Tájékozott beleegyezés és tájékozott visszautasítás

Az orvos-beteg kapcsolat szemléletében és gyakorlatában bekövetkezett változásokat képezte le az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (Eütv.), amely a korábbi, paternalista szemléletűnek aposztrofált 1972. évi II. törvényt váltotta fel; így a jogi szabályozásban a korábbi, szigorúan hierarchikus orvos-beteg kapcsolat a két fél egymásra utalt együttműködési rendjévé alakult át. A polgári jogi együttműködés elvének egyik fő eleme a kölcsönös információmegosztásra épített bizalmi viszony, amely elengedhetetlen feltétele az egészségügyi ellátás eredményességének, ami a daganatos beteg és kezelőorvosa közti terápiás együttműködésben is döntő fontosságú. 

Az információs szempontból egyenlőtlen orvos-beteg kapcsolatban az információáramlás kétirányú, és kölcsönös jogokon és kötelezettségeken alapul. A beteg kötelezett (1) az egészségi állapotával kapcsolatos tényekről a valóságnak megfelelően beszámolni, és jogosult megkapni mindazon felvilágosítást, amelyek a döntéséhez szükségesek. Az orvos kötelezett (2) a szükséges információk átadásával megteremteni betege számára azt a döntési tájékozottságot (3), amely az adott (így például onkológiai) kezelésbe történő beleegyezéshez vagy annak visszautasításához nélkülözhetetlen. Az orvos jogosult arra, hogy a kórisme felállításához, a kezelés megtervezéséhez megkapjon a betegtől minden szükséges adatot. Nem szabad elfelejteni azt sem, hogy ha bármilyen okból a beteg nem írhatja alá saját maga a beleegyező vagy visszautasító nyilatkozatot a kezelésére vonatkozóan, jogszabályilag előírt, életkorának, helyzetének, állapotának megfelelő tájékoztatása (4) akkor sem maradhat el. A tájékozott beleegyezés formai (így például, hogy ki, mikor, hol, milyen onkológiai kezelésbe egyezik bele, ki volt a tájékoztató kezelőorvos, aláírták-e mindketten a beleegyező nyilatkozatot) és tartalmi (így különösen az onkológiai kezelés típusa, módja, várható előnyei és kockázatai, szövődményei, a kezelés elmaradása esetén várható egészségre gyakorolt hatások, a kezelés esetleges alternatívái) elemeinek megléte egy későbbi esetleges jogvita (például kártérítési per) kapcsán is döntő fontosságú; hiányában ugyanis az egészségügyi ellátó nem tudja igazolni az elvárható gondosság mércéjének megfelelően nyújtott ellátást.

A kezelésbe való beleegyezés vagy annak visszautasítása, azaz az önrendelkezési jog gyakorlása különböző élethelyzetekben valósulhat meg, attól függően, hogy általános (kvázi elektív) esetről, életmentő-életfenntartó beavatkozásról, életvégi döntésről van-e szó, illetve a döntést hozó beteg cselekvő-, nyilatkozó- és belátóképessége is alapvetően meghatározza a folyamatot.

Mielőtt a kezelésbe történő beleegyezés vagy a kezelés visszautasítása szóba kerül, két alapkérdésnek kell tisztázottnak lennie: van-e orvosszakmai indikációja az adott, tudományosan elfogadott és jogszabályilag megengedett kezelésnek (5), valamint fennáll-e az Eütv. szerinti sürgős szükség (6)? A szakmailag nem indokolt kezelést ugyanis a kezelőorvos megtagadhatja (7); a beteg közvetlen életveszélye (mint a sürgős szükség egyik típusos példája) esetében pedig nincs szükség (8) a beteg beleegyezésére. 

