Társas támasz a szülőszobán – a törékeny ember

Introibo ad altare Dei.

Első epizód – Telemakhosz

James Joyce: Ulysses

Egyre több adat utal arra, hogy a szülést kísérő szemléletben és gyakorlatban gyökeres változások szükségesek. A szülés családi és társadalmi eseményként történő elfogadása és megélése azt bizonyítja, hogy az igényektől függően egy döntően orvosi aktusnak elkönyvelt biológiai folyamat kiemelhető a kórházi ellátások egészéből, más jelentéssel ruházható fel. Miközben a szülést mind a mai napig diagnózisokkal írjuk körül, terápiás cselekményeket rendelünk mellé, nehezen tagadhatóan észleljük azt, hogy a folyamatot mindennél erősebb társadalmi és személyes kontroll kívánja ellenőrizni. Ennek a változásnak fontos része a vajúdó „külső” felügyelete, a törvény erejénél fogva biztosított az, hogy általa választott személy tartózkodhat mellette. Nincs még egy olyan nagy terjedelmű, tömegeket érintő szegmense az emberi orvoslásnak, ahol a minőségbiztosítási igény olyan erős lenne, mint a szülőszobai észlelésnél, ahol ilyen elemi erejű kíváncsiságot tapasztalnánk a részleteket illetően, mint amilyen az újszülött érkezése. És ezen nincs semmi csodálkoznivaló. Az újszülött minden társadalom, közösség, család vagy anya életében a reményt testesíti meg, az újrakezdést jelenti, ha nem is az egyén fizikai szintjén, de egy „hús a húsomból, vér a véremből” csodálatos lény formájában. Az, hogy a szívműtét hogyan sikerül, a kemoterápia hatékony lesz-e, a stroke rehabilitációs kezelése hol tart, mind-mind létfontosságú az egyes beteg szempontjából, így vagy úgy természetesen érdekli a családot, a környezetet, de akkor is csak egyéni sors, szinguláris történés. Az újszülött jelentősége messze túlmutat saját magán, megkockáztatható, hogy pszichológiai és szociális összefüggésben a biológiai értelemben vett tömegét, képességeit jelentősen meghaladó hatást gyakorol minden újszülött minden, már létező emberi közösségre. A jelenség magyarázata az emberi tudatban, az absztrakcióban és a felismerésben rejlik. Az ember az egyetlen lény, aki ismeri az alfát és az ómegát, tudatában van saját halandóságának, és 2010-re eljutott odáig, hogy a kozmológiai törvényszerűségeket megismerve, belül is érezze: minden csillag kialszik egyszer, és megismételhetetlen egyedi és társas földi létünk az egyszervolt csodák közé besorolódva válik efemer illúzióvá. És pontosan az egyediség, a vissza nem fordíthatóság ajándékozza nekünk a felelősséget: minden embert szeretettel fogadni, pozitív érzésekkel körülvenni alapvető emberi adottság, amelyet el lehet ugyan fojtani, de az emberiességünkben lévő potenciális adottságok ki nem aknázása olyan bűn, sőt hiba, amely jelentős mértékben hozzájárul az emberi faj ismert devianciáihoz (háború, szegregáció, éhezés és gyermekhalál). Hogyan csatlakozik mindez egy szülészet-nőgyógyászati szaklap közleményéhez?

A szülőszobai társas támasz témakörét az egyre elfogadóbb szemléletű társadalom korán felkarolta, ma már a hivatásos és a laikus egyaránt ért hozzá, alapfeltevését mindenki érti, némi gondolkodás után véleményt is tud formálni róla. Amit nem érthet mindenki, az a jelenség mögött rejlő fejlődéstörténet, a nem-volt-mindig-így csodálkozó felismerése és a miért-nem-volt-mindig-így tág szemű kérdése, az azon való elgondolkodás, hogy a szülőszobai társas támaszt befogadó társas viselkedés divat-e, vagy valóban valós belső igény, a kíváncsiság kielégítése (hogyan születik a baba?), vagy a szülést kísérő negatív tapasztalások (félelem, fájdalmasság, kimerültség, feloldódás) megosztása a között a két ember között, aki a világon a legközelebb áll egymáshoz. A választott kedves segítése életének e csodás pillanatában, miközben a „társtettes” férfi pontosan tudja, hogy a világ központja mégis csak a másik, az új életet egyedül kiviselni és megszülni képes asszony. A jelenség teljes feltérképezése az egyén szintjén nem lehetséges a motivációs tényezők ismerete nélkül, és mindehhez a pszichológiai tudományok olyan szintű fejlődése is kellett, amely integratív módon foglalja magába az idegtudományok, az endokrinológia és a szociológia eredményeit. Röviden szólva, a kérdés az, ki, miért és hogyan nyújt társas támaszt, ezt az adó és a kapó hogyan éli meg, melyek azok az individuális különbségek, amelyek alapján a társas támasz mindig egyedi, nem klónozható, és milyen törvényszerűségek írhatók le a terhesgondozás-szülés társadalmi-szakmai menedzselése során.

