Strukturális kardiológiai intervenciók: az ASD-zárástól a fülcsezárásig

Történelmi áttekintés

Sokáig úgy gondolták, hogy a szív – mint állandó pumpatevékenységet végző, vérrel telt szerv és a keringés központja – „megközelíthetetlen” mind a sebészet, mind bármely más beavatkozás számára. Az első szívműtét 1895-ben történt, amikor egy mellkason szúrt 25 éves betegnél Axel Capellen végzett koronárialekötést életmentés céljából. Ezt követően járó szíven úgynevezett zárt komisszurotómiákat végeztek hosszú ideig, amíg a szív-tüdő motor megjelenése lehetővé nem tette a szívnek a műtét idejére történő leállítását és a szívüregek kiürítését, melyet követően megindult a szívsebészet megállíthatatlan fejlődése (1).

Az első szívkatéterezést 1929-ben, az akkor 25 éves Werner Forsmann végezte, aki könyökvénájából hólyagkatétert vezetett saját jobb pitvarába, majd azt röntgenfelvétellel dokumentálta. Ez képezte a modern szívkatéteres vizsgálatok alapját, mely a szívsebészettel közösen fejlődve, napjainkban éli „aranykorát” (2). A szívvel kapcsolatos beavatkozások mérföldköveit az 1. táblázat tartalmazza, dőlt betűtípussal a sebészi, normál betűtípussal pedig a perkután beavatkozások megjelenését jelölve. 

1. táblázat A szívet érintő beavatkozások történeti áttekintése

A történelmi áttekintésből látható, hogy a szívsebészeti és kardiológiai beavatkozások egymás mellett, párhuzamosan fejlődtek. Mivel a szívsebészeti technikák hamarabb jelentek meg, minden esetben azok számítanak gold standardnak, és a strukturális beavatkozások eredményességét és kockázatát ahhoz mérik.

Lényeges különbség a kettő között, hogy míg a szívműtét kapcsán a sebész saját szemével látja, ujjaival tapintja az elváltozást, addig a katéteres beavatkozások kapcsán erre nincs lehetőség, az intervenciót röntgen és echokardiográfiás képalkotás segítségével végzik. Másik nagy különbség, hogy a szívműtét a mellkas megnyitásával, az esetek jelentős részében a szív leállításával, a test vérellátását biztosító szív-tüdő motor használatával végzik, míg a katéteres beavatkozások járó szíven, éren keresztül bevezetett eszközökkel történnek.

Mivel mind a szívsebészeti, mind a perkután intervenciók jelentős fejlődést mutatnak, az elérhető terápiás lehetőségek és a beteg klinikai adatainak alapján napjainkban Heart Team (kezelőorvos, aneszteziológus, szívsebész, képalkotó szakember, intervenciót végző orvos) állít fel egyénre szabott terápiás tervet. A továbbiakban a leggyakrabban alkalmazott strukturális intervenciókról olvashatnak rövid áttekintést.

ASD zárás

Időben ez volt a legelső strukturális intervenció, mely során a pitvari septumon lévő folytonossághiányt ma is egy patentre emlékeztető eszközzel zárják. Katéteres ASD zárás során a vena femoralisból bevezetett katéterrel átjutnak a defektuson keresztül a bal pitvarba, majd ezen a katéteren át egy eredeti alakját (a katéterből kitolva) felvevő, kétlemezes eszközt nyitnak két lépésben: először a bal pitvari, majd a katétert visszahúzva, a jobb pitvari lemezt. Amennyiben a pitvari folytonossághiányt az occluderrel sikerül megfelelően zárni, és a beültetett eszköz pozíciója stabil, azt a bevezető katéterről (csavaros rögzítés) leválasztják.

Amennyiben nincs megfelelő perem, amihez a beültetett eszköz rögzülhet, vagy a defektus mérete túl nagy, vagy a bal pitvar hátsó falához közel helyezkedik el, ha több folytonossághiány is látható a septumon, illetve ha egyéb szívsebészeti úton megoldandó betegség is fennáll, katéteres zárás nem javasolt.