Forrás: Medical Tribune

Cselekvő-, nyilatkozó- és belátóképesség

Ahhoz, hogy a beteg önállóan, saját kezelésével kapcsolatban jogszerű döntést hozhasson, egyszerre kell cselekvő-, nyilatkozó- és belátóképesnek lennie. Cselekvőképesnek számít és tájékozott beleegyező vagy visszautasító nyilatkozatot tehet főszabály (2013. évi V. törvény a Polgári törvénykönyvről, Ptk.) szerint (9) a 18. életévet betöltött felnőttkorú, ha nem áll cselekvőképességét részben (az egészségügyi döntésekre nézve) vagy teljesen korlátozó gondnokság alatt, illetve ha nincs olyan állapotban, amely orvosi szempontból teszi lehetetlenné döntésének meghozatalát. A cselekvőképtelen beteg esetében helyettes döntéshozatali rend (10) működik, itt lép be a törvényes képviselő (gyermekek esetében típusosan a szülő, de a gondnok is törvényes képviselő) vagy a hozzátartozó attól függően, hogy milyen a cselekvőképtelenség típusa. Az Eütv. speciálisan kezeli a 16. életévüket betöltötteket (11), akik cselekvőképes helyettes nyilatkozót (így akár a szülőtől különböző felnőttkorú személyt) jelölhetnek ki, hogy helyettük a kezeléssel kapcsolatos önrendelkezési jogokat (megfelelő korlátok közt) gyakorolhassa.

Gondnokság a magyar jogban lehet a cselekvőképességet részben (12), illetve teljesen (13) korlátozó típusú. A teljes korlátozás esetében a gyakorló orvos számára egyszerű a helyzet: a beteg helyett gondnoka teheti meg az írásos nyilatkozatokat, és itt nemcsak a kemoterápiás beleegyezőre kell gondolni, hanem az összes jognyilatkozatra, így például a fekvőbeteg-osztályos felvételi tájékoztató és beleegyező nyilatkozatra is. A gondnok ugyanakkor nem utasíthat vissza olyan kezelést, amelynek elmaradása esetén a beteg egészségi állapotában súlyos vagy maradandó károsodás lépne fel (14), és nem egyezhet bele olyan terápiába, amely kockázatbecslés szempontjából a beteg számára kedvezőtlen lenne (15). A cselekvőképességet részlegesen korlátozó gondnokság alá helyezett beteg esetében a kezelőorvosnak a gondnokság alá helyezésről szóló bírói döntést meg kell tekintenie, ott ugyanis felsorolják azokat az ügycsoportokat, amelyekben a gondnokolt beteg egyedül nem járhat el, és amennyiben az egészségügyi döntések nincsenek köztük, hiába áll részlegesen korlátozó gondnokság alatt a beteg, a saját egészségi állapotával kapcsolatos döntésekben gondnoka nélkül vehet részt. Speciális lehetőséget hozott be a magyar polgári jog az előző évtizedben, ez a támogatott döntéshozatal intézménye (2013. évi CLV. törvény a támogatott döntéshozatalról), amely a cselekvőképesség és a gondnokolt státusz közötti lépcsőként fogható fel, leegyszerűsített módon. Az a beteg, akinek támogatott döntéshozatal szerinti segítője van, alapesetben cselekvőképes marad, a vele érkező személy segíti a világban történő eligazodását, ügyintézését, de nem a gondnoka, nem ő fog helyette nyilatkozatot aláírni. A támogatott döntéshozatal szerinti segítő jelenlétét az onkológiai kezelésekkel kapcsolatos döntéseknél a kezelőorvosnak a beteg kérésére (16) lehetővé kell tennie.

Az állapot-cselekvőképtelenség orvosi szempontból jól értelmezhető helyzet, típuspélda rá az eszméletlen beteg, aki egyébként cselekvőképes lenne, de aktuálisan fennálló állapota időlegesen vagy tartósan kizárja azt, hogy az egészségi állapotával kapcsolatos döntések aktív részese lehessen. Az onkológiában is speciális helyzetet teremt az, ha ez az állapot-cselekvőképtelenség nemcsak átmeneti állapot, hanem állandósul: ilyenkor alappal vetődik fel a gondnokság alá helyezés javaslata.