A társas támaszt nyújtók igényei

Erős igény mutatkozik:

– szülőszobai történések megértése

– a szülő nő ellátása, gondozása

– folyamatos figyelem kikövetelése

– a kísérő érzelmi támogatása a személyzet részéről

– a magzati állapot „referálása” (minden rendben?) vonatkozásában.¹

Gyenge igény mutatkozik:

– a kísérő fizikai ellátása (ital, étel, pihenési lehetőség) vonatkozásában.

A jelenség okát keresők azt találták, hogy a szolidaritás a szülő nővel, az „együtt küzdünk, együtt pihenünk” belső késztetése felülírja a kényelmi szempontokat.² Ez a felismerés az Egyesült Királyságban alapvetően megváltoztatta a modern szülőszobák tervezési stratégiáját. A „megfelelőség” és a „kiválóság” a külső kontroll és a minőségbiztosítás szempontjából kemény végpontokat mér, és ezeket az erős igény csoportban találjuk meg. A következmények messzire mutatnak. A felmérések eredményei alapján vita bontakozott ki a klinikai ellátás minőségének méréséről és a finanszírozási következményekről. Az érintettek azt javasolták, hogy az olyan állami és magánklinikákat, amelyek betegeiknek „jobb” minőségű ellátást nyújtanak, jobban fizessék meg. Érveik között szerepelt az is, hogy a jelenlegi fix összegű finanszírozás nem ösztönöz a „jobb” munkára, semmi sem nevesíthető, ami alapján a minőségi szülőszobai gondoskodás elkülöníthető a formális szülésészlelés több évtizedes rutinjától.

Minden más ország gyakorlatánál messzebb jutott az orvosi munka nyilvános értékelésében az Egyesült Államok. Az egészségügyi intézmények rangsorolására specializálódó HealthGrades az amerikai kórházak, ápolóotthonok és orvosok értékelését, jellemzését végzi. A rendszerben a betegek elektronikus úton ellenőrizhetik orvosaikat, sőt a rendszer „Watchdog” nevű új e-mail értesítő szolgálata lehetővé teszi a betegek számára, hogy valós időben ellenőrizzék orvosaikat olyan kérdésekben, mint fegyelmi intézkedések, kártérítési perek vagy a többi beteg által nyújtott értékelés. Az Egyesült Államokban egy másik szabadon hozzáférhető forrás a https://www.mdnationwide.org honlap, amelyen keresztül csekély térítés ellenében bármely, az Egyesült Államokban praktizáló orvos teljes szakmai története hozzáférhető. Megismerhető szakmai múltja, tudományos minősítésének léte vagy hiánya, jelenlegi és korábbi munkahelyei, egyetemi affiliációja, illetve a privát/kórházi praxis részletei.

Magyarországon intézményi szinten hasonló kezdeményezést az Egészségbiztosítási Felügyelet valósított meg. A minőségi indikátorok kezdetben önbevalláson, majd a későbbiekben intézményesített adatgyűjtésen (OEP, OSzMK, ESKI) alapuló analízise értékes és néhol megdöbbentő összehasonlítást nyújt nekünk, orvosoknak, de az érdeklődő betegeknek egyaránt a hazai szülészeti ellátás intézményi mutatóiról, az elérhető szolgáltatásokról. A főbb indikátorok a következők (http://ebf.hu/indikator/):

– alapadatok és fő strukturális jellemzők

– kihasználtság

– várakozási idők, hozzáférés

– betegbiztonság

– betegjogi helyzet

– minőségirányítási rendszer

– kényelmi és kiegészítő szolgáltatások

– dolgozói elégedettség és munkakörülmények

– intézményi egészségfejlesztés.

