Billentyűről billentyűre

Fontos szerepük van a szív geometriájának megőrzésében, jelentősen hozzájárulnak a kamrák pumpafunkciójához, rossz szelepfunkciójuk perctérfogat-csökkenéshez vezet. Pótlásukon már a 20. század elején törte a fejét Sir Henry Souttar angol mérnök-sebész, ma pedig már a szövetépítéssel készített aorta-műbillentyűnél tartunk.

Az új gyakran elrettent. Ez igaz az orvostudományra is: a frissen kiötlött eljárásoknak jobb esetben csak megfontolt ellenérvekkel kell megküzdeniük, de a merev elutasításra is akad példa bőven. Elég az első szívkatéterezésre – W. Forssman (1904–1979) híres önkísérletére – gondolnunk. Ezt 1956-ban megosztott Nobel-díjjal jutalmazták, de 1929-ben azonnali állásvesztést hozott a fiatal orvosnak. A billentyűsebészet története mindazonáltal számos tanulsággal szolgál arra, hogy a kezdeti nehézségek ellenére az idő igazolja a valóban értékes új eljárások létjogosultságát.

Több mint irányító

A naponta több ezer liter vért pumpáló szívben a több mint százezerszer nyitódó és záródó billentyűk biztosítják a vér egyirányú áramlását. A két semilunaris és a két atrioventricularis billentyűt a szív szelepeinek szokták nevezni. Amíg a semilunaris billentyűk esetében elfogadható ez a szimplifikáció, addig az atrioventricularis billentyűk esetében aligha, mivel tartóapparátusukkal (ínhúrok és papillaris izmok) fontos szerepet játszanak a kamrák geometriájának megőrzésében, és jelentősen hozzájárulnak a kamrák pumpafunkciójához. A mitralis billentyű papillaris izmainak átmetszése mintegy 30 százalékkal csökkenti a bal kamra ejekciós frakcióját. Másrészről az is igaz, hogy a szűkülethez vagy elégtelenséghez (nemegyszer mindkettőhöz) vezető szívbillentyű-betegségekben elsősorban a billentyű rossz szelepfunkciója okozza a perctérfogat csökkenését – kezdetben csak terheléskor, de előrehaladott esetben nyugalomban is.

Souttar „sikere”

Ez a ma nyilvánvaló igazság nem volt mindig elfogadott. Sir Henry Souttar (1875–1964) angol sebész, aki az orvosegyetem megkezdése előtt mérnöki tanulmányokat is folytatott, a 20. század elején még gyakori reumás láz következtében kialakuló mitralis stenosis okozta szívelégtelenséget elsősorban a mechanikus akadályt képező billentyűvel magyarázta, és nem a szívizom elváltozásaival. Ezt írja 1925-ben megjelent cikke bevezetőjében: „A billentyű zavarának megszüntetése a szívizomzatban kialakuló következményes elváltozások ellenére is hatalmas előrelépés a beteg számára, és általános állapotának nagymértékű javulását eredményezi.” (H. S. Souttar: A mitralis stenosis műtéti kezelése BMJ 1925,2:603) Souttar a London Hospitalben 1925. május 6-án sikeres műtétet végzett egy 15 éves lányon, aki az előző években számtalan alkalommal feküdt kórházban a mitralis szűkülete miatt fellépő vérköpés, súlyos nehézlégzés és jobbszívfél-elégtelenség miatt. Souttar betege nemcsak túlélte a műtétet, de kardiális állapota is jelentősen javult. A műtétet hét évvel követő halála alapbetegsége szövődményei (pitvarfibrilláció, ismétlődő agyi embóliák) miatt következett be – ez pedig mai szemmel nézve nem a helytelen műtéti indikáció, inkább az elégtelen gyógyszeres kezelés számlájára írható.
1961-ben, amikor a zárt mitrális commissurotomia már világszerte elfogadott műtét volt, arra a kérdésre, hogy az első sikeres műtétet miért nem követték újabbak, Souttar ezt válaszolta: „Nem ismételtem meg a műtétet, mert nem volt újabb páciensem. Bár az első beteg állapota minden kétséget kizáróan javult, a »Bizottság« azt nyilatkozta, hogy a beavatkozás nonszensz és etikailag védhetetlen volt.”

A jövő a dupla csavaré

A régmúlt után próbáljunk most előretekinteni. A ma forgalomban lévő biológiai billentyűk beültetése után több-kevesebb idővel elkerülhetetlen vagy a szövetépítéssel készített és a remények szerint korlátlan élettartamú műbillentyű beültetése után esetleg mégis szükséges nyitott szívműtétet kiválthatja a transzkatéteres billentyűbeültetés. Erről az első klinikai közlés 2002-ben jelent meg a Circulation hasábjain. Ugyanebben a folyóiratban 2004-ben már 8 hasonló beavatkozás eredményeiről számoltak be, 2008 márciusában pedig az eljárás jövőbeli várható elterjedéséről olvashattunk. (Thomas W et al. Katéteres aortabillentyű-beültetés: eljött a szélesebb körű felhasználás ideje Current Opinion in Cardiology 2008;23(2):111–116). Lehet, hogy pár év múlva a szövetépítéssel készített aorta-műbillentyűt nyitott műtét helyett perkután katéteres eljárással fogják beültetni? Bárhogy lesz is, bízzunk abban, hogy azoknak, akik ezen fáradoznak, nem kell kollégáik kétkedése miatt megismételniük Souttar keserű szavait.

Dr. Thomka István (Medical Tribune)