A beavatkozás előtt az intervenció kivitelezhetőségének megítélésére, illetve a beavatkozás kapcsán az eszköz beültetésének vezetésére nyelőcsövön keresztül végzett szívultrahang (Transoesophagealis Echocardiographia – TEE) végzése szükséges.  

Ballonos Aorta Valvuloplasztika (BAV)

BAV során a meszes billentyűn keresztül vezetett dróton magas frekvenciájú pacemaker-ingerlés (rapid-paceing) alatt egy ballont fújnak fel, mellyel a sztenózis mértékét csökkentik. Kedvező hatásai közé tartozik a bal kamrai utóterhelés és a bal kamrai falfeszülés, a miokardiális oxigénigény azonnali csökkentése, valamint a perctérfogat emelése. A beavatkozás gyorsan, viszonylag kis szövődményrátával elvégezhető, azonban kedvező hatásai a billentyű recoil következtében sajnos csak viszonylag rövid ideig (átlagosan 6 hónapig) tartanak, ezért definitív terápiára nem alkalmas. 

Jelenleg aortastenosis és kardiogén shock esetén életmentés céljából, nem szívsebészeti beavatkozások előtt a műtéti rizikó csökkentése céljából, a végleges megoldásig való időnyerés céljából bridge terápiaként, valamint bizonytalan klinikum mellett a billentyűbeültetésből egyértelműen profitáló betegek kiválasztása céljából használják (bridge to decision) (4). 

Transzkatéteres Aorta Billentyű Beültetés (TAVI)

A BAV „sikertelensége” magával hozta a sztentimplantációhoz hasonlóan beültethető műbillentyűk fejlesztését. A fémhálóra rögzített billentyűlemezek miatt ezek az eszközök a sebészi biológiai műbillentyűkkel egyenértékűek, és lényegesen vastagabbak a BAV kapcsán használt eszközöknél. Ballonnal felfújható és öntáguló típusai is vannak, és az egyes típusokból már harmadik, negyedik generációs eszközök is elérhetőek. A jelenleg is zajló fejlesztések az eszközméret csökkenését, a beavatkozás biztonságosságát és eredményességét, a billentyű repozicionálhatóságát, illetve a beültetett billentyű tartósságát célozzák. 

TAVI során ideális esetben a femorális artérián bevezetett, billentyűt tartalmazó fémháló segítségével kifeszítik a meszes billentyűt, ezzel a recoilt kivédve tartós eredményt érnek el. A nagy eszközátmérő miatt (14−18 Fr) gyakran alakul ki vaszkuláris szövődmény a behatolási kapunál (20%) és gyakori a His köteg kompressziója miatt kialakuló végleges pacemaker-igény (20%). A stroke előfordulása 1−2% körüli. 

Lényeges különbség, hogy míg szívműtét kapcsán a meszes billentyű eltávolításra kerül, itt az bennmarad és bizonyos esetekben akár koronáriaobstrukciót is okozhat. TAVI előtt szükséges egy CT-vizsgálat végzése, mely alapján megítélhető a beültetendő billentyű mérete és annak feljuttathatósága, valamint becsülhető a lehetséges szövődmények kockázata.

Kezdetben szívműtétre alkalmatlan betegeknél végeztek katéteres billentyűbeültetéseket, majd azok pozitív eredményeiből kiindulva tudományos vizsgálatokban 2010-ben magas szívsebészeti rizikóval rendelkező betegeken igazolták, hogy halálozás tekintetében a TAVI egyenértékű a hagyományos szívműtéttel. Ezen adatokon felbuzdulva 2016-ban közepes, majd – igen bátran – 2019-ben alacsony műtéti rizikóval rendelkező betegcsoportokon is összehasonlították a TAVI és hagyományos szívműtét eredményeit, mely azonos eredményt hozott, azaz műtéti kockázattól függetlenül a TAVI mortalitás tekintetében egyenértékű a hagyományos szívműtéttel.

