A krónikus szívelégtelenség pszichológiai vonatkozásai

A tanulmány főbb pontjai:

• Az öngondoskodás és a tudatos életmód nagyon lényeges szerepet játszik a krónikus szívelégtelenség mindennapi kézben tartásában

• A krónikus szívelégtelenség − részben az életminőség romlása miatt – gyakran társul pszichológiai tünetekkel.

• Ezek a pszichológiai tünetek befolyásolhatják a betegek motivációját és öngondoskodási színvonalát, és így circulus vitiosus formájában tovább rontják a betegek életminőségét. 

• Mindezek miatt, amennyiben a társuló pszichológiai tünetek elérnek egy minőségi küszöböt, a beteg fizikai állapotának javítása önmagában nem javít az életminőségen, ilyenkor célzottan kezelni kell a pszichológiai tüneteket is.

• Mindezek miatt a betegek állapotának javításához sok esetben kollaboratív kezelésre van szükség.

• A kollaboratív kezelés elsősorban a szorongásos és depressziós tünetek enyhítésén, valamint a motiváció javításán keresztül javítja az életminőséget.

A szív- és érrendszeri betegségek a leggyakoribb tartós munkaképesség-csökkenést okozó egészségügyi problémává váltak (1), nagyon nagy társadalmi-gazdasági terhet jelentenek, komoly szubjektív szenvedéssel járnak, és gyakran kapcsolódnak pszichológiai háttértényezőkkel (2).  Mindez a krónikus szívelégtelenségre (chronic heart failure, CHF), számos kardiovaszkuláris betegség végállapotára is igaz, és noha számos kiváló lehetőséggel rendelkezünk a betegség kezelésében, a CHF így is az egyik leggyakoribb oka a kórházi kezeléseknek idős korban (3).

A CHF kezelésében éppen akkora szerepe van az életmód- és viselkedésváltozásnak, mint a gyógyszeres kezelésnek, ezért a betegek egészségtudatos magatartásának színvonala jelentősen befolyásolja a klinikai tüneteket, és természetesen jelentős hatása van az életminőségre is. A betegnek számos napi feladata van állapotának karbantartásában, ezek közül a jelentősebbek: a gyógyszeres kezelésekkel kapcsolatos adherencia, és saját pillanatnyi állapotának megítélése, a só- és folyadékfogyasztás magas szintű folyamatos kontrollja, a naponta történő testsúlymérés, a rendszeres testmozgás. Ezeken a napi feladatokon túl természetesen nagyon fontos az általánosan egészséges és szívbarát életmód. Mindezek nagyon tudatos, nagyon beszabályozott életmódot igényelnek, amely sok betegnek terhet jelent – más kérdés azonban, hogy a szabályok betartása és a napi szinten programozott, rendszeres életmód nemcsak a testi tünetek kézben tartásában segít, hanem pszichológiai stabilitást is biztosít, nemcsak a betegségben, hanem általában az idősödés során (4).

Az öngondoskodás tehát kulcskérdés a CHF kezelésében. Mindezek miatt az ezzel kapcsolatos betegedukáció már régóta része a betegek komplex ellátásának. A „hagyományos” betegedukációs programok ugyanakkor pusztán a betegséggel kapcsolatos információk közlésére korlátozódnak, a beteget alapvetően nyitottnak és együttműködőnek tekintik, és nem foglalkoznak olyan befolyásoló tényezőkkel, mint a betegek motivációs szintje vagy pszichológiai állapota (5). Mivel a puszta információközlésnek számos beteg esetén limitált hatása volt, a szívbetegek komplex kezelési gyakorlatába számos pszichológiai beavatkozás is beépült már, ilyenek pl. egyes, a kognitív viselkedésterápiából jövő eljárások, a motivációs interjú módszere és egyes tanácsadási módszerek. 

Forrás: 123rf-archív

A hatékony öngondoskodást gátló és így végső soron az életminőséget rontó pszichológiai problémák

Alacsony motiváció a szükséges életmód-változásokkal kapcsolatban. Bár a betegek egyértelműen kevesebb tünetre és jobb életminőségre vágynak, a motiváció az ehhez szükséges mindennapi változásokkal (és az ezekkel járó áldozatokkal) kapcsolatban viszont gyakran alacsony (6). 

