Útmutatások a hazai irányelvek fényében: tartós súlycsökkentés diétákkal

A túlsúly és az elhízás kezelésében alapvető szerepet játszik az életmód-terápia, amelynek legfontosabb eleme a megfelelő diéta. 

Egy 2014-es reprezentatív vizsgálat szerint a magyar férfiak átlagos energiabevitele 2718 kilokalória (kcal)/nap, míg a nőké 2034 kcal/nap volt. Megfigyelhető, hogy mindkét nemnél a legfiatalabb korcsoport energiabevitele volt a legnagyobb. Ez azt jelentette, hogy a 18–34 éves korcsoportban az energiabevitel férfiaknál 2972,2 kcal/nap, míg a nőknél 2130,5 kcal/nap volt. Ez az adat különös aggodalomra ad okot, mivel előre jelzi, hogy a fiatalabb korosztályok esetében a túlsúly és az elhízás további térhódításával kell majd számolnunk (1).

Étrendünkben a kalóriabevitel szempontjából három elsődleges makrotápanyagot különböztethetünk meg: a szénhidrátok grammonként 4 kcal-t, a fehérjék 4 kcal-t, a zsírok 9 kcal-t biztosítanak. 

Már évtizedekkel ezelőtt nyilvánvalóvá vált, hogy a testsúlycsökkenés szempontjából nemcsak a kalóriaredukció, hanem a tápanyag-összetétel is számíthat, ugyanakkor egyértelmű az energiakorlátozás szerepe is. A makrotápanyagok összetételének változtatásával járó különböző diéták testtömegcsökkentésre gyakorolt hatásait széles körben tanulmányozták. Egy metaanalízisben például a testsúlycsökkenés az energiabevitel korlátozásával és nem a szénhidrátbevitellel mutatott összefüggést (2). Ezt a megfigyelést más vizsgálatok eredményei is alátámasztották, melyek szerint az elhízottaknál különböző tápanyag-összetételű diéta és egységes, 1700 kcal/nap energiakorlátozás mellett a fogyás csak energia- és „compliance”-függő volt (3).

A diétás terápia alapjai

A beteg táplálkozásának ismerete a kezelőorvos számára alapvető fontosságú. Meg kell ismerni a beteg táplálkozási szokásait mennyiségi és minőségi oldalról. Emiatt írassunk a beteggel háromnapos táplálkozási naplót, amely tartalmazza két munka- és egy munkaszüneti nap valamennyi megevett, megivott tápanyagát, a mennyiségek megjelölésével. Ezeket az adatokat dietetikus segítségével kell kiértékelni (4). 

A fogyáshoz tartósan negatív energia-egyensúlyt, átlagos esetben (BMI = 32 kg/m^2/*) napi 500–750 kcal deficitet kell kialakítani, amely az aktuális súly fenntartásához szükséges energiaszükséglet kb. 30%-át jelenti. Ez egy nem morbid, obez nőnél napi 1200–1500 kcal, férfiaknál 1500–1800 kcal bevitelét feltételezi. Ezen belül az alacsonyabb kalóriabevitel (nőknél 1200 kcal, férfiaknál 1500 kcal) nagyobb mértékű fogyást eredményez. Az energiadeficit kiszámításánál figyelembe kell venni az elhízott napi átlagos energiabevitelét is (pl. egy extrém obez naponta akár 5000-8000 kcal-t is bevihet). A betegek részére a táplálkozási ajánlásokat személyre szabottan, az egyéni preferenciák és kezelési célok figyelembevételével kell kialakítani (4). A jó ajánlás támogatja a biztonságos, hatékony, táplálkozási szempontból megfelelő, kulturálisan elfogadható és megfizethető étrendet, illetve a hosszú távú diéta megtartását. 

