Vizsgálók közötti egyezés mélyvénás trombózis teljes kompressziós ultrahang vizsgálata esetén

Az ágyék és a boka között előre meghatározott 28 vénás szegmens teljes kompressziós ultrahang (CCUS – complete compression ultrasound) vizsgálatát két vizsgáló végezte 101, tüneteket mutató lábon egy standardizált protokoll szerint. A nem összenyomható vénás szegmenseket trombotikusként határozták meg. A mélyvénás trombózis diagnózisára vonatkozóan a vizsgálók közötti egyezés jellemzésére a Cohen–féle kappa együttható kiszámítása történt. A kappa értéke a teljes alsó végtagra vonatkozóan 0.94, a proximális vénák esetén 1, a lábszár vénái esetén 0.9 volt. A hátsó tibiális vénák illetve a peroneális vénák kappa értéke 0.84-nek, valamint 0,77-nek bizonyult. Az eredmények azt mutatják, hogy mélyvénás trombózis klinikailag gyanús eseteiben a vizsgálók között majd teljes egyezés érhető el mind a proximális, mind a disztális vénák kompressziós ultrahang vizsgálata során a standardizált vizsgálati protokollnak megfelelően.

A vizsgálatról

A kompressziós ultrahang (CUS – compression ultrasound) bizonyult a legpontosabb noninvazív vizsgálatnak a proximális mélyvénás trombózis (DVT – deep vein trombosis) esetén. Pozitív és negatív prediktív értéke 97%-nak, ill., 98%-nak bizonyult. Ezzel szemben az ultrahang vizsgálat jelenleg nem egyértelműen ajánlott a disztális DVT diagnózisa során, ahol a venográfiát tartják a választandó eljárásnak. Annak a kutatásnak a során, amelyben olyan diagnosztikus alternatívát kerestek, amely non-invazív, nem jár röntgensugár expozícióval és kontrasztanyag terheléssel, kidolgoztak egy vizsgálati protokollt, amely kerüli a lábszár vénák direkt képalkotó vizsgálatát és ehelyett a vizsgálat előtti (preteszt) valószínűség meghatározást, a D-dimer vizsgálatot, valamint a közös femorális és popliteális vénák ismételt ultrahang vizsgálatát részesíti előnyben. Egyes szerzők igen pontosnak találták a lábszár vénák ultrahangos vizsgálatát a venográfiához hasonlítva, DVT klinikai gyanúja esetén. Ezen vizsgálatokban ugyan a venográfiát használták az ultrahangos vizsgálat pontosságának igazolására, de a venográfia eredményének reprodukálhatóságát sosem igazolták.

A tanulmány készítői kidolgoztak egy szigorúan standardizált protokollt valamennyi vénás szegmens vizsgálatára az ágyéktól a bokáig terjedően. Ezen szabványosított protokoll használatával a kompressziós ultrahang vizsgálók közötti egyezés meghatározásával mérték fel az ultrahang vizsgálat reprodukálhatóságát.

Beteganyag és módszerek

A vizsgálat a drezdai orvosi egyetem vaszkuláris diagnosztikai központjában történt. A vizsgálatban fekvőbetegek és DVT gyanújával beutalt járóbetegek közel azonos számban vettek részt. A 21 egymást követő munkanapon minden DVT gyanújával bevont beteg összes tünetekkel bíró lábát megvizsgálta két ultrahangos szakember.

Mindkét vizsgáló követte a kidolgozott protokollt az ágyéktól a bokáig terjedően determinált 28 vénás szegmensnek megfelelően. Minden egyes szegmens a megítélhető /nem megítélhető és az összenyomható/nem  összenyomható meghatározást kapta. Proximális DVT diagnózisa született az első hat (1.-6.) szegmens valamelyikének nem összenyomható esetében. Disztális DVT kórisméje bizonyult, ha a 7.-22. szegmensek legalább egyike volt nem összenyomható. Lábszár izom vénás trombozisának diagnózisa lett az eredmény, amikor a 23.-28. szegmens legalább egyikének meghatározása volt a nem összenyomható. A femorális vénákat (1.-4. szegmens) a beteg fekvő helyzetében, a popliteális és lábszár vénákat az ülő beteg lábának függőleges helyzetében vizsgálták. A betegek mindkét lábát megvizsgálták és a vizsgálati lelet mellett a vizsgálati idő is feljegyzésre került. A második vizsgálat rögtön az első után következett. A második vizsgáló az első vizsgálat eredményeit nem ismerte.

