Tüdőrák és dohányzás Magyarországon: innováció a terápiában, kihívások a prevencióban

Örvendetes, hogy egyre hatékonyabb új terápiás lehetőségek állnak rendelkezésünkre a tüdőrák kezelésében. Merre halad a gyógyszerfejlesztés? Milyen eredmények várhatók a közeli és távolabbi jövőben?

Az elmúlt években a tüdőrák komplex kezelése terén jelentős előrelépés történt, összevetve más szolid tumorok kezelésével is. A nem kissejtes tüdőrák esetében a célzott terápiák drámai bővülése, valamint a harmadik és negyedik generációs szerek megjelenése mutatja a fejlődés irányát. Az immunellenőrzőpont-gátlók hatékonysága már nem csupán az előrehaladott stádiumú betegeknél, hanem a korai stádiumú, reszekábilis, nem kissejtes tüdőrák esetén is igazolódott, mind neoadjuváns, mind adjuváns, mind pedig perioperatív szettingben. Bár a citotoxikus kemoterápia továbbra is fontos szerepet játszik, pozicionálása átalakul, mind önálló kezelésként, mind a kombinációs stratégia részeként. Az antitest-gyógyszer konjugátumok (ADC-k) terén is bővülnek a lehetőségek, számos klinikai vizsgálat zajlik hatékonyságukat vizsgálva, és már a nem kissejtes tüdőrákban is evidenciaalapú kezelési mód, amely az érdeklődés fókuszába került. Az utóbbi időben az mRNS-vakcinák is nagy figyelmet kaptak, melyekkel kapcsolatosan már fázis III-as vizsgálatok is folynak mind előrehaladott, mind korai stádiumú betegek esetében. Fontos azonban hangsúlyozni, hogy az mRNS-vakcináció hatékonyságának elemzése még mindig kutatási fázisban van.

Örvendetes, hogy a kissejtes tüdőrák kezelésében is pozitív irányú fejlődés tapasztalható. Mind az előrehaladott, mind pedig a korai stádiumban az immunterápia evidencián alapuló hatékonysággal rendelkezik. A többedvonalbeli kezelések is intenzív kutatások alapját képezik. Már igazolt tény a kissejtes tüdőrák heterogenitása, az altípusok létezése. Az altípusokhoz rendelt különböző terápiás modalitások képezik majd a fejlődés útját. 

Többször hangsúlyoztuk, hogy a tüdőrák kezelésének hatékonyságával kapcsolatos szkepticizmus már a múlté. A multidiszciplináris onkoteam által meghatározott, személyre szabott döntési stratégia adja a komplex kezelési megközelítés alapját.

A tüdőrák és a COPD primer prevenciójának legfontosabb eleme a dohányzás elleni küzdelem. Milyen eredményeket hoztak a dohányzásellenes kormányzati intézkedések?

A dohányzásellenes intézkedések rövid távon a dohányzók arányának csökkenését, hosszabb távon pedig a megbetegedések előfordulásának és a következményes halálozásnak a csökkenését eredményezik. Magyarországon a 2010-es évekig lassú, majd ezt követően, az évtized közepéig látványosabb csökkenés volt észlelhető a dohányzók arányában. Azonban a kedvező tendenciát számos ismert folyamat akasztotta meg az elmúlt években. Elmaradt a dohánytermékek adótartalmának az Európai Unió irányelve szerint előírt ütemű emelése. Rohamosan terjedtek el az új típusú nikotintartalmú és dohánytermékek, amelyek a leszokás ellen hatnak, és a nem dohányzók rászokását segítik elő. Továbbá nem történt előrelépés ezen termékek burkolt reklámozásának tiltásában sem, így a dohányipar által közvetített, szakmailag helytelen és félrevezető üzenetek jutnak el a lakossághoz és a szakemberekhez. A dohányzás visszaszorítása önmagában, csupán jogszabályi előírások mentén és megfelelő népegészségügyi tevékenység nélkül nem lehet eredményes. Aggasztó, hogy az utóbbi három évben a dohányzásprevenciós és a leszokást támogató, bizonyítékokon alapuló, hatékony tevékenységek alig részesültek állami támogatásban. Mindezeket figyelembe véve sajnos nem meglepő, hogy Magyarországon növekszik az idült alsó légúti betegségek okozta halálozás, 2019-ben 14,2/100 ezer fő volt.