A külső kontroll és az intézményesen hozzáférhető adatgyűjtés az egészségügyi ellátórendszerben az orvos-beteg kapcsolat megváltozását eredményezi. Miközben a bezárkózó, önszabályozó egészségügy rendszerét kikezdte a civil társadalom erősödése következtében az önrendelkezési jog, ezzel párhuzamosan az orvos is elveszítette ügydöntő szerepkörét, a hippokratészi elveket valódi közegben gyakorolhatja. Paternalista viszony helyett partneri viszonyt alakítottunk ki a beteggel. Az egyszemélyes gyógyítás helyére a rendszer teljesítménye lépett, egyre inkább szabályozott struktúrákban gyógyítunk. Mindezek a változások a szülészeti munkában is az uniformizálódás irányába mozdították el a tevékenységet, amire az érintett családok uniformizáltan és egyformán reagáltak: az általánosítható elvekből mi vonatkozik konkrétan az én terhességemre, hogyan fog lezajlani az én személyes szülésem, ki és hogyan biztosítja azt, hogy az én szülésem számomra személyes, egyedi, humánus és odafigyelő legyen?

Miközben a szülészeti hivatás képviselői, kutatói a fenti kérdésekre szakmailag korszerű és elfogadható választ kerestek, számos olyan tényt és új ismeretet találtak, amelyek számbavétele alapvetően befolyásolta a szülőszobai társas támasz minőségének megítélését, és lehetővé tette az egyéni különbségek hangsúlyozását is. A biokémiai-neuroendokrin funkciók területéről új ismeretek váltak hozzáférhetővé az élmények feldolgozásáról, a hangulati tartalomról, és mindezeknek például a centrális oxytocinhatással való összefüggéséről. Varga Katalin centrális oxytocinhatásról szóló részletes tanulmánya gyökeresen formálja át megmosolyogtató önnön Isten-fenség tudatunkat, megvilágítva azt, hogy bizony percepciónk, érzelmeink és hangulatunk merő biokémia.³ Ezt tudva viszont elfogadjuk azt is, hogy a vajúdó, a párja, a szülőszoba összes szereplője hasonló érzelmi-hangulati hullámzásokon mehet keresztül. A magatartás-tudományok gyakorlati következtetéseit verbális reakcióinkba és testbeszédünkbe beépítve az írástudók felelősségével végezhetjük gyógyító munkánkat, azon belül a szülőszobai észlelést. Kiindulásképpen nevesíthetünk alapvető biológiai és szociális alapokat.

Különbségek a nemek között (biológiai determináció)

A pszichológia az apák különböző típusait tartja számon:

– a „láthatatlan” apa
– az átölelésre termett apa
– az erőszakos és bántó apa
– a hideg és távolságtartó apa, mind jól ismert karakter.

Az anya sematizált megjelenítése alapján ezzel szemben:

– családcentrikus
– biztonságra törekvő

– önfeláldozó
– a magzat kihordására és megszülésére egyedül képes személy.

A XXI. századi családmodell-vizsgálatok szerint a két nem munkamegosztása, szerepfelfogása a korábbiakhoz képest jelentős változást mutat. A gyermekek ellátásának megjósolhatatlanul nagy részét vállalják a férfiak.⁴

Az anyák 55%-a dolgozik. A kétkeresős családokban az ötévesnél fiatalabb gyermekek ellátásának harmadát a férfiak végzik, beleértve a következőket:

– a gyermek ellátása, ha az anya beteg
– a gyermek ellátása, ha a gyermek beteg
– szerepmodell tanítása, internalizáció
– család védelme, ellátása (atomi családok különbözősége?).