Bár a vizsgálatok alapján mortalitásuk egyforma, a posztoperatív események előfordulásában egyértelmű különbség van a két beavatkozás között. TAVI kapcsán magasabb a pacemaker-implantáció és az érszövődmény előfordulása, míg szívműtét után gyakrabban fordul elő pitvarfibrilláció, veseelégtelenség és súlyos vérzés. Adott beteg esetében a kettő közti választást számtalan tényező befolyásolja (anulusméret, kiáramlási pálya meszesedése, alsó végtagi vagy cerebrovaszkuláris érszűkület megléte, társuló billentyű-, aorta ascendens- vagy koronáriaszűkület fennállása, korábbi szívműtét az anamnézisben, biológiai életkor, társbetegségek megléte) (6).

Mitralis ballonos valuloplasztika

Az aorta ballonos valvuloplasztikához hasonló beavatkozás, mely a zárt sebészi komisszurotómia alternatívája. Tartóssága a sebészi beavatkozással egyenértékű, ezért anatómiai alkalmasság esetén mitralisbillentyű-szűkületben elsőként választandó beavatkozás.  

MitraClip

A mitralis sztenózis patomechanizmusa viszonylag egyszerű, azonban mitralis regurgitációt számtalan tényező okozhat. Primer mitralis regurgitációról a vitorlák vagy ínhúrok eltérései esetén beszélünk. Mitralis regurgitáció kialakulhat ép vitorlák és ínhúrok mellett is, anulustágulat, papillárisizom-diszfunkció, bal kamrai geometriaváltozás vagy bal pitvari tágulat következtében – szekunder mitralis regurgitációnak nevezzük.

A szívsebész a patomechanizmus ismeretében komplex beavatkozással műbillentyű-beültetés nélkül képes a mitralis billentyű kompetenciáját helyreállítani (valvulo-anuloplasztika, műínhúr-beültetés révén) vagy szükség esetén műbillentyűt tud beültetni. Ilyen komplex beavatkozás jelenleg még nem végezhető transzkatéteres úton, jelenleg csak a mitralis billentyű anterior és posterior vitorlájának összecsiptetésével végzett beavatkozással van megfelelő tapasztalat.

MitraClip-implantáció során vena femoralis behatolásból, transzszeptális szúrást követően a mitralis billentyű két vitorláját egy csipeszszerű eszközzel egymáshoz rögzítik – ez ketté osztja a mitralis orificiumot, így az ovális beáramlási area szemüvegszerűen kettőzötté válik. A clip behelyezése csökkenti az antero-posterior átmérőt és stabilizálja az elszakadt billentyűrészt. Abban az esetben kivitelezhető, ha az összecsiptetett szakaszon a vitorlák nem meszesek, hosszuk lehetővé teszi a clip stabil pozícióját, és ha a kiindulási mitralis area elég nagy, hogy a clip implantációját követően ne alakuljon ki mitralis sztenózis.

A 3D-s TEE elengedhetetlen mind a szűrés, mind az implantáció során. A 6. ábrán MitraClip-implantációt követően készített 3D TEE kép látható. A MitraClip-implantáció tapasztalt centrumokban alacsony szövődményrátával végzett, de TEE-vezérlés miatt altatást igénylő beavatkozás. Jelenleg csak szívműtétre alkalmatlan, vagy igen magas műtéti rizikóval rendelkező betegeknél, anatómiai alkalmasság esetén javasolt MitraClip-beültetés végzése (6).

Bal pitvari fülcsezárás

Non-valvuláris pitvarfibrillációban, fokozott stroke-rizikó esetén (CHA2DS2-VASc ≥2) antikoaguláns-terápia beállítása indokolt. A kardiogén embóliák 90%-áért a bal pitvari fülcsében kialakult thrombus felelős, ami alapján logikusnak tűnik, hogy a bal pitvari fülcse zárásával akár antikoaguláns-terápia nélkül (kontraindikáció, intolerancia, vérzéses stroke stb.) is csökkenthető a stroke-rizikó. A sebészi fülcsezárással végzett vizsgálatok nem voltak egyértelműen következetesek ennek igazolásában, azonban katéteres úton végzett fülcsezárással az antikoaguláns-terápia eredményességével egyező stroke-rizikó-csökkenés érhető el.