Milyen módszerekkel és milyen hatékonysággal segítik az orvosok a dohányosok leszokását? Várható-e ezen a téren akár gyógyszeres, akár másfajta fejlődés? 

Pozitív trend, hogy Magyarországon az elmúlt több mint húsz évben nőtt a leszokási kedv: 2019-ben a 18 év feletti dohányzóknak több mint a fele (54 százalék) legalább egyszer már megpróbálta letenni a cigarettát; 2000-ben ez az arány még csak 47 százalék volt. A megkérdezettek döntő többsége (78 százalék) nem vett, illetve nem venne igénybe segítséget a leszokáshoz, csupán kis részük igényelne külső támogatást. Figyelemre méltó, hogy a dohányzók mindössze 2 százaléka kérte szakember segítségét a dohányzásról való leszokáshoz. Ezek az adatok arra utalnak, hogy társadalmi szintű tájékoztatás szükséges az elérhető, hatékony leszokástámogató lehetőségekről az érintettek és az egészségügyi ellátórendszer különböző szintjei felé. A hazai egészségfejlesztési irodahálózat (EFI) leszokást támogató szakembereinek már most is jelentős szerepük van a területi ellátásban, de egy tájékozott háziorvos is kézzelfogható segítséget nyújthat az érintetteknek. A gyógyszeres leszokástámogatás gyakran még az egészségügyi dolgozók számára is ismeretlen módszer, pedig a hatékony leszokástámogatás két alapköve a nikotinfüggés és a szokásfüggés csökkentése, amelyekhez egyre több terápiás lehetőség áll rendelkezésre. A leszokástámogatás intézményi gyakorlata kétszintű. Az első szint a dohányzás rövid és hosszú távú veszélyeire figyelmeztető, személyre szabott megoldási lehetőségekről szóló beszélgetés, a minimálintervenció. Ez a rövid tanácsadás az alapellátásban és a járóbeteg-szakellátásban minden találkozónál alkalmazható, és igény esetén a dohányzó referálható a szakellátás felé. A tájékozott tájékoztatás alapja, hogy az egészségügyi ellátórendszer minden szintjén dolgozó szakemberek tisztában legyenek a leszokástámogatás szakmai irányelvben leírt lépéseivel és lehetőségeivel. A második szint az intenzív leszokástámogatás: szakember által vezetett, több alkalomból álló program, amely a leszokásban motivált dohányzók proaktív segítésére irányul viselkedésterápiával és gyógyszeres támogatással. Az egészségfejlesztési irodákban dolgozó, képzett szakemberek felvilágosítással és a motiváció megerősítésével segítenek, valamint egyéni vagy csoportos viselkedésmódosító programokat szerveznek. A 06/80-44-20-44-es és a 06/80-20-04-93-as zöld számon ingyenes telefonos leszokástámogató segítség kérhető. Az erősen függő dohányzók általában nem tudnak kiegészítő gyógyszeres kezelés nélkül leszokni. Nekik segíthet a nikotinpótló terápia (tapasz, rágó) és a nikotint nem tartalmazó, célzott, receptköteles gyógyszeres kezelés, amelyet bármely orvos, akár a háziorvos is javasolhat és felírhat. A friss irányelv rámutat, hogy a leszokás sikeressége növelhető a módszerek kombinációjával, azaz a tanácsadás mellett hatékonyan alkalmazható a gyógyszeres kezelés, amely fél- vagy egyéves követést értékelve megkétszerezheti a pszichés támogatás hatását, sőt, az első három hónapban ez az arány még ennél is magasabb lehet. A vényköteles hatóanyagú gyógyszerek hatására ugyanis a nikotin hatása módosul a szervezetben, és a lecsengő nikotinhatás mellett a rágyújtás élménye és a sóvárgás is elmarad. A nikotinmegvonási tünetek elmaradásával az első dohány- és nikotinmentes hetek a visszaesés veszélye nélkül élhetők meg, ami megalapozhatja a tartós leszokást. A legutolsó európai irányelv a széles körű elérhetőséget, a tolerálhatóságot, a hatékonyságot és a biztonságosságot, valamint az alacsony önköltséget tekintve reménykeltő hatóanyagként értékelte a citizint, amely jól illeszthető a szervezett leszokástámogató programokhoz.