A társas támasz motivációit keresve különböző indíttatást találunk:

– „segítség” nyújtása a „nehéz időkben” (önkéntelen, humanisztikus jó szándék, laikus tartalom)

– „részvétel” a szülésben (apa – biológiai korlátok pszichés meghaladása)

– párkapcsolat erősítése⁵

– újszülött korai felügyeletében való részvétel

– a beszűkült tudatállapotú vajúdó helyett a kísérő észlel – „külső szem, fül, akarat”⁶

– pozitív élmény megélése, „kommunikálása”, az idő jobban telik, a szülés gyorsabb, kevésbé fájdalmas⁷

A társas támasz funkciói

– eseménykontroll (nehéz szülő nőként, egy személyben kívülállóként szemlélődni)

– „külső” szem, fül, agy, percepció

– „biztonsági kamera” funkció: egyedülálló az orvosi beavatkozások között (de a telemedicina közeleg!), dokumentálás valódi kamerával

– „tanú” funkció (jogi felelősség)

– együttes öröm, az öröm megosztása funkció

– nem vagyok egyedül, „van társam” érzés biztosítása funkció

A szülői és párkapcsolati minőség vonatkozásában lelkiállapottól és személyiségtől függő reakciókat tapasztalunk meg.

A vajúdó megnyilvánulása és szempontjai:

– megfelelési kényszer („szépen” kell szülnöm, főleg magamnak, erőt kell mutatnom „kifelé”⁸)
– áldozatvállalás prezentálása
– gyengeség és a biológiai törvényszerűségek elfogadása

A kísérő apa szempontjai:

– családom „születik”, a páromnak segítség kell, ez egy igazi dráma, és én nem tehetek semmit; a professzionális segítőkre (szülésznő és orvos) vagyok utalva; az előzetes felkészülés (terhesgondozás) során mindent magtanultam, de most mintha semmi sem olyan lenne, mint ahogy elképzeltem.⁹

Mások a társas támasz hibás gyakorlatának potenciális veszélyeire hívják fel a figyelmet:

– a kiegyensúlyozott támasz pozitív, a stresszt hozó inkább kerülendő

– a túlzottan aggodalmas kísérő lassítja a szülési folyamatot, gátolja az eredményes kommunikációt¹⁰

– a partneri viszony mellett a szülőszobai tevékenység hierarchikus marad; a szereptévesztés elkerülése hivatásrendi feladat, a szülés vezetésének a végső felelőssége továbbra is részben a szülésznőé, a hazai viszonyok között a felelős szakorvosé.

A társas támasz eredményes elősegítésében jelentős szerepe van a szülési környezet megismerésének, a „nyitott” intézmény és szülőszoba megteremtésének. A gondozást végző tudja, hogy a terhesség a nő számára pszichológiai szempontból is jelentős igénybevételt jelent. A várandósnak szinte napról napra igazodnia kell a gyorsan változó biológiai történésekhez, és néha a környezeti tényezők is stresszelő hatásúak. A legtöbb nő különböző megküzdési stratégiák kifejlesztésével képes alkalmazkodni a rutinszerűen bekövetkező vagy éppen váratlan változásokhoz. A terhességspecifikus adaptációt jelentősen befolyásolják a nő hiedelmei, vágyai és társadalmi-kulturális hatások is. A csoportos terhesgondozás során elérhető a kollektív bölcsesség, a közös kérdések és válaszok a terhesek biztonságérzetét növelik, a közös sors az egyéni terhességet közösségi élménnyé emeli, a terhes elszántságát, belső tartalékait erősíti. Az eseményláncolat megismerése, az „ura vagyok a sorsomnak” érzet intézményi elősegítése kikapcsolja a negatív kommunikációs történéseket, a szülőszoba az új családért funkcionál. A figyelem hivatásszerű összpontosításának része az is, hogy a rendszer ereje megnő, az egyéni szerep a „hős” felől a „csavar” felé mozdul.¹¹