Szorongás. A szorongás első pillantásra javítja a beteg-együttműködést, hiszen a következményektől való félelem elvileg a betegség szorosabb kézben tartására sarkall. Egy 2016-ban publikált szisztematikus áttekintés alapján (7) ez azonban gyakran nincs így: a szorongás összefügghet a magasabb hospitalizációs rátával és talán a magasabb mortalitással is. Ennek magyarázata az, hogy a szorongások általában irracionálisak, és sokszor irracionális cselekedetekre sarkallhatják a betegeket. Ilyenek lehetnek például: egyes gyógyszerek szedésével kapcsolatos ellenállás a betegtájékoztatóban szereplő mellékhatások említése miatt, a testmozgás teljes elkerülése a hirtelen szívhaláltól való irracionális félelem miatt, irracionális félelem az életmód megváltoztatásától és így tovább. 

Depressziós tünetek. Az Egészségügyi Világszervezet szerint a szív-ér rendszeri betegségek után korunk második leggyakoribb, tartós munkaképesség-csökkenést okozó népegészségügyi problémája a depresszió (1), melynek gyakorisága 53,4%-kal emelkedett 1990 óta (1). A depresszió ráadásul gyakoribb idősebb korban, valamint krónikus betegségekben – így krónikus szívelégtelenségben is (8). Sajnos a kapcsolat nem egyszerűen a „rosszul vagyok, ezért rosszkedvű vagyok” dimenzión keresztül valósul meg: a depresszió bonyolult neuroendokrin kapcsolatokon és egyes gyulladásos mediátorokban létrehozott változásokon keresztül fiziológiai szinten is bonyolult interakcióban van a szív-ér rendszeri státusszal, ezért a depresszió sikeres kezelése nélkül nemcsak az életminőség, hanem a fizikai állapot sem javítható (8). Kiemelt, a CHF alaptüneteivel átfedő depressziós tünet a fatigue, mely mindkét betegségre nagyon jellemző, viszont háttérbe szoríthatja a depresszió egyéb tüneteit (reménytelenség, motivációhiány, az érdeklődés és örömérzés elvesztése, depressziós hangulat, negatív gondolkodás, passzivitás, inadekvát bűntudat stb.), melyek sokszor csak gondos rákérdezésre derülnek ki. A depresszió gyakorisága miatt a depressziós tünetek alapos kikérdezése nagyon hasznos szinte minden krónikus betegség esetén, és nemcsak akkor, amikor a beteg a klinikai állapothoz képest túlzott fatigue-ról vagy életminőség-romlásról számol be. A depresszió szerencsére számos módon gyógyítható betegség – sajnos a következőkben kiderül azonban, hogy CHF-ben kezelése nem olyan egyszerű, mint az „átlagos” depressziós betegek esetében. 

A pszichológiai faktorok befolyásolásának lehetőségei a betegek életminőségének javítására 

Sajnos a szorongásos és depressziós tünetek − egyébként egyértelműen hatékony − gyógyszeres kezelésével kapcsolatos eredmények CHF-ben igen ellentmondásosak: Számos jól megalapozott longitudinális vizsgálat szerint az antidepresszív gyógyszeres terápiának komoly korlátai vannak CHF-ben, sok esetben hosszú távon nem javítja (sőt egyes esetekben ronthatja) a CHF testi tüneteit (8). Ennek számos oka lehetséges, leggyakoribbak az antidepresszívumok kardiovaszkuláris mellékhatásai, valamint az interakciók a kardiológiai gyógyszerekkel – ha CHF-ben mégis a depresszió gyógyszeres kezelése mellett döntünk, első választásként mindenképpen SSRI-ket használjunk (8, 9). 

Az antidepresszívumokkal kapcsolatban részletezett nehézségek miatt számos hatékony pszichoterápiás formát kipróbáltak a CHF-hez társuló szorongásos és depresszív tünetek kezelésére, ezek közül számos tanulmány alapján a kognitív viselkedésterápia bizonyult leghatékonyabbnak (8). A kognitív viselkedésterápia rövid, az általános orvosi gyakorlatba – pontosabban egy tervezett rehabilitációs programba – jól beilleszthető terápiás módszer, melynek hatékonyságát számos egyéb területen is bizonyították. Bizonyítottan antidepresszív hatása van a tervezett és személyre szabott rendszeres mozgásprogramnak CHF-ben is (8), de ez elsősorban enyhe depressziós tünetek esetén kivitelezhető reálisan, súlyosabb esetekben viszont a kognitív viselkedésterápiával kombinálva is alkalmazható. A kognitív viselkedésterápia ugyanolyan hatékony a depresszió kezelésében, mint a gyógyszeres kezelés, viszont nincsenek mellékhatásai és nincsenek gyógyszer-interakciók sem. Hátránya, hogy speciális felkészültségű szakembert igényel. 

