Egyenlőbb hozzáférésre vagy a rendszer szétesésére számíthatunk?

A 2015-ben született törvény egyik végrehajtási rendelete szól majd arról, hogy miként valósulhat meg az otthoni szakápolás és a hospice az alapellátásban. A részletekről azonban még nagyon keveset tudni. Annyi biztosnak látszik, hogy az otthoni hospice palliatív ellátást a jövőben a háziorvosok saját jog- és hatáskörükben rendelhetik el betegeiknek – tájékoztatott dr. Benyó Gábor, a Hospice Palliatív Szakmai Kollégium elnöke. 

Hogyan működött eddig?

Korábban csak a járóbeteg- vagy fekvőbeteg-szakellátást nyújtó klinikai onkológus, a kórházi onkológus, a daganat elhelyezkedése szempontjából illetékes szakorvos, a palliatív mobil csoport-, valamint az otthoni hospice-ellátást végző szolgáltató palliatív szakorvosa tehetett ilyen javaslatot. A gyakorlatban a klinikai onkológus javaslatát követően a háziorvos beutalójával juthattak hozzá a betegek ehhez az ellátáshoz – magyarázta a szakértő.

Miért lenne jó?

A Magyar Hospice-Palliatív Egyesületen belül, valamint az EMMI által szervezett közigazgatási egyeztetés során egyhangú vélemény volt, hogy a háziorvos önálló elrendelési joga bővítheti az ellátásra szorulók körét, tehát jó irányú a változtatás – tájékoztatott Benyó Gábor. A háziorvosok közvetlen kapcsolatban vannak pácienseikkel, ismerik otthoni környezetüket, tudják, mi történik a beteggel, miután kilép az onkológiai ellátóhely ajtaján. Ezért adott esetben még az is előfordulhat, hogy jobban meg tudják ítélni, páciensüknek szüksége van-e otthoni szakápolásra, mint az onkológus, aki csak a rendelésen vagy a kórházi bennfekvés idejére látja a beteget, és ezer más dologra is oda kell figyelnie.

Az onkológusok sokszor azért nem ajánlják fel a hospice palliatív ellátást, mert a mai gondolkodásban ez még mindig lemondást jelent az életről. Pedig az életről biztos nem lemondás, sőt, még a gyógyulásról sem – hangsúlyozza Benyó Gábor –, csupán elfogadása annak, hogy a tudomány adott állása szerint az onkológiai szerekkel többet nem lehet segíteni. Ez az elfogadás pedig teret biztosít annak az orvosi és ápolási ellátásnak, amelyre a betegnek valóban szüksége van. 

A palliatív rendszerbe való eljutásban jelentős korlátozó tényező Magyarországon a hospice palliatív szemlélet hiánya, és elképzelhető, hogy egy, az onkológiai kezelésben nem érdekelt háziorvos elfogulatlanabbul tud dönteni egy ilyen szituációban. Dr. Muszbek Katalin, a Magyar Hospice Alapítvány orvosigazgatója ugyanakkor felvetette, ahhoz, hogy olajozottan működjön a megváltozott rendszer, szükség volna a háziorvosok hospice-palliatív szakmai képzésére is.

A rendelkezés veszélyei

A törvénymódosítás végrehajtásakor mindehhez elvileg forrástöbbletet is biztosítanak – mondta Benyó Gábor, majd hozzáfűzte: ez elengedhetetlen feltétele annak, hogy a szolgáltatás minősége ne szenvedjen csorbát. Egyrészt bővülni fog az ellátottak köre, másrészt országos szinten, területileg is várhatóan szélesebb körben jelentkezik az igény az otthoni hospice-ellátásra. Magyarországon az ellátásszervezésben jelentős szerepe van a szakmai kapcsolatoknak – magyarázta a szakmai kollégium elnöke –, melyek a fővárosban és a nagyobb városokban olajozottabban működnek.

Hogy pontosan hogyan és milyen mértékben írja át az ellátási rendszert a háziorvosok bevonása, az még kérdéses, nem is született erre vonatkozó hatástanulmány. A szolgáltatók között eltérés lehet abban, hogy mennyire bírják a pluszterhet, hiszen lehetséges, hogy van, aki eddig is túlbiztosította kapacitásait, és ezért most nem lesz gondban, de biztos, hogy sokan teljesítenek kapacitásuk határán. Benyó Gábor szerint kérdés ma még, hogy a gyakorlatban is emelkedik-e az otthoni hospice-gondozásban részesülők aránya, és bevonhatóak lesznek-e megfelelő képzettségű palliatív jártasságú szakorvosok, szakápolók, gyógytornászok a rendszerbe. Az is tény, hogy egyre több szakápolót képez ki a Hospice Palliatív Egyesület és egyéb szakmai szervezetek.

A rendelet életbe lépése után természetesen az otthoni hospice- és palliatív ellátást nyújtó szolgáltatók felelőssége, hogy minden rászorulónak egyformán minőségi ellátást nyújtsanak, ám az, hogy ezt akár időben, akár szakember-ellátottságot tekintve miként tudják megvalósítani, a finanszírozástól is függ, ami eddig is, ahogyan minden más ellátási formánál, kevesebb volt az elegendőnél – mondja ki a szakmai kollégium elnöke.