Az apás szülések jellemzői

Az apa szerepét, a korai apa-gyermek kapcsolat fontosságát az 1970-es évektől kezdve publikálták kellő mélységben. Feltárták a lelki azonosságokat, azt, hogy a terhesgondozás eseményeiben történő részvétel során az apában ugyanolyan ráhangolódás történik, mint az anyában, a magzat „mentális képe” a kora terhességi időszaktól az apa mélységes kötődését alakítja ki a majdan megszületendő gyermeke felé.¹² Az első lépést az apává válás útján a részvétel jelenti a terhesség és a szülés folyamatában.¹³ Ami a statisztikai tényeket illeti, Magyarországon az elmúlt 25 évben vált egyre gyakoribbá az apák jelenléte a szülésnél, eléri a 70%-ot (Debreceni Egyetem: 1984, első apás szülés!). Angliából származó adatok szerint az apák a szülések 93%-nál vannak jelen, 45%-uk jelenik meg a felkészítő tanfolyamon, 85%-uk a terhesgondozáson, 86%-uk az ultrahangvizsgálatokon. Mindez az elmúlt 30 évben új típusú apaszerep kialakulását jelentette a családok jelentős részében. Ugyanez a tény az, amely a társas támaszban potenciálisan részt vállaló összes egyéb szereplő szerepét másodlagossá redukálja: nincs az az egyéb rokon, felkért szülésznő, asszonytárs, dúla vagy más személy, aki a lelki azonosulásnak azt a szintjét elérni képes, mint amit a nő társa átél, és ez az a tény, ami miatt az apák szerepével, személyiségével külön is foglalkozni érdemes.

Tény az is, hogy a szülésznői szüléskövetés, a folyamatos, nem intermittáló jelenlét a szülészeti gyógyszeres intervenciók, műszeres beavatkozások, műtétek számát felezni-harmadolni képes, amely tény értelmezése komoly kihívás elé állította-állítja hivatásunk művelőit. Az adatok alapján ma úgy tűnik, hogy több csoport különíthető el mind a terhespopuláció, mind a hivatásrendi szülészorvosok részéről, mindegyik más-más preferenciákkal jellemezhető, miközben mindegyik a legjobbat, a szülő nő és a család üdvét akarja. A legfontosabb különbség a „normális” szülés menetének felfogásában ragadható meg. Az egyik iskola a minél inkább technikai beavatkozásoktól mentes szülésvezetést pártolja, és nem csekély azon családok száma, akiknek ez a megközelítés szimpatikus. Egy másik felfogás szerint a szülés archaikus menete pozitív irányban segíthető bizonyos manőverekkel, beavatkozásokkal, gyógyszerekkel, és erről szól a szülészet évszázados fejlődése. Nem kellően felmért és tisztázott az sem, hogy az emberi evolúció mennyiben tekinthető befejezettnek, valóban szignifikáns mértékben fejlődhet-e még az agy, és a nagyobb magzati koponya egyszerű fizikai törvényszerűségek miatt fog változó szülészeti stratégiát követelni, főleg az új magzati központi idegrendszeri monitorizálási lehetőségek elérhetőségével (funkcionális MR-vizsgálat). Döntő jelentősége van annak is, hogy hazai viszonyaink között a szülésészlelés a szülész szakorvos megkerülhetetlen felelőssége, azzal együtt, hogy a szülő nők kezelőorvost megválasztó jogát az egészségügyi törvény is garantálja. A kialakult gyakorlat ennek következtében kompromisszumokat is tartalmaz. A szülészorvos felelősségi körében értelemszerűen az elérhető monitorizálást választja. Saját szülőszobai jelenléte intermittáló, amit a munkabeosztás és a munkahely szabályai indokolnak. A szülő nő folyamatos támogatását a szünet nélkül jelen lévő, elérhető szülésznő biztosítja, míg a társas támasz nem intézményesített részét a szülő nő által választott személy, főleg az apa jelenti. Ebben a munkamegosztásban – főleg akkor, ha a megelőző terhesgondozás is ilyen irányú volt – a szülést progresszív, mindenki – főleg a szülő nő és a család – számára felemelő élménnyé igyekszünk alakítani, amelybe belefér a vajúdó teljes kimerülését elkerülő profilaktikus császármetszés is, akár magzati javallat nélkül. Elképzelhető olyan preferencia, ahol a „mindenáron” való hüvelyi szülés a megcélzott kimenetel, mindennemű műszeres beavatkozás vagy gyógyszeres intervenció nélkül. E csoport típusosan elutasítja a beöntést, a borotválást, a burokrepesztést, az oxytocininfúziót, és lehetőség szerint a folyamatos monitorizálást is – a „természetközeli” szülési élmény átéléséért. Ugyanezen csoport szülő női választanak szívesen hivatásos asszonykísérőt, dúlát a vajúdás-szülés kísérésére. A modern szülőszoba mint munkahely, természetesen rendelkezik munkarenddel, utasítási hierarchiával, felelősségi kompetenciával – még akkor is, ha ezek meglétét nem hangsúlyozzuk, a család számára barátságos, kooperatív környezetet biztosítunk. Az intézmény szolgáltatásait igénybe vevők különböző elképzelésekkel érkeznek a szülőszobára, és elképzelhető olyan szituáció, amelyben kompetenciavillongás alakul ki a vajúdó, a beosztott szülésznő, a kísérő dúla, a várakozó családtagok és a végső felelősséget hordozó orvos mint az intézmény felelős képviselője között. Ezekben a nem könnyű pillanatokban az intézmény akkor jár el helyesen, ha minden szignifikáns mozzanatot megfelelően dokumentál, hangsúlyozza a beosztott szülésznő és az orvos megkerülhetetlen, törvényi büntetőjogi felelősségét, és amennyire csak lehetséges, biztosítja, hogy a vajúdó a saját elképzeléseinek megfelelően vajúdjon. Az ilyen eseteket a bölcs szülészorvosi-szülésznői gárda értékes tapasztalatszerzésre tudja felhasználni. Mivel nincs igazi lehetőség „szülésgyorsító” beavatkozásokra, megfelelő észlelés mellett megvárható a szülés természetes lefolyása a „társas támasz” biztosítójának a tájékoztatása mellett, és – horribile dictu – megfelelő magzati állapot esetén a kétórás kitolási szak sem lesz tragédia. Érdekes tapasztalat lesz a „fundus óvatos megtámasztásának” a teljes elkerülése, és az sem közömbös, hogy az adott szülőszoba az alternatív szülési folyamat végén feleszmél: valami mást, gyökeresen újat menedzselt, kissé másfajta szemlélettel, jelentős türelemmel, ugyanakkor az intézményi „láthatatlan” biztonsági háttér miatt teljes biztonságban. Nagy valószínűséggel az észak- és nyugat-európai tendenciák begyűrűzése miatt Magyarországon is fel kell készülnünk a szülészorvosi szerepkör átformálódására, az új igényeknek megfelelő átalakulására.