Hogyan látja az alternatív nikotinbeviteli módszerek szerepét a rászokásban, az ártalomcsökkentésben és a leszokásban? 

Vannak olyan országok, például Nagy-Britannia, ahol az elektromos cigarettákat dohányzásleszoktató programokban is használják. Nálunk ezzel szemben erről még nem hallottunk.

A helyzet aggasztó, mivel míg a hagyományos dohánytermékek fogyasztása Magyarországon nem a várt ütemben csökken, az új típusú dohány- és nikotintartalmú termékek világszerte, így hazánkban is gyorsan terjednek. Ezek a termékek hosszú távon nem csökkentik, hanem növelik a dohányzók számát, mivel bizonyítottan fokozzák a rászokás kockázatát, és csökkentik a leszokók arányát.

2019-ben a lakosság mindössze 2%-a fogyasztott ilyen termékeket, de az Eurobarométer 2020-as adatai szerint ez az arány 9%-ra emelkedett. Érzékelhető trend, hogy az elektronikus cigaretta elterjedését követően egyre többen választják ezt a készüléket: akik átszoktak a hagyományos cigarettáról, akik leszokási szándékkal használják, és a korábban nem dohányzó fiatalok is. Széles körben elterjedt tévhit, hogy az alternatív termékekre való átszokás megoldást jelent a leszokásra. Társadalmi szintű tisztázás szükséges a dohányzásról (dohány- és nikotintartalmú termékekről) való leszokás és az átszokás fogalmával kapcsolatban. Az e-cigaretta és a hevített dohánytermékek káros hatásait bizonyítékok támasztják alá: ezek hatással vannak az érrendszerre, a légutakra és az immunrendszerre. Emellett növelik a nikotinmérgezés, az aeroszol belélegzéséből származó toxicitás, az égési sérülések, a tüdőszövet-károsodás és különösen a fiatalok körében a dohányzásra rászokás és a nikotinfüggőség kialakulásának kockázatát.

Sok tévhit él az e-cigarettával kapcsolatban, például hogy ártalmatlan, pedig egyre több egészségkárosító következménye derül ki. Az e-cigaretta folyadékának számos összetevője változatlan formában kerül a belélegzett aeroszolba, így a légutakba, és a magas hőmérséklet hatására mérgező vegyületek jönnek létre, amelyek rákkeltő, nyálkahártya-irritáló, tüdőszövet-károsító, oxidatív stresszt okozó és krónikus gyulladásos kórkép kialakulását elősegítő hatásúak.

A hevített dohánytermékek a hagyományos cigarettához hasonlóan károsítják a tüdőt, az ér- és immunrendszert. Az eszköz által előállított és a légutakba kerülő vegyületek között számos illékony szerves vegyület (VOC), policiklusos aromás szénhidrogén (PAH) és szervetlen vegyület található, amelyek a hagyományos cigaretta füstjében is jelen vannak, ezért ezek is dohányfüstnek minősülnek. Az ízesítő adalékanyagokból és az oldószerből hevítés hatására mérgező vegyületek, például formaldehid, acetaldehid és akrolein, képződhetnek.

Sokan a hagyományos dohánytermékekről való leszokás miatt váltanak az ártalmatlanabbnak vélt alternatívákra, de eddig nem bizonyított, hogy ezek használatával csökkenthető az egészségkárosodás kockázata. A nikotintartalmú termék pár hetes alkalmi használata után már megjelenhetnek a nikotinfüggőség jelei, míg rendszeres használatuk igazoltan növeli a hagyományos cigarettára való rászokás valószínűségét. A korábban nem dohányzó fiatalok körében egyértelműen igazolódott ez a tendencia, és mára több európai országban – például Svédországban, Luxemburgban, Olaszországban és az Egyesült Királyságban – is vészjelzést indukált a népegészségügyi szakemberek körében. Az Egyesült Királyság egészségügyi szakemberei egyre sürgetőbben kérik az e-cigarettákhoz való hozzáférés szigorúbb korlátozását és a leszokástámogatásban való alkalmazásuk újragondolását. Jelenleg nincsenek független, megfelelő minőségű tanulmányok, amelyek alátámasztanák, hogy az e-cigaretta hatékony lenne a dohány- és nikotinfüggőség kezelésében.

