Új gyógyszertargetek

A hazai onkológiai ellátás nem egységes, sok a különbség az egyes központokban elérhető kezelések között. Hogyan érhető el, hogy mindenki megkapja az állapotának megfelelő, legkorszerűbb ellátást? Mi ennek az akadálya jelenleg?

Sajnos, igen, kijelentő mondatban állíthatjuk, hogy a hazai onkológiai ellátás nem egyforma színvonalon áll a betegek rendelkezésére az ország különböző területein. Azt gondolom azonban, hogy a nagy onkológiai centrumok kialakításával a helyzet sokat javult. Az egész kérdés nagyon összetett: részben adva van egy olyan népesség, amelyikben az emberek nagy többsége számára nem vagy nagyon kevéssé elfogadható, hogy betegség esetén ne a helyi egészségügyi intézményben kapjon kezelést, és ez a tényező szerintem nagyon sokszor felülírja az észszerűséget, ami azt kívánná, hogy a beteget a lakóhelyétől távolabb, jobb ellátást nyújtó intézményben kezeljék. Másrészt az onkológiai ellátórendszerről tudjuk, hogy túlterhelt, és azt is tudjuk, hogy Magyarországon pl. a sugárterápiás kapacitás a szükségesnél szűkebb, a klinikai stádium megállapítását célzó képalkotó vizsgálatokról nem is beszélve. Úgy gondolom, hogy szerepet játszik az is az egyenlőtlenségben, hogy az onkológiai betegeket ellátó sebészeti osztályok technikai felszereltsége között is nagyon nagy különbségek vannak: pl. a modern laparoszkópos sebészeti ellátások lehetősége a leggyakoribb daganatok (vastagbél, végbél, prosztata) esetében sok helyen nem áll rendelkezésre. Vagy az emlődaganatok legkorszerűbb onkoplasztikai sebészeti megoldásait sem alkalmazzák mindenütt, ahol emlődaganatos betegeket operálnak. Nem szeretném kihagyni ebből a felsorolásból a saját szakmámat sem: a pontos, végleges diagnózist, tumorstádiumot és bizonyos daganatok esetében a gyógyszercélpontokat is megállapító patológusok létszámhiányból adódó túlterheltsége miatt a leletforduló ideje sok helyen az optimálisnál jóval hosszabbra nyúlik.

A daganatos betegségek krónikussá válásának korát éljük, egyre gyakrabban érhető el hosszú távú túlélés. Milyen új kihívásokkal kell szembenézniük az orvosoknak?

Az új és hatékony kezelések eddig kevéssé ismert mellékhatásaival kell számolni, és megtanulni, hogy hogyan lehet ezeket a nemkívánatos mellékhatásokat csökkenteni vagy kiküszöbölni. Például az egyik legújabb onkológiai terápiás megközelítés, az immunellenőrző pontok gátlása, ami a szervezet tumorellenes immunitását állítja helyre, esetenként autoimmun betegséget is okozhat, amit kezelni kell. Emellett  számolni kell egyes készítmények hosszú távon, akár évtizedekkel a kezelés befejezte után jelentkező kardiális toxicitásával is.

A terápiák fejlődése új szemléletet kíván. Egyre kevésbé a beteg szerv, hanem inkább a háttérben meghúzódó molekuláris-genetikai zavar határozza meg a gyógyítást. Reális elképzelés a molekuláris profil alapján, személyre szabottan végzett terápia? Valóban mindegy, hogy egy daganatképző mutáció melyik szervünkben alakul ki? Gyógyíthatunk-e a jövőben molekuláris adatbázisok alapján?

A daganatos betegségek kezelésének új paradigmái a patológusoktól (is) szemléletváltást követelnek. Azt gondolom azonban, hogy a diagnosztikában a patológusok szerepe kulcsfontosságú: a daganat szövettani típusa, pontos mérete, a környezetéhez való viszonya, a sebészi reszekciós szélek állapota, az érinvázió jelenléte vagy hiánya, a regionális nyirokcsomók állapota és még számos, a prognózist és esetleges további beavatkozásokat lényegesen befolyásoló paraméter meghatározása a szövettani vizsgálat alapján lehetséges. A molekuláris diagnosztika egy nagyszerű lehetőség, ami lehetővé teszi a pontosabban célzott kezeléseket. A módszerek is gyorsan fejlődnek, az egyre szélesebb körű igényeknek megfelelően. A molekuláris profil meghatározása egy adott daganatból éppúgy egy „pillanatfelvétel”, ahogy a mikroszkópban látott szöveti kép is az. A daganatok kialakulása, fejlődése és progressziója egy „evolúciós” folyamat, halmozódó génhibákkal, epigenetikai és fehérjeszintű változásokkal. A génhibák egymásra és a még megőrzött ép működésekre gyakorolt hatása egy olyan komplex rendszer, aminek a pontos leképezése az eddigieknél is bonyolultabb informatikai technikákat igényel. A molekuláris adatbázisok nagy lehetőségeket rejtenek magukban, de szerintem ezek egyelőre a kutatásban jutnak igazán szerephez.

