Stroke-előrejelzés pitvarfibrillációban

A napjainkban alkalmazott klinikai kockázatfelmérő szisztémák, amelyeket pitvarfibrilláló (PF) betegeknél használunk a stroke és a tromboembólia (TE) előrejelzésére, nagyrészt a vizsgálati csoportoknál azonosított kockázati tényezőkre épülnek. Emiatt több potenciális rizikófaktor is kimarad a szisztémákból. Az itt ismertetett közlemény (Lip GHY et al. Refining Clinical Risk Stratification for Predicting Stroke and Thromboembolism in Atrial Fibrillation Using a Novel Risk Factor-Based Approach. Chest 2010; 137(2):263–272) szerzői újraértékelték a 2006-os Birmingham/NICE kockázat besorolási rendszert, újraosztályozták az egyes tényezőket, és újakat vontak be, az így létrejött új szisztémát a napi gyakorlatban próbálták ki az Euro Heart Survey pitvarfibillációt vizsgáló ágának 1084 betegével.

A Birmingham 2009 kockázatbesorolási rendszer (CHA₂DS₂-VASc)

A 2006-os rendszer újraértékelésével létrehozott, új szisztéma a 75 évet elért, pozitív stroke/TIA anamnézisű betegeket nagy kockázatúnak tekinti, és kezelésükre warfarint ajánl. Ugyancsak nagy kockázatúnak tekinti azokat, akiknél legalább két kockázati tényező áll fenn az alábbiak közül: hipertónia, szívelégtelenség, diabétesz, 65–75 éves kor, női nem, érbetegség. Az utóbbi két rizikófaktor bevonásának jogosságát határozottan bizonyította a Euro Heart Survey. A nagyobb pontszám a stroke nagyobb kockázatára utal. A 0-1 pont a kis és közepes kockázatot jelenti.

Ami a női nem bevonásának indoklását illeti, a szerzők saját, 2009-es vizsgálatukra (Thromb Haemost 101(5):802-805) hivatkoznak. A férfiakhoz képest a nőknél nagyobb valószínűséggel alakul ki TE-esemény vagy ischaemiás stroke, amennyiben nem részesülnek warfarin terápiában, ha azonban kapnak warfarint, INR-értékük kontrollja hasonló a férfiakéhoz és nem nagyobb az esélyük a súlyos vérzésre, ugyanakkor a TE-események kockázata nagyobb arányban csökken.

Perifériás érbetegség és PF együttes fennállásakor jelentős morbiditással és mortalitással kell számolnunk, és az érfali plakkok jelenléte, különösen a leszálló aortán, ugyancsak független rizikófaktora a TE-eseményeknek PF fennállása esetén.

A stroke incidenciája az életkor előrehaladtával növekszik, így az életkor nem szerepelhet egyszerűen „igen vagy nem” alapon a kockázatbecslésben. Az antikoagulációs terápia különösen előnyös idős korban. Az életkor ezért szerepel kétféleképpen is az új szisztémában: a 75 év feletti kor definitív (nagy kockázatot jelentő) tényezőként, a 65–74 éves kor pedig addicionális tényezőként.

Azzal kapcsolatban, miért jobb az új szisztéma a régebbieknél, a szerzők kifejtik, hogy bár a Framingham-pontszám biztosítja a legjobb statisztikai pontosságot, komplikált matematikai rendszer, így nem is szerepel az érvényes terápiás irányelvekben. Ráadásul a szerzők által vizsgált betegek többsége a Framingham számítással a kis vagy közepes kockázati kategóriába került volna, ami miatt sokukat nem kezelték volna, és így nem csökkentették volna náluk a TE és a stroke kockázatát. A szerzők az összes korábbi rendszert is áttekintették (például AFI – Atrial Fibrillation Investigators – séma; CHDS2, SPAF, ACCP stb.), és átvették belőlük azokat az elemeket, amelyek egyszerűségük vagy alkalmazhatóságuk miatt hasznosnak bizonyultak.

A kockázati tényező alapú rendszer előnyei

Amíg az irányelvek hosszú időn át nagy, közepes és kis kockázati csoportba sorolták a betegeket, a kockázati tényező alapú rendszer annak a lehetőségét veti fel, hogy a kezelőorvos megfontolja pitvarfibrilláló betegénél az antikoaguláció lehetőségét, ha egy vagy több TE-rizikófaktor jelenlétét észleli. Már egyetlen definitív tényező megléte is felveti az orális antikoagulációs kezelés szükségességét. Két vagy három kockázati tényező jelenléte esetén mindenkinél meg kell fontolni az orális antikoagulációt. Az egykori „nagy kockázatú” kategóriát az egy definitív és két vagy több addicionális rizikófaktor együttes jelenléte jelenti. Az a kisebb csoport (a jelen vizsgálati kohorszban 15%-ot tettek ki), akiknél definitív kockázati tényezővel nem kell számolni, de több addicionálissal igen, az egykori közepes (intermediate) kockázatú csoportnak felel meg, és náluk antitrombotikus terápia jön szóba – K-vitamin antagonista vagy acetil-szalicilsav, a legutóbbi ACCP irányelv inkább az előbbit ajánlja az aszpirin helyett.

A CHA2DS2-VASc rendszer használatának előnyei:

• A ’valóban alacsony kockázatú’ betegek jobb kiszűrése
• A közepes kockázatú csoportba tarozó betegek számának redukálása, ezáltal a terápiás döntés megkönnyítése (KVA v. aszpirin)
• Jobb prediktív érték

Klinikai folyamatábra

A szerzők algoritmus alapú folyamatábrát is alkottak a Birmingham 2009 kockázatbesorolási rendszer szemléltetésére. Ez a roppant egyszerű és a mindennapi gyakorlatban könnyen alkalmazható eszköz mindössze három kérdést tesz fel a pitvarfibrilláló betegekkel kapcsolatban.

1. Meghaladja-e a beteg életkora a 75 évet?

• Ha a válasz igen, OAC alkalmazandó.
• Ha nem, akkor jöhet a második kérdés.

2. Szerepel-e a beteg anamnézisében TIA, stroke vagy embólia?

• Ha a válasz igen, OAC alkalmazandó.
• Ha nem, akkor jöhet a harmadik kérdés.

3. Mi a beteg neme?

• Ha férfi, akkor OAC alkalmazandó, ha a felsorolt rizikófaktorok közül kettő vagy több fennáll (65–74 éves kor; hipertónia, érbetegség, szívelégtelenség, csökkent ejekciós frakció, diabétesz).
• Ha nő, akkor OAC alkalmazandó, ha a felsorolt rizikófaktorok bármelyike (akár egy is) fennáll.

Összegzés

Az új, egyszerű, kockázati tényezőkön alapuló kockázat besorolási rendszertől a tromboembóliás események prediktív értékének jobb előrejelzése várható, mint a korábbi CHADS₂ sémával. Várható, hogy kevesebb beteg kerül majd az átmeneti (közepes kockázatúnak tartott) csoportba, s így pontosabban személyre szabható a pitvarfibrilláló betegek preventív kezelése.