A szekunder prevenció legfontosabb eleme a szűrés. Milyen módon és kik számára elérhető ez? Milyen arányban vesznek részt a szűrésen a veszélyeztetettek, és milyen arányban találnak közöttük tüdőrákot, valamint milyen arányban találkoznak elvileg gyógyítható, kezdeti stádiumú betegekkel?

Jelenleg az LDCT-tüdőrákszűrés rizikócsoportos szűrés keretében zajlik. Észak-Amerikában és Európában a szűrés alsó korhatára 50–55 év, míg a felső határ 75–80 év, és minden esetben nagydohányos anamnézis szükséges. A dohányzás mértékét csomagévben határozzuk meg: aki egy év alatt mindennap egy csomag (20 szál) cigarettát elszív, az egy csomagévet szerzett (2 doboz esetén ez 2 csomagév). Ma a 25 csomagéves kórtörténet az elfogadott, és szűrésen vehetnek részt azok is, akiknek anamnézisében szerepel ennyi dohányzás, ha a dohányzást 15 éven belül abbahagyták.

Jelenleg Magyarországon népegészségügyi szűrés nem elérhető, de szűrőprogramokban részt vehetnek az érdeklődők, például a HUNCHEST3 programban, amely a Budakörnyéki Egészségtársulást érinti, vagy az európai támogatással zajló SOLACE programban, ahol nőket várunk még március végéig. Mivel a magyar szűrések eddig opportunisztikus jellegűek voltak, a HUNCHEST 3-at leszámítva pontos adatok nincsenek a szűrési hajlandóságról. Az Egyesült Államokban, ahol 2013 óta elérhető, az arra jogosultak körében általánosan 6%-os a szűrési arány, míg az Egyesült Királyságban ez körülbelül 30%. Látható, hogy a szűrési programok egyik legnagyobb kihívása a nehezen megszólítható társadalmi rétegek bevonása. Ezt hazánkban a Nyíregyháza és Pécs központtal folyó SOLACE-ágak vizsgálják.

Ideális esetben a tüdőrákszűrés paraméterei akkor vannak jól beállítva, ha a bevont személyek között a felfedezett tüdőrákok aránya 1-2%. Ez a HUNCHEST-projektekre is érvényes. A HUNCHEST-2 során a kiemelt tüdőrákok mintegy 70%-a korai, műthető stádiumú volt, ami a tünetekkel kiemelt, 30%-os magyarországi operabilitási ráta mellett jelentős eredmény.

Biztosított-e a szakmai utánpótlás? Szívesen választják-e a fiatalok a pulmonológiát? Milyen lehetőségeket biztosít számukra a társaság?

Minden elfogultság nélkül mondhatom, hogy a pulmonológia egy izgalmas és kihívásokkal teli szakma. A tuberkulózis megfékezése és „megszelídítése” igazi orvostörténeti siker, amelynek tapasztalatait és szervezési tanulságait a Covid–19-pandémia során is kamatoztatni tudtuk. Ma már a tüdőgyógyászati ellátás a légzőszervi betegségek széles spektrumát fedi le, beleértve a specifikus és aspecifikus gyulladásokat, az autoimmun kórképeket, az intersticiális tüdőbetegségeket, az obstruktív légzőszervi betegségeket – mint az asztma és a COPD – és nem utolsósorban a tüdőrákot. A betegeket a betegség felfedezésétől kezdve a diagnosztikán, kezelésen és gondozáson át egészen az életvégi ellátásig kísérjük. Ennek különös jelentősége van, hiszen a légzőszervi betegségek a kardiovaszkuláris és daganatos betegségek után a harmadik helyen állnak a mortalitás tekintetében.

Bár a pulmonológia világszerte elismert, sajnos hazánkban a fiatalok körében az érdeklődés elmarad az elvárttól, és nehezebb biztosítani az utánpótlást. A Magyar Tüdőgyógyász Társaság és az Ifjúsági Szekció különböző fórumokon igyekszik népszerűsíteni a pulmonológia nyújtotta lehetőségeket, hogy minél többen megismerjék ennek a szakterületnek a sokszínűségét és fontosságát.