Betegellátás határokon át?

A korábbi vélekedésekkel szemben ma már bizton állítható: nem okoz majd jelentős költséget a hazai egészségbiztosítónak az uniós irányelv jogrendünkbe ültetése, mert nemigen jönnek ide tömegesen gyógyulni külföldiek, és feltehetően a hazai polgárok külföldi kezelésének költségei sem szöknek az egekbe. A részletes szabályokat ugyanis úgy alkották meg, hogy azok védjék a nemzeti kasszát, s lehetőleg a hazai szolgáltatók jussanak pluszforráshoz a várakozási idők rövidítésével is.

Bár az Európa-szerte október 25-től hatályos rendelkezések eredetileg a betegek jogainak védelmében születettek, s a többi közt a szabad betegáramlást, a diszkrimináció-mentes ellátást szolgálnák, a nemzeti kasszák „kivéreztetésének” elkerülése érdekében végül is olyan irányelv született, s építtetett mindenütt a nemzeti jogrendbe, amely a fogadó ország szabályait és pénzügyi lehetőségeit veszi figyelembe. Azaz, korlátozások is lehetségesek; az állam elutasíthatja például a külföldiek kezelését olyan esetben, ha az veszélyeztetné saját betegei ellátását.

Ilyen esetekben azonban indokolni kell. Nem tagadható meg az engedély ritka betegségek vagy olyan ellátások esetén, ha a kezelés másutt jobb esélyű, mint a biztosítás szerinti országban, illetve akkor sem, ha az ellátás nem érhető el reális időn belül.

A veszély elhárítását egyébként Magyarországon egy az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnál (OEP) bevezetett monitoring-rendszer szolgálja, amely havonta elemzi és jelenti a miniszternek az uniós irányelvvel összefüggő pénz- és betegmozgásokat, s amennyiben az OEP ezzel kapcsolatos kifizetései elérnék a járóbeteg-kassza egy százalékát, az a rendszer felülvizsgálatát eredményezheti.

Az uniós irányelv bevezetésével összefüggő költségekre mindettől függetlenül egymilliárdot terveztek a jövő évi költségvetésben, ami azonban – a részletszabályok alapos tanulmányozását követően nyilvánvalóan – inkább a hazai várólisták menedzselésére szolgál”.

A bejövő betegek

Az eddigiekhez képest nem változik, azaz továbbra sem előírás, hogy az ide érkező beteggel a saját nyelvén kellene kommunikálniuk a szolgáltatóknak. Nem közvetlen folyománya az irányelvnek a felelősségbiztosítási rendszer átalakítása sem, még ha emelkedhet is a betegpanaszok, kártérítési ügyek száma, amely miatt – két évtizedes késéssel – nem volna hátrány egy megfelelő rendszer kiépítése.

Alapszabály, s egyben újdonság, hogy a hazai közfinanszírozott ellátásokhoz az uniós betegek a magyarokéval azonos feltételekkel juthatnak hozzá. Nekik azonban az ellátást meg kell téríteniük – amit majd otthon, saját nemzeti szabályaik alapján igényelhetnek vissza. Mindez azt jelenti, hogy a beutalóhoz kötött vizsgálatokhoz a külföldieknek is papírt kell szerezniük, s az ilyen kéréseket a szakrendelőknek – területi ellátási kötelezettségtől függetlenül – teljesíteniük kell. Mivel a hazai szabályok érvényesülnek, külföldieknek sincs módjuk arra, hogy a várólistákon pénzért előzzenek, azaz nem kerülhetik meg a magyar betegeket.

Az egészségügyi szolgáltatók maguk döntik el, hogy előre, előleget kérve vagy utólag fizettetik meg a szolgáltatás árát a külföldivel, s hogy ez készpénzben vagy átutalással történik-e. A bevétel a szolgáltató saját bevétele, amellyel nem kell elszámolnia az OEP-nek, ám jelentést készítenie kell – a már említett monitoring-rendszer vezetése miatt.

A térítési díj mértéke az uniós polgárok számára meghatározott OEP-tarifa lehet.