Magyarország nem felel meg a WHO és az Európai Unió által ajánlott ellátórendszer felépítésének. A világszervezet által megállapított betegszámhoz képest nálunk kb. dupla annyi páciensről gondoskodik egy szakember, a kórházi hospice-osztályok száma pedig fele a WHO által szükségesnek tartott osztályok számának, ahogyan az otthoni hospice és palliatív szolgáltatók száma is alatta van az optimális, népességarányos szolgáltatószámnak.

Nem mindegy a távolság sem

Az is biztos, hogy a finanszírozás kialakításakor figyelembe kellene venni a már meglévő és pluszban jelentkező forráshiány mellett olyan szempontokat is, mint pl. hogy a szolgáltatónak milyen távolságot kell megtennie, hogy eljusson a beteghez. Nem mindegy, hogy három háztömbön belül kezelünk öt beteget, vagy egy tanyavilágban kell 20 vagy akár több kilométert megtenni, hogy az otthoni hospice palliatív ellátás valóban a páciens otthonába jusson – hangsúlyozta Benyó Gábor, majd hozzáfűzte: a többletforrás ígérete mindenképpen optimizmusra ad okot, de azt még nem lehet tudni, hogy mi lesz mindebből a realitás. Vajon elég lesz-e arra ez az összeg, hogy valóban az országban kiterjedtebb módon, több beteg kaphassa meg a számára szükséges ellátást a mindenkinek egyformán járó minőségben?

Tisztázzuk a fogalmakat!

A jogalkotók, a finanszírozók és a szolgáltatók számára egyaránt fontos lenne elkülöníteni, hogy mit jelent az otthonápolás, mit takar a gyakorlatban az otthoni hospice palliatív ellátás, hogy a két ellátási forma egymás mellett megfelelően működhessen – mondta Benyó Gábor. Szintén nagyon fontos szempont, hogy az otthoni hospice-ellátást elkülönítsük az intézményi hospice palliatív ellátástól – hangsúlyozta Muszbek Katalin. Az egyiket nem lehet elsorvasztani a másik javára, hiszen óriási szükség van kórházi palliatív hospice-kezelésre is. Bizonyos állapotok kórházi, más helyzetek otthoni szakmai ellátást igényelnek, és mindkét formának meg kellene teremteni a feltételét Magyarországon – valamennyi beteg számára.  

Otthoni szakápolási helyzetkép

Majerné Horváth Anita, a Magyarországi Otthonápolási és Hospice Egyesület (MOHE) elnöke lapunknak elmondta, hogy a rendszerben jelenleg 314 szolgáltató nagyságrendileg 3200 szakdolgozóval végzi munkáját mindkét területen. Az otthoni szakápolás az elmúlt 20 évben az egészségügyi ellátórendszer szerves részévé vált Magyarországon, a nyugat-európai országokhoz viszonyítva a szolgáltatásban rejlő lehetőségek nincsenek kihasználva. Mindeközben a lakosság átlagéletkorának növekedésével egyenes arányban nő a szükségletek aránya is.

Valós igények

Az otthoni szakápolást nyújtó szolgáltatók zömében maximális kapacitáskihasználtsággal működnek, törekednek a komplex tevékenységre (szakképzett ápoló, gyógytornász, logopédus és fizioterápiás asszisztens bevonásával), azonban a rendezetlen kompetenciakérdések és a kedvezőtlen szabályozási háttér miatt ennek feltételei még hiányoznak. A finanszírozott ellátásokon belül a szakápolás és szakirányú szolgáltatások aránya eltérő, általánosságban azonban jellemző a szakirányú szolgáltatások felé való eltolódás. A szolgálatok kapacitáskorláttal rendelkeznek, ebből adódóan az egyre növekvő ellátási igény miatt gyakran előfordul, hogy a betegeknek várniuk kell az ellátásra. Természetesen itt is megfigyelhetők területi különbségek vidék és város tekintetében – mondta a szakmai társaság elnöke.

Jogi anomáliák

A várólistát az is gerjeszti, hogy egy belső szabályozás következményeként, mely szerint a gyógytorna szakápolás maximum 50-50%-os arányban jelenhet meg a betegek otthonában, így a szolgálatok sokszor nem tudnak szükségletalapú ellátást biztosítani.

Tóthné Bucsek Ildikó, a Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara (MESZK) közösségi, foglalkozás-egészségügyi, otthoni és hospice szakápolási tagozatának vezetője elmondta, hogy a jogszabályalkotók a kistelepüléseken élők ellátásának javítása érdekében területi pótlék fizetésével segítik a szolgáltatókat. A jelenlegi szabályozás ugyanakkor csak abban az esetben teszi lehetővé a területi pótlék elszámolását, ha a településre csak egy szolgáltatónak van szerződése. Arra a szolgáltatóknak nincs ráhatása, hogy az OEP más szolgáltatóval is köt-e szerződést ugyanarra a területre, másrészt az utazási költséget nem befolyásolja, hogy az adott településre másik szolgáltatónak is van szerződése.

