegi gyakorlatával kapcsolatos hiányosságokat és javaslatokat közösen megvitassák, ugyanis „sürgős intézkedéseket kell tennünk a CDI diagnosztikájának és a betegek ellátásának európai standardizálása érdekében."

Felszólalt a tanácskozáson Silvia Bottaro a HOPE, és  Cristina Padeanu, az európai betegek fórumának képviselője is, s mindannyian támogatták, hogy Európa tegyen további lépéseket az adatgyűjtés harmonizációja, a megfelelő surveillance érdekében; a munkában egyre nagyobb szerepet kap az Európai Betegségmegelőzési és Járványvédelmi Központ (ECDC) is. A megbeszélés egyik konklúziója az – mondta érdeklődésünkre Nagy Erzsébet –, hogy a betegséggel kapcsolatban további információk gyűjtésére van szükség. Megfelelően kell tájékoztatni a kórházi személyzetet, fel kell hívni a betegek figyelmét erre a kórokozóra és az általa okozott tünetekre (hasmenés kórházi tartózkodás alatt), a megfelelő mikrobiológiai módszereket kell alkalmazni, melyek lehetőséget biztosítanak a diagnózis gyors és érzékeny felállítására – mondta a professzor asszony. Arra a felvetésünkre, hogy a CDI-vel kapcsolatos adatok nyilvánossá tételét tavaly megtiltotta az akkori egészségügyért felelős államtitkár, miután a nem tisztított adatok a  Nemzeti Nosocomialis Surveillance Rendszer (NNSR) 2012-es eredményei a Clostridium difficile okozta  kórházi fertőzések és az ehhez köthető halálozások számának emelkedését mutatták,  Nagy Erzsébet jelezte, hogy – hasonlóan az Egyesült Királyság gyakorlatához – csak a surveillance adatok ismeretében tud az egészségügyi szakma hatékonyan fellépni a CDI kérdésben.

Az Európa Parlamenti találkozón ugyancsak jelenlévő hazai járványügyi szakemberek tájékoztatása szerint 2015 januárjától jól kontrollált és az ECDC által is elfogadott adatgyűjtés indul Magyarországon a Clostridium difficile infekciók kórházi előfordulásával kapcsolatban. A diagnosztika terén az utóbbi négy évben két felmérés is történt hazánkban a szakmai kollégium, illetve később annak illetékes tagozata koordinálásával, s tervbe vették a hazai laboratóriumi szakemberek továbbképzését is annak érdekében, hogy az európai guideline-oknak megfelelő diagnózis történhessen Magyarországon is. Folyik az európai diagnosztikus irányelv adaptálása a magyar viszonyokra, ami várhatóan a jövő év januárjában, februárjában kerül fel a Magyar Infektológiai és Klinikai Mikrobiológiai Társaság honlapja – tudtuk meg a professzor asszonytól.

Arra a felvetésünkre, hogy egy a MedicalOnline-on a gasztroenterológia és az infetológia határterületi problémáival foglalkozó interjúnkból a többi közt az derült ki, hogy Pécsett az infektológiai osztályon kezelik a Clostridium difficile okozta hasmenéses betegeket és végeznek széklet-transzplantációt az Egészségügyi Tudományos Tanács (ETT) engedélyével, Nagy Erzsébet azt mondta: a brüsszeli megbeszélésen elhangzottak szerint Ausztriában már döntés született arról, hogy a széklet nem tekinthető szervnek, nemzetközi tapasztalat alapján külön engedély nélkül is végezhető a valóban jó eredményeket hozó beavatkozás. Svédországban ugyancsak széles körben alkalmazzák az eljárást. Nagy Erzsébet azonban felhívta a figyelmet arra is, hogy Szegeden prof. dr. Petri Gábor már az előtt alkalmazta a széklet-transzplantációt a hosszas, széles spektrumú antibiotikum kezelést követő súlyos hasmenések kezelésére, mielőtt a toxin termelő Clostridium difficile szerepét igazolták volna ebben a kórképben, s erről közleményben is beszámolt az Orvosi Hetilapban („Postoperatív enterocolitis”.  Orvosi Hetilap  1964;  105: 2257-2266)