A motivációs problémák javításának egyik leghatékonyabb eszköze a motivációs interjú, melyet számos betegségben sikeresen alkalmaznak az életmódváltozás és a nagyobb fokú öngondoskodás elősegítésére. Rövid távon CHF esetében is egyértelműen hatékony, a hatás hosszú távú fennmaradásának vizsgálatára azonban további vizsgálatok szükségesek (10). 

Az egyes módszerek jól kombinálhatóak és ezzel a hatékonyságuk jelentősen fokozható. A motivációs interjú és a kognitív viselkedésterápia pl. jól kombinálhatóak, ugyanakkor a gondolkodás és a viselkedésszabályozás más-más területére hatnak, tehát multiplex hatás érhető el segítségükkel. A beteg klinikai státuszára szabott, saját motivációja alapján felépített mozgásprogram gyakorlatilag minden betegnél alkalmazható (és alkalmazni is kell). A multimodális megközelítés tehát nagyon megnöveli a hatékonyságot az öngondoskodást és az életminőséget javító beavatkozások során (11). 

A költséghatékonyság növelése a CHF-betegek komplex kezelésében

A költséghatékonyság fokozása érdekében a kognitív viselkedésterápiát online, telemedicina formájában is alkalmazhatjuk, de az ezzel kapcsolatos hatékonyságvizsgálatok még váratnak magukra (8). További költségcsökkentő tényező, ha a terápiák legegyszerűbben alkalmazható, de önmagukban is hatékony elemeit kiemeljük, és egy jól kidolgozott terápiás program keretében alkalmazzuk speciálisan kiképzett nővérek vagy szociális munkások segítségével (11). Az ilyen típusú programozott multimodális terápiák nagyon jól integrálhatók kardiovaszkuláris rehabilitációs programokba is. 

A pszichológiai támogatással kapcsolatban megváltozott igények miatt (az orvosok nyújtani, a betegek pedig kapni szeretnének valamiféle pszichológiai segítséget, mégpedig a kezelőorvosuktól és nem külön pszichológustól) a medicinában terjedőben vannak az Alacsony Intenzitású Pszichológiai Intervenciók (Low Intensity Psychological Interventions, LIPI). Ezek olyan, a pszichoterápiákból származó módszerek, melyek minimális pluszidőt igényelnek (gyakorlatilag a betegágy mellett alkalmazhatók), megtanulásuk egyszerű, ugyanakkor hatékonyságuk bizonyított. Nem egyenlők a támogató beszélgetéssel, annál sokkal célzottabbak, és specifikus (de könnyen elsajátítható) készségeket igényelnek. Számos módszer alkalmazható a korábbiakban részletezett problémákra: egyrészt ilyen módszer a már említett motivációs interjú, de számos gyors szorongáscsökkentő, a beteg számára a helyzetet sokkal reálisabban láttató módszer is rendelkezésre áll (pl. dekatasztrofizációs kérdéssorok, megoldásközpontú kérdezés és még számos technika). Enyhe depressziós tünetek szintén sikeresen kezelhetők pl. a viselkedéses aktiváció vagy a standard kérdések módszerével, az életmódváltás és az öngondoskodás aktiválását pedig a motivációs interjú mellett a szukcesszív problémamegoldás módszere segítheti elő (12). Ezek a módszerek könnyen alkalmazhatók az időhiányos mai gyakorlatban, és sokat segíthetnek a betegeknek akkor is, ha a fentiekben részletezett szervezett multimodális programokra nincs lehetőség. Más kérdés azonban, hogy teljességgel nem pótolják azokat. Fontos hangsúlyoznunk azt is, hogy az alacsony intenzitású pszichológiai intervenciók nem helyettesíthetik a megfelelő pszichiátriai gyógyszeres kezelést vagy pszichoterápiát akkor, ha CHF-es betegnek komorbid mentális zavara van (pl. nemcsak depressziós tünetek, hanem major depresszió áll fenn) – ezeket a megfelelő protokollok szerint kell ellátnunk. 