Javasolt irodalom

Beke A. A szülés során felmerülő negatív kommunikációs szituációk megelőzése. In: C. Molnár E, Füredi J, Papp Z (szerk.). Szülészeti-nőgyógyászati pszichológia és pszichiátria. Medicina, Budapest, 2006:383–389.

Chan KK, Paterson-Brown S. How do fathers feel after accompanying their partners in labour and delivery? J Obstet Gynaecol. 2002;22:11–15.

Diemer G. Expectant fathers: Influence of perinatal education on coping, stress, and spousal relations. Res Nurs Health. 1997;20:281–293.

Gibbins J, Thomson AM. Women’s expectations and experiences of childbirth. Midwifery. 2001;17:302–313.

Hayward J, Chalmers B. Obstetricians’ ant mothers’ perceptions of obstetrics events. J Psychosom Obstet Gynaecol. 1990;11:1.

Johnson MP. The implications of unfulfilled expectations and perceived pressure to attend the birth on men’s stress levels following birth attendance: a longitudinal study. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2002;23:173–182.

Keogh E, Hughes S, Ellery D, et al. Psychosocial influences on women’s experience of planned elective cesarean section. Psychosomatic Medicine. 2006;68:167–174.

Llewellyn-Smith J. Hard Labour. First Person. The Observer Newspaper 2006, July. London

Moore T, Kotelchuck M. Predictors of urban father’s involvement in their child’s health care. Pediatrics. 2004;113:574–580.

Palkovitz R. Father’s birth attendance, early contact and extended contact with their newborns: a critical review. Child Development. 1985;56:392–406.

Szeverényi P. A családközpontú szülészeti gyakorlat lehetőségei a lelki egészség megőrzésében. Nőgyógyászati és Szülészeti Továbbképző Szemle. 2008;6:1–11.

Tarkka MJ, Paunonen M, Laippala P. Importance of the midwife in the first-time mother’s experience of childbirth. Scand J Car Sci. 2000;14:184–190.

Varga K. Szexualitás, szülés, kötődés: az oxitocin pszichoemotív hatásai. In: Bagdy E, Demetrovics Zs, Pilling J (szerk). Polihistória – köszöntők és tanulmányok Buda Béla 70. születésnapja alkalmából. Akadémiai Kiadó, Budapest, 2009:449–476.