A hátrányos helyzetű megyék egészségügyi ellátásának fejlesztéséhez kapcsolódóan TIOP- és ROPP-pályázatok keretében járóbeteg-szakrendelőket fejlesztettek, és a tenderek keretében a szakrendelőknek otthoni szakápolási szolgálatot is működtetniük kell a már korábban más szolgáltatókkal ellátott településeken. Az 5 éves pályázati időtartam napjainkban jár le. Többletforrás nem áll rendelkezésre a szakrendelők otthoni szakápolási szolgálatainak működtetésére, ugyanakkor mivel ezek a szolgálatok lefedett területen, nem pályázati pénzből folytatják tevékenységüket, a már régebben ott lévőktől elveszik a területi pótlék lehetőségét. Így az a kormányzati törekvés, hogy a városoktól távolra eső kisebb települések is részesüljenek az ellátási formában, a jelenlegi szabályozás mellett jelentősen csorbul. Megoldás lehetne, ha minden szolgáltató, aki a székhelyén/telephelyén kívül lát el beteget, kapja meg a területi pótlékot.

Segítené a kisebb településeken a betegek esélyegyenlőségének javítását, ha a gyógytornászi szolgáltatás alapdíjra vetítve, 1,3–1,5 szorzójú lenne az OEP-finanszírozás keretén belül – mondta Tóthné Bucsek Ildikó, majd hangsúlyozta, hogy a tényleges betegellátást jobban szolgálná, ha a rehabilitációs és szakápolási tevékenység százalékos aránya nem lenne korlátok közé szorítva.

Szociális és ápolási igények általában egyszerre adódnak

Varga Katalin, a magáncégként működő Otthoni Szakápolási Szolgálat ápolási igazgatója problémának látja, hogy a szociális és az ápolási szféra jelen pillanatban erőteljesen kettéválik, pedig a páciensek túlnyomó többségének nem ez az igénye. Állandó gond a kompetenciák és felelősségek meghatározása és betartása is. Fontos lenne egy világos szabályozás arra vonatkozóan, hogy milyen tudással és képesítéssel kell rendelkezniük az otthonápolást végző ápolóknak, és biztosítani is kellene számukra a kompetenciákat – javasolta Varga Katalin, majd hozzáfűzte: ezen a területen lenne szükség a legmagasabb szinten képzett ápolókra, ahogyan pl. az Egyesült Államokban ez meg is valósul.

Nem kezelik prioritásként

Majerné Horváth Anita szerint az új alapellátási törvény alapján még nem látható az otthonápolás pontos helye és szerepe. Ez azt jelzi, hogy a készülő előterjesztésekben az egészségpolitika még mindig nem kezeli prioritásként ezt a szektort. A MOHE elnöke szeretné tudni pl., hogy a tervezett új rendszer mennyiben kíván alapozni a 20 éves múltra visszatekintő, hatékonyan működő otthoni szakápolás rendszerére.

Egyaránt aggasztónak találja Majerné Horváth Anita és Tóthné Bucsek Ildikó is azt a tendenciát, mely szerint néhány szakmát, köztük a gyógytornászt is a háziorvosi praxis szerves tagjaként kezelik, pedig ezekre a kiemelt feladatokra az otthoni szakápolás teljes rendszere megfelelő megoldást kínál. Azzal az elképzeléssel egyetértenek, hogy a problémát területi szinten kell kezelni, előtérbe helyezve az esélyegyenlőséget.

Kézenfekvő lenne a meglévő, kiépített otthonápolási rendszert fejleszteni, ahelyett, hogy szétdarabolva a feladatköröket, új dolgot hozzanak létre – mondják.  Szinte minden fejlett európai országban korszerű, a betegek szükségleteihez igazodó otthoni szakápolási szolgálatok működnek, költséghatékonyan. Nálunk is jól mobilizálható, főleg vállalkozókból álló, magasan kvalifikált szakembercsapat vár arra, hogy többletforrás bevonásával, kibővített kompetenciával, színvonalas, minőségi munkát végezhessen – nyilatkozta Majerné Horváth Anita –, amit hosszú távon csak a finanszírozás és a kapacitások bővítésével lehet megvalósítani.

Tóthné Bucsek Ildikó vélekedése szerint az otthoni szakápolási rendszerben mindenekelőtt arra volna szükség, hogy a jelenlegi kapacitást duplájára emeljék. Bár szerinte a kórházi várólisták megszüntetésére történtek intézkedések, a beteg otthonában zajló ellátás kimaradt a fejlesztésből, pedig ez a terület még további, a társadalombiztosítás szempontjából költséghatékony lehetőségeket rejt magában. A tagozatvezető azt is hangsúlyozta, hogy szükség volna a dolgozók bérfejlesztésére, valamint a tárgyi feltételek javítására. Az alapellátáshoz tartozó, nagyon nehéz és felelősségteljes munkát végző otthoni szakápolók és hospice-szakápolók ismét kimaradtak az alapellátáshoz kapcsolódó bérfejlesztésből.