A kimenő betegek

Ha Magyarországról utazik külföldre ellátásért a beteg, tudnia kell, hogy utólag nem kérvényezheti a számla kifizetését; kérelmét ilyen esetben automatikusan elutasítják. A nagy értékű ellátások egyébként is előzetes engedélyhez kötöttek, a kis értékűt pedig egyszerűen nem téríti vissza az OEP: 3000 járóbeteg-szakellátási pontot érő beavatkozás vagy gyógyszer, gyógyászati segédeszköz esetén 4500 forint értékhatár alatt a kint kezelt/ellátott nem kapja vissza a pénzét, ezen összegek alatt ugyanis „meg sem érné foglalkozni az esetekkel”. Legalábbis ezt mondják a szakértők, míg mások közülük arra emlékeztetnek, hogy az átlagos hazai eset pontértéke 1500. E mellett nem fizetik az utazási költséget és az esetleg kiutazó hozzátartozó költségeit sem, szemben például a méltányossági esetekkel, amikor azért kell külföldre mennie valakinek, mert idehaza nem végeznek olyan beavatkozást, amire szüksége van a betegnek. Nyilvánvalóan kevesen élnek majd tehát „a lehetőséggel”, ha azt is figyelembe vesszük, hogy a polgárnak a térítéshez produkálnia kell a kint kapott zárójelentést, az általa már kifizetett számlát és ezek hiteles fordítását, sőt, ha az OEP szerint valami nem egyértelmű vagy kétséges, akkor további dokumentumokat is bekérhet.

A térítés utólagos, azaz a díjat a betegnek meg kell előlegeznie. A számlát idehaza 30 napon belül neki kell eljuttatnia az OEP-hez, amely egyedüliként illetékes a kérelemre induló hatósági eljárások lefolytatásában. (Ha a páciens nem ért egyet a határozattal, akkor az Egészségügyi Engedélyezési Közigazgatási Hivatalnál fellebbezhet.)

S hogy mi történik, ha elvben ugyan lenne itthon ilyen beavatkozás, de a beteg nem fér hozzá időben?  Az OEP szakértők bevonásával dönti el, hogy az adott beteg az egészségi állapota által indokolt időben meg tudja-e kapni itthon a beavatkozást. És ilyenkor kerül elő a már említett egymilliárdos pluszforrás: az OEP igyekszik megtalálni azt a hazai szolgáltatót, amely képes lenne a beavatkozást elvégezni, s hajlandó is erre a saját teljesítményvolumen-korlátján felül. Azaz, mindent elkövet a hazai hatóság, hogy a beteg itthon és ne külföldön operáltassa magát, s ezzel persze látványosan rövidülhetnek a várólisták is.

A külföldi kezelés csak azt követően jön szóba, ha nincs ilyen hazai szolgáltató. Ezt nevezik a szakértők rendeleti ágnak, amikor is, a beteg teljes ellátását (s akár útiköltségét is) megfizetik, ha az legfeljebb a hazai költség 130 százalékába kerül az OEP-nek.

Az irányelv bevezetésétől nagyon sokan féltek, valójában azonban alig hozhat változást. Legfeljebb a gazdagabb betegek tudják visszatéríttetni kezelésük egy részét – ha előzetesen engedélyezték számukra a beavatkozást. Néhány hete, a visegrádi országok egészségügyi vezérkarainak találkozóján hírek szerint hihetetlenül gyorsan egyeztették is ezt a kérdést. Nem volt túl sok egyeztetnivaló, igaz, az unió államai egyelőre mindenütt keveset tudnak a valódi mozgásokról, így arról is, hogy a későbbiekben mindez miként hathat például a gyógyturizmusra. Azaz, hozhat-e mindez előrelépést például a hazai gyógyfürdő- és wellness-iparban. Pillanatnyilag annyi biztos, hogy az irányelv miatt akkor élénkülhet a forgalom, ha a kinti biztosító szerint is jár a betegnek az igénybe vett szolgáltatás, illetve ha az itteni ellátás a kint meghatározott elszámolási értékhatár felett van.