A daganatok működésében a daganatsejteken kívül a környezetnek is nagy szerepe van, amiben kialakulnak és amiben növekedni képesek. Vannak azonban olyan alapvető génhibák, amelyek különböző szervek különböző daganataiban azonosak lehetnek, és valóban felmerül, hogy ezeket a szervtől függetlenül, a génhibára fókuszálva lehet/kell kezelni. Muszáj azonban arról is beszélni, hogy a célzott terápiák mellett is csak a betegek egy része gyógyul meg: számolni kell az eleve a daganatban működő, vagy épp a terápia következményeként kialakuló rezisztencia problémájával. Az immunterápiák elterjedése pedig nem fogja azt jelenteni, hogy a kemoterápia elhagyhatóvá válik, hanem új kombinációk is megjelennek majd, pl. kemoterápia és immunterápia együtt adva.

Merre fejlődik a daganatok patológiai vizsgálata? Elérhetők-e a modern módszerek Magyarországon? Mennyire széles körben? Mennyit kell érte fizetni?

A daganatok mindennapi patológiai diagnosztikája az utóbbi években jelentős fejlődésen ment át: számos patológiai osztályon bevezették a strukturált leletezést, aminek az egyik célja a daganatokról megállapított minden lényeges (klinikai szempontból releváns) tulajdonság szerepeltetése a leletben. Ez a fajta leletezés a rákregiszterben rögzített adatok, az azokból készülő statisztikák pontosságát is javítja. Számos daganat esetében rutinná vált prognosztikai és/vagy prediktív faktorok meghatározása, ezek a terápia megválasztását lényegesen befolyásolják. Nagyon fontos a megbízható technika és megfelelő reagensek alkalmazása. Szomorú, hogy Magyarországon nem minden patológiai osztály van abban a helyzetben, hogy a legmodernebb technikai felszereltség rendelkezésére állna. És ehhez azt is hozzáteszem, hogy nincs kiépítve a kötelező külső minőségbiztosítás rendszere…

Sajnos a finanszírozás nem tart lépést a modern, komplex patológiai diagnosztika igényeivel. Ugyanakkor a patológiai tevékenységet is sújtja a TVK, ami azért abszurd, mert mi „hozott anyagból” dolgozunk… nem zárhatjuk be az intézetek kapuját a bejövő vizsgálati anyagok előtt. Vagyis legalább kétszeresen nehezített a helyzetünk, ha lépést akarunk tartani a korszerű terápiákhoz tartozó diagnosztikai igényekkel.

Hogyan alakul át a patológus szerepe a daganatok kezelésében?

Szerénytelenségnek tűnhet, de azt gondolom, hogy a patológusoknak alapvető és meghatározó szerepe van a daganatos betegek kezelésében. És egyben óriási felelősség is hárul rájuk. A fent már elmondottakat összegezve, a daganatok pontos, minden paraméterre kiterjedő diagnózisa, a tumorszövetben a célozható gyógyszertargetek meghatározása a patológusok feladata. Nagyon nagy előrelépésnek tartom, hogy a daganatos betegek kezeléséről ma már kötelezően olyan multidiszciplináris teamek döntenek, amelyekben jelen kell lennie a patológusnak is.

Merre tart a tudomány? Milyen felfedezések várhatók a közeljövőben?

A daganatkutatás és a legmegfelelőbb kezelési lehetőségek kifejlesztése időben egyre közelebb kerülnek egymáshoz. A kutatások egyre specifikusabb kérdésekre keresnek választ: biomarkerek, szabályozási mechanizmusok, sejten belüli jelpályák, metabolikus változások, a tumorok heterogenitásának pontosabb feltérképezése, a daganatőssejtek szerepe, in vivo sejtszintű funkciók változásainak leképezése, a daganatsejtek specifikus gyógyszerekkel szembeni érzékenysége, a keringő daganatsejtek pontos karakterizálása, a tumorstróma immunsejt-összetételének megismerése.

A várható felfedezések közül talán azok lesznek átütőek, amelyek már a primer prevenciót hozzák közel: amikor képesek leszünk megmondani, hogy milyen betegség (daganat) kialakulásának mennyi az esélye, és képesek leszünk olyan molekuláris alapokon működő funkcionális képalkotó vizsgálatokat fejleszteni, amelyek még a daganat kialakulása előtt képesek felfedezni a molekuláris genetikai szinten már átalakult sejteket, és így a daganatok keletkezése az időben végzett beavatkozással megelőzhetővé válna.

Köszönetnyilvánítás: Dr. Dank Magdolna a kéziratot onkológusszemmel átnézte, és néhány, a szakterületét érintő megjegyzéssel látta el, amelyeket a szöveg tartalmaz.