Az étrenddel kapcsolatos további, általános tanácsok az alábbiak: 

• Az ételek és italok energiasűrűségének csökkentése
• Az ételadagok méretének csökkentése
• Az étkezések közötti nassolás kerülése
• Ajánlott a reggeli fogyasztása, kerülendő az éhezés
• A kontrollvesztés vagy a falásrohamok epizódjainak csökkentése (4)

Különböző diéták és alkalmazásuk

A napi 1200, vagy annál némileg több kcal-t biztosító étrendek hipokalóriás kiegyensúlyozott étrendnek (HBD), vagy kiegyensúlyozott hiánydiétának számítanak. Az 1200 kcal/nap-nál kevesebbet tartalmazó étrendek mikrotápanyag-hiányt eredményezhetnek, ami nemcsak a tápláltsági állapotra, hanem a testsúlycsökkentés eredményére is kedvezőtlen hatást gyakorolhat. A klinikai gyakorlatban azonban a kalóriabevitel további csökkentésére lehet szükség. Ebben az esetben a hiányállapot megelőzésére a kezelőorvos által javasolt táplálékkiegészítők megelőzhetik a táplálkozási hiányosságokat.

A klinikai gyakorlatban alacsony kalóriatartalmú diétákat (LCD) és nagyon alacsony kalóriatartalmú diétákat (VLCD) is alkalmazhatnak. A normál étkezésekből és részleges étkezéshelyettesítőkből álló LCD-k energiatartalma 800 és 1200 kcal/nap között mozoghat. A VLCD-k általában kevesebb mint 800 kcal/napot biztosítanak, és csak egy átfogó program részeként, obezitológus felügyelete mellett alkalmazhatók, méghozzá rövid távon, intézeti körülmények között. A VLCD-k nem alkalmazhatók terhes vagy szoptató nőknél, de időseknél sem. 

A jojóeffektus, ami a testsúly ismételt csökkenését és visszanyerését jelenti, gyakoribb a nőknél, és összefüggésbe hozható a magas vérnyomás, a dyslipidaemia, az epehólyag-betegség és a mortalitás fokozott kockázatával. A fogyókúra szorongással és depresszióval jár együtt, és megfelelő pszichológiai ellátást és/vagy antidepresszáns-terápiát igényelhet (4).

Gyakorlati szempontból

A Magyar Obezitológiai és Mozgásterápiás Társaság (MOMOT) a különböző diéták hosszú távú hatásosságának metaanalízisét (5) is felhasználva dr. Pados Gyula vezetésével alakította ki diétás irányelveit (6), amelyek bizonyos értelemben eklektikus ötvözetei a vizsgálati eredményeknek és a vonatkozó irányelveknek. Ennek megfelelően a low-carb–high-protein kombinációt tartják a legmegfelelőbbnek. A MOMOT szerint az elhízás diétás kezelésére 1200-1500 kcal-s napi energiabevitel javasolt ideális tápanyag-összetétellel: 45% szénhidrát alacsony glikémiás indexű ételekből, 25% főleg növényi eredetű fehérje, 30% főleg telítetlen zsír, illetve napi 30 gramm rost. 

Továbbá, gyakorlati szempontból javasolják fél évig a fehér kenyér, rizs, krumpli, tészta fogyasztásának korlátozását. Az édes gyümölcsök, gyümölcsitalok bevitelét is korlátozni kell, mivel kiderült, hogy a gyümölcscukor, a fruktóz is hasonlóan átalakulhat zsírsavakká. A várhatóan bekövetkező éhség csökkentésére naponta egymaréknyi mandula, mogyoró, dió elfogyasztása javasolt. Speciális javaslatuk, hogy low-carb diétával indítsuk a testsúlycsökkentő programot, mivel a low-carb diéta fél évig 3-4 kg fogyáselőnyt biztosít a low-fat diétával szemben. Fél év eltelte után értékelni kell az eredményeket és a beteg adherenciáját. Meg kell tartani az energiabevitel-csökkentést, fokozni kell a mozgást, a tápanyag-összetételt pedig a beteggel konzultálva kell meghatározni. Igen fontos, hogy az elvárható 10 kg/fél év fogyás után a súlyfenntartás megmaradjon, ami reális célkitűzésként biztosítékot adhat az elhízás szövődményeivel szemben, de a diéta betartásához a magatartásterápia és a fizikai tréning is nélkülözhetetlen (6). 