Amennyiben a beteg cselekvőképes, de nem nyilatkozóképes a megszokott, írásbeli beleegyező nyilatkozat útján, akkor az az alapkérdés, hogy a nyilatkozattételi akadály áthidalható-e. Ilyen az analfabéta beteg szóbeli nyilatkozata vagy a külföldi, nyelvünket nem beszélő beteg nyilatkoztatása. Kiemelendő, hogy jogilag érvénytelennek számít ebben az utóbbi esetben, ha magyar nyelvű beleegyező nyilatkozatot íratunk alá, még ha szóban mindkettőnk által beszélt idegen nyelven történt is a tájékoztatás. A nem írásban történt nyilatkoztatáshoz (legyen akár szóbeli, akár más akaratnyilvánítási forma, pl. eszméleténél lévő, de aktuálisan beszédképtelen betegnél a szemek csukása-nyitása) két tanú jelenléte és aláírása szükséges az orvosi dokumentációban. Az akaratnyilvánítás speciális formái esetében, kétséges helyzetben neurológus és/vagy pszichiáter konziliáriusi segítsége szükséges, hogy valóban kétirányú-e a kommunikáció, azaz a beteg érti-e, hogy neki mit kell például a szemeinek nyitásával-zárásával jeleznie.

A belátóképesség fogalma nagyon gyakran keveredik a köznyelvben a beszámíthatósággal, amely utóbbi egy büntetőjogi fogalom, beleegyező betegnyilatkozatok kapcsán helytelen a használata. A belátóképes beteg rendelkezik azzal a kognitív képességgel, amely egy adott döntés meghozatalához szükséges, azaz tudja az alternatívákat mérlegelni, és felfogja döntésének hatását, következményeit; a belátóképesség meglétéről meggyőződni minden orvos számára törvényi (17) kötelezettség. Az agyi áttétes betegpopuláció esetében a belátóképességhez szükséges, magasrendű központi idegrendszeri funkciók gyakran érintettek, ilyenkor pszichiátriai konzílium nélkül is egyértelmű az onkológus kezelőorvos számára, hogy betege nem érti a helyzetét, nem tudja felfogni nyilatkozatának (onkológiai kezeléssel kapcsolatos döntésének) következményeit. Ez a beteg felnőttkorú, nem áll gondnokság alatt, nincs eszméletlen állapotban, ennek ellenére a hagyományos módon tett írásos beleegyezése éppúgy semmis, mint a magyar nyelvű tájékoztatót nem értő külföldi betegé, éppen ezért a beteggel nyilvánvaló belátóképtelensége esetén a kezelésével kapcsolatos jognyilatkozat nem íratható alá.

A belátóképességről az orvosi köztudatban elterjedt vélekedéssel szemben nem pszichiáter kezelőorvos is nyilatkozhat, mivel a döntéshez elengedhetetlen kognitív képesség megléte az orvos-beteg szituációban zajló kommunikáció alapján általános orvosi kompetenciával is jól felmérhető. Ennek megfelelően az onkológus kezelőorvos dokumentálhatja, hogy betege nem rendelkezik a terápiás beleegyező nyilatkozathoz szükséges belátóképességgel. Nehezítheti a helyzetet, és a mindennapi gyakorlatban nehezíti is, hogy a beteg kognitív állapota, amelyen a belátóképessége alapul, fluktuáló természetű lehet, időszakos, on-off jelleget is ölthet, ami a helyzet újraértékelését teszi szükségessé minden egyes jognyilatkozat kapcsán. Az onkológus számára bizonytalanul értékelhető helyzetek eldöntéséhez pszichiáter közreműködése szükséges. 

Összefoglalás

Jogilag érvényes tájékozott beleegyezést vagy tájékozott visszautasítást csak cselekvő-, nyilatkozó- és belátóképes beteg tehet saját onkológiai ellátását illetően. Fenti képesség vagy képességek hiánya csak jogszerű pótlással hidalható át a terápiás döntési szituációban. Mindegyik esetre egyaránt vonatkozik a kezelőorvos dokumentációs kötelezettsége is (18).

Hivatkozások:

1. Eütv. 26. § (2)

2. Eütv. 134. § (1)

3. Eütv. 15. § (3)

4. Eütv. 134–135. §

5. Eütv. 129. § (1)

6. Eütv. 3. § i)

7. Eütv. 131. § (3) a)–b)

8. Eütv. 17. § (2) b)

9. Ptk. 2:8. §

10. Eütv. 16. § (2)

11. Eütv. 16. § (6)

12. Ptk. 2:19. §

13. Ptk. 2:21. §

14. Eütv. 21. § (1)

15. Eütv. 16. § (4)

16. Eütv. 13. § (8a)

17. Eütv. 135. § (2)

18. Eütv. 136. § (2) m)