Fülcsezárás során vena femoralis behatolásból transzszeptális szúrást követően dugószerű eszközt nyitnak a fülcsében, úgy, hogy annak üregét a keringésből kirekesszék. Az eszköz beültetését követően nincs szükség antikoaguláns-kezelésre, elégséges trombocitaaggregáció-gátló szedése. A beavatkozás tapasztalt centrumokban alacsony szövődményrátával jár. 

Fülcsezárás a következő esetekben indikálható:

• megfelelő orális antikoaguláns-terápia mellett ismétlődő stroke esetén (amennyiben egyéb embóliaforrás egyértelműen kizárható), 
• korábbi cerebralis vérzés után, az új típusú antikoagulánsok alternatívájaként, a vérzés etiológiájától függően,
• visszatérő gastrointestinalis vérzések esetén, amennyiben a vérzés forrása ismeretlen, vagy endoszkópos kezelésre refrakter vagy endoszkópos úton nem elérhető,
• kontrollálatlan magas vérnyomás, cerebralis mikrovérzések, amyloid angiopathia esetén,
• alacsony trombocitaszám vagy myelodysplasia esetén,
• új típusú antikoagulánsokkal szembeni intolerancia esetén (gastrointestinalis panaszok, súlyos vese- vagy májelégtelenség),
• eredménytelen warfarinterápiát követően második lépcsőben,
• ha hosszas antikoaguláns-terápia kontraindikációja áll fenn (pl. reverzibilis ok nélküli korábbi életveszélyes vérzés) (7).

Egyéb beavatkozások

A fent említett, magas evidenciával igazoltan hatásos beavatkozások mellett számtalan egyéb, a klinikai gyakorlatban már elérhető perkután intervenció létezik. Van lehetőség TAVI billentyű beültetésre degenerálódott mitralis biológiai műbillentyűbe, anuloplasztikás ringbe. Elérhetők a tricuspidalis billentyűt célzó intervenciók – a MitraCliphez hasonló szél-a-szélhez típusú clipek, a véna cavákba implantálható TAVI-hoz hasonló billentyűk (TricValve), a szívcsúcson beültethető mitralis biológiai billentyűk, lehetséges paravalvuláris leak-ek perkután zárására.

Összefoglalás

Összefoglalásként elmondhatjuk, hogy a perkután strukturális intervenciók jelenleg a kardiológia legdinamikusabban fejlődő szegmensét képezik. 

IRODALOM

1. Braile DM, de Godoy M. History of heart surgery in the world. 1996. Rev Bras Cir Cardiovasc. Jan-Mar 2012;27(1):125−136.

2. Bourassa MG. The history of cardiac catheterization. Can J Cardiol. 2005 Oct;21(12):1011−1014.

3. Vasquez AF, Lasala JM. Atrial septal defect closure. Cardiol Clin. 2013 Aug;31(3):385-400.

4. Williams T, Hildick-Smith DJR. Balloon aortic valvuloplasty: indications, patient eligibility, technique and contemporary outcomes. Heart. 2020 Jul;106(14):1102−1110.

5. Gaede L, Blumenstein J, Eckel C, et al. Transcatheter-based aortic valve replacement vs. isolated surgical aortic valve replacement in 2020. Clin Res Cardiol. 2022 Apr 1;1−10.

6. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. EuroIntervention. 2022 Feb 4;17(14):e1126−e1196.

7. Jackson LR, Jackson KP, Thomas KL. Percutaneous left atrial appendage occlusion: A review of current devices, clinical evidence, patient selection, and post procedural antithrombotic management. Prog Cardiovasc Dis. May-Jun 2021;66:92−100.