Mint láttuk, számos lehetőségünk van a CHF-es betegek életminőségének javítására és öngondoskodásuk növelésére, és ezek jelentősen gazdagítják a CHF komplex kezelésének eszköztárát. A CHF azonban komoly betegség, és bár számos korszerű gyógyszerrel rendelkezünk a tünetek kezelésére, ezek nem minden esetben képesek javítani a betegség prognózisán. A tanulmányban áttekintett beavatkozások azonban akkor is javítják az életminőséget, ha a beteg kardiovaszkuláris helyzete, kardiovaszkuláris tünetei és prognózisa lényegesen nem változnak (11), ezért alkalmazásuk bármilyen súlyosságú és prognózisú beteg esetén indokolt lehet. 

IRODALOM

1. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators*(2015). Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet. Available online: June 7th, 2015 doi:10.1016/S0140-6736(15)60692-4

2. Purebl, G., Birkás, E., Csoboth, C., Szumska, I., & Kopp, M. S. (2006). The relationship of biological and psychological risk factors of cardiovascular disorders in a large-scale national representative community survey. Behavioral medicine, 31(4), 133-139.

3. R. Santhanakrishnan, T.P. Ng, V.A. Cameron, G.D. Gamble, L.H. Ling, D. Sim, G.K.T. Leong, P.S.D. Yeo, H.Y. Ong, F. Jaufeerally, R.C.C. Wong, P. Chai, A.F. Low, M. Lund, G. Devlin, R. Troughton, A.M. Richards, R.N. Doughty, C.S.P. Lam (2013). The Singapore heart failure outcomes and phenotypes (SHOP) study and prospective evaluation of outcome in patients with heart failure with preserved left ventricular ejection fraction (PEOPLE) study: rationale and design J. Card. Fail., 19 (2013), pp. 156-162, 10.1016/j.cardfail.2013.01.007

4. Schott, N., & Krull, K. (2019). Stability of Lifestyle Behavior–The answer to successful cognitive aging? A comparison of Nuns, Monks, Master Athletes and non-active older adults. Frontiers in psychology, 10, 1347.

5. Jiang, Y., Shorey, S., Seah, B., Chan, W. X., San Tam, W. W., & Wang, W. (2018). The effectiveness of psychological interventions on self-care, psychological and health outcomes in patients with chronic heart failure—A systematic review and meta-analysis. International journal of nursing studies, 78, 16-25.

6. Chew, H. S. J., Sim, K. L. D., & Cao, X. (2019). Motivation, Challenges and Self-Regulation in Heart Failure Self-Care: a Theory-Driven Qualitative Study. International journal of behavioral medicine, 26(5), 474−485.

7. Vongmany, J., Hickman, L. D., Lewis, J., Newton, P. J., & Phillips, J. L. (2016). Anxiety in chronic heart failure and the risk of increased hospitalisations and mortality: A systematic review. European Journal of Cardiovascular Nursing, 15(7), 478−485.

8. Ghosh, R. K., Ball, S., Prasad, V., & Gupta, A. (2016). Depression in heart failure: Intricate relationship, pathophysiology and most updated evidence of interventions from recent clinical studies. International journal of cardiology, 224, 170−177.

9. Celano, C. M., Villegas, A. C., Albanese, A. M., Gaggin, H. K., & Huffman, J. C. (2018). Depression and anxiety in heart failure: a review. Harvard review of psychiatry, 26(4), 175.

10.  Chew, H. S. J., Cheng, H. Y., & Chair, S. Y. (2019). The suitability of motivational interviewing versus cognitive behavioural interventions on improving self-care in patients with heart failure: A literature review and discussion paper. Applied Nursing Research, 45, 17−22.

11.  Bekelman, D. B., Allen, L. A., McBryde, C. F., Hattler, B., Fairclough, D. L., Havranek, E. P., ... & Meek, P. M. (2018). Effect of a collaborative care intervention vs usual care on health status of patients with chronic heart failure: the CASA randomized clinical trial. JAMA internal medicine, 178(4), 511−519.

12.  Purebl György. Alacsony intenzitású pszichológiai intervenciók a mindennapi orvosi gyakorlatban. Egyetemi jegyzet. Oriold és Tsa Kiadó, Budapest, 2018