Statisztikai módszer

A vizsgálók közötti egyezés kifejezésére a Cohen-féle kappa koefficiens kiszámítása történt az SPSS 10.0 statisztikai szoftver segítségével. A kappa meghatározható, mint a véletlen kizárása mellett a megfigyelt és a lehetséges egyezés hányadosa. 0.1 alatt nincs egyezés, 0.1 és 0.4 között gyenge egyezés, 0.41 és 0.6 között tiszta egyezés, 0.61 és 0.8 között erős egyezés, 0.81 és 0.99 között pedig közel teljes egyezés esete mondható. A vizsgálati idő közötti különbség meghatározása a Student-féle t teszttel történt, és p

Eredmények

Összesen 101 mélyvénás trombózisra gyanús alsó végtag vizsgálata történt 90 beteg esetén. A 101 alsó végtag 3%-a minősült nem megítélhetőnek legalább az egyik vizsgáló szerint. Trombózis diagnózisa született mindkét vizsgáló által a proximális vénák 15.8%-ában és a disztális vénák 16.8 %-ában. Izolált lábszár véna DVT volt a kórisme mindkét vizsgáló szerint az esetek 6.9%-ában. A vizsgálók közötti variábilitás eredménye 0.94 és 0.90 volt az összes DVT és a disztális DVT diagnózisa során. A tüneteket mutató lábon kívül valamennyi beteg ellenoldali alsó végtagját is megvizsgálták. A tünetmentes alsó végtagok esetén DVT diagnózisa született négy illetve öt esetben a két vizsgáló szerint. Az átlagos vizsgálati idő tekintetében szignifikáns különbség nem mutatkozott.

Megbeszélés

Az ultrahang szerepe a lábszárvénák trombózisának diagnosztikájában jelenleg is folyó vita tárgya. A standard venográfiával való összehasonlítás esetén az eredmények a pontosság tekintetében ellentmondásosak. Ugyanakkor a venográfia, mint standard diagnosztikus eljárás szintén vitatható. Az eljárás diagnosztikus értékére vonatkozóan segíthetnek a módszer reprodukálhatóságát elemző vizsgálatok.

Egy standardizált technika megléte előfeltétele egy diagnosztikus eljárás jó reprodukálhatóságának. A tanulmány készítői éppen ezért dolgoztak ki egy szigorúan szabványosított protokollt valamennyi vénás szegmens vizsgálatára az ágyéktól a bokáig terjedően. A felmérés folyamán B-mód kompressziós ultrahang vizsgálatot végeztek. Színkódolt Doppler-vizsgálat nem történt.

A vizsgálók közötti egyezés tekintetében a két vizsgáló között teljes egyezés mutatkozott a proximális vénák, míg közel teljes egyezés volt kimutatható a disztális vénák esetében.

Barrellier és mtsai egy 82 személyt magában foglaló heterogén betegcsoport vizsgálata során hasonló eredményre jutottak. A kappa értékét mind a proximális, mind a disztális vénák esetén 0.86-nak, míg az egész alsó végtagot illetően 0.90-nek találták.

A fenti vizsgálatok eredményeit a közlemény alapjául szolgáló vizsgálat eredményeivel összevetve látható, hogy a teljes kompressziós ultrahang (CCUS) vizsgálat klinikai DVT gyanúja esetén legalább ugyanolyan jó, ha nem jobb eredményt mutat a reprodukálhatóság szempontjából, mint venográfia a proximális vénák és a láb egészének vizsgálata során. Mindkét oldal vizsgálatának összesen 10-15 perces idejével alkalmasnak mutatkozik a mindennapi gyakorlat szempontjából is.

Összefoglalásképp elmondható, hogy klinikailag DVT gyanús esetekben a teljes kompressziós ultrahang vizsgálat egy kiválóan reprodukálható eljárás.

(Forrás: Thomas Schwarz, MD, et al. Interobserver Agreement of Complete Compression; Ultrasound for Clinically Suspected Deep Vein Thrombosis; Clin Appl Thrombosis/Hemostasis 8(1):45-49, 2002)