A mindennapi gyakorlatban négy diétás tanácsot emelhetünk ki a betegek oktatása során: 

1. Fontos, hogy a testtömegcsökkentő programban részt vevők megtanuljanak kalóriát számolni, hogy a nők az 1200, a férfiak az 1500 kcal/nap bevitelt tartani tudják.

2. A motivált betegektől elvárható, hogy a gyorsan felszívódó szénhidrátokat, a fehér kenyeret és a köreteket (rizst, krumplit, tésztát) fél évig teljesen hagyják ki az étrendjükből (természetesen minden cukrot tartalmazó süteményt, ételt is, amelyekből egy átlagos étrendben a teljes cukorbevitel 70%-a származik). A főétkezés általában 10-15 dkg hús legyen zöldségkörettel, salátával vagy főzelékkel.

3. Mivel a gyümölcscukor szintén intenzíven zsírsavvá alakul a szervezetben – amely ezt követően a zsírszövetbe kerül, az édes gyümölcsök (szőlő, banán, sárga- és görögdinnye, érett őszibarack) fogyasztása szintén kerülendő.

4. Mivel éjszaka a zsírok oxidációja lelassul, az, amit este eszünk, duplán hasznosul, tehát este csak a délben elfogyasztott mennyiség (600 kcal) felét (300 kcal) ajánlott bevinni.

Számolni kell azzal, hogy a diétával végzett testtömegcsökkentő program során megjelenik az éhségérzés, mivel az orexigén hormonok szintje megnő, míg az anorexigéneké csökken. Ilyenkor a MOMOT ajánlása alapján délutánonként egymaroknyi mandula, dió vagy mogyoró fogyasztása megengedett. Ezek magas rosttartalma, alacsony glikémiás indexe lassítja a felszívódást, és vízzel történő fogyasztásuk 6-8-szorosára növeli a térfogatukat, segítve a telítettségérzés kialakulását. A Nurses’ Health Studyban, 8 éven át tartó vizsgálat eredményeként kimutatták, hogy azok, akik heti kétszer vagy többször fogyaszottak ilyen magvakat, 30%-kal kevésbé voltak hajlamosak az elhízásra, mint azok, akiknek az étrendjéből hiányoztak az olajos magvak (6).

Összefoglalás

A sikeres súlycsökkentő program titka, hogy partnerként kezeljük a túlsúlyos betegeinket, ne engedjük el a kezüket, rendszeresen hívjuk vissza őket kontrollra, konzultáljunk közösen a dietetikussal, gyógytornásszal, lehetőség szerint pszichológussal is. Ne csak korholjuk, dicsérjük is őket még a „csekély” eredményekért is, hiszen szem előtt kell tartanunk, hogy a jelentős testsúlycsökkentés, valamint a testsúly egészséges szinten tartása a legnehezebb feladatok közé tartozik.

Fotó: Medical Tribune

IRODALOM

1. Sarkadi Nagy E, Bakacs M, Illés É, et al. Országos Táplálkozás és Tápláltsági Állapot Vizsgálat – OTÁP 2014. II. A magyar lakosság energia- és makrotápanyag-bevitele – OTÁP 2014. Orv Hetil 2017;158:587–597. 
2. Bravata DM, Sanders L, Huang J, et al. Efficacy and safety of low-carbohydrate diets. JAMA 2003;289:1837–1850.
3. Sacks FM, et al. Comparison of weight-loss diet with different compositions of fat, protein, and carbohydrates. N Engl J Med 2009;26:360–369. 
4. Bedros JR, Simonyi G. A Belügyminisztérium egészségügyi szakmai irányelve a felnőttkori elhízás diagnosztikájáról és kezeléséről. Egészségügyi Közlöny 2023;73: 1929–1970. 
5. Tobias DK, Chen M, Manson JE, et al. Effect of low-fat diet interventions versus other diet interventions on long-term weight change in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3:968–979.
6. Pados Gy, Simonyi G, Audikovszkí M, et al. Az elhízás diétás és gyógyszeres kezelésének lehetőségei. Metabolizmus 2017;15:Suppl C:1–10.