Radikális prostatectomia vs. várakozó álláspont lokalizált prosztatarákban

A szisztematikus áttekintések nem szolgálnak elegendő információkkal ahhoz, hogy az egyes kezelések hatásosságát, illetve az alkalmazásukhoz kapcsolódó nem kívánt hatásokat összehasonlíthassuk. Bár a prosztatarák diagnózisának teljes élettartamra számított kockázata 17% körül van, a betegség okozta halálozás aránya körülbelül 3%. Ez arra utal, hogy a betegek jelentős hányada számára megfelelő lehet a konzervatív kezelés.

Két véletlen besorolásos vizsgálat is történt a radikális prostatectomia és a várakozó álláspont eredményességének összehasonlítására, ezekre azonban még a PSA-meghatározás széles körű elterjedését megelőzően került sor. Az egyik vizsgálat több mint 20 éves utánkövetés alapján nem igazolt szignifikáns különbségeket az összegzett túlélésben. A másik vizsgálatban 15 éves nyomonkövetés alapján a bármely okból bekövetkező halálozásban 6,6 százalékpontnyi, a prosztatarák okozta mortalitásban 6,1 százalékpontnyi csökkenést észleltek a sebészeti kezelés javára. Az előnyös hatás azonban csak a 65 évesnél fiatalabb férfiaknál mutatkozott meg. Egy másik véletlen besorolásos vizsgálat időpontja ugyancsak arra az időszakra esett, amikor a diagnózis felállításában még nem volt széles körben elterjedt a PSA-meghatározás. A szerzők a külső sugárforrásból származó radioterápiát hasonlították össze a várakozó állásponttal, és legalább 16 éves utánkövetés során nem mutattak ki szignifikáns különbségeket a mortalitásban. A PSA-mérés érájában végzett egyik obszervációs vizsgálat kiváló 10 éves túlélési arányt jelzett a konzervatív szemlélettel kezelt betegek csoportjában. A várakozó álláspont mellett észlelt nagyarányú hosszú távú, betegségspecifikus túlélés ellenére ezt a szemléletet kevesen alkalmazzák, részben azért, mert nem állnak rendelkezésre olyan véletlen besorolásos vizsgálatok adatai, melyek a PSA-meghatározás széles körű elterjedése után hasonlították volna össze az obszervációt a kuratív célú terápiákkal.

A szerzők véletlen besorolásos vizsgálatot végeztek, melyben 731, klinikailag lokalizált prosztatarákban szenvedő beteg esetében hasonlították össze a radikális prostatectomia eredményeit a várakozó állásponttal. Az adatok a korai PSA-érából származnak.

Betegek és módszerek

A Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial (PIVOT) elnevezésű vizsgálat kiindulási adatait máshol már részletesen közreadták. A betegek beválasztása 1994 novemberében kezdődött és 2002 januárjában zárult le, az utánkövetés 2010 januárjáig tartott.

Beválasztási feltétel volt, hogy a beteg állapota lehetővé tette radikális prostatectomia végzését; a szövettani vizsgálat T1−2NxM0 stádiumú, klinikailag lokalizált prosztatarákot igazolt; a PSA-érték nem haladta meg az 50 ng/ml-t; a beteg nem volt 75 évesnél idősebb; a csontizotópvizsgálat kizárta csontrendszeri metasztázis jelenlétét; és a véletlen besorolás időpontjában a beteg várható élettartama elérte vagy meghaladta a 10 évet. A vizsgálóhelyeken a helyileg meghatározott PSA-értékek és biopsziás leletek alapján döntöttek arról, hogy az adott jelölt megfelel-e a részvételi feltételeknek. A beválasztást követően egy központi patológus áttekintette a biopsziás mintákat és a radikális prostatectomiából származó műtéti preparátumokat, és a központi laboratórium is elvégezte a PSA-meghatározást.

A radikális prostatectomia műtéti technikájának meghatározása a sebész döntésére volt bízva. Az esetleges további beavatkozásokról az orvos és a beteg együttesen döntöttek. Az obszervációs csoportba randomizált betegek számára palliatív kezelést vagy kemoterápiát ajánlottak fel a tüneteket okozó vagy metasztatikus progresszió kezelésére.

A kontrollvizsgálatokra legalább 8 és legfeljebb 15 éven át 6 havonta került sor, illetve a beteg elhalálozásáig. Öt, 10 és 15 év elteltével (illetve 15 évnél rövidebb utánkövetés esetén az utolsó vizit alkalmával) csontizotópvizsgálatot végeztek.

Elsődleges végpontnak tekintették a bármely okra visszavezethető halálozást. Másodlagos végpont volt a prosztatarák-specifikus mortalitás, melyet olyan halálesetként definiáltak, mely biztosan vagy nagy valószínűséggel a prosztatarákra vagy annak terápiájára vezethető vissza. (Erről három olyan bizottsági tag döntött, akik nem ismerték, hogy a beteg melyik csoportba került a randomizáció során.)

Adatokat gyűjtöttek a 30 napon belüli perioperatív szövődmények előfordulásáról, valamint 2 év elteltével a vizelettartási zavar, erektilis vagy bélrendszeri diszfunkció prevalenciájáról.

Eredmények

A mediánértékben 10,0 éves utánkövetési idő alatt a radikális prostatectomiára sorolt 364 férfi közül 171-en (47,0%) haltak meg, szemben az obszervációs csoporttal, ahol 367 közül 183-an (49,9%) (kockázati arány 0,88; 95%-os megbízhatósági tartomány [CI, confidence interval], 0,71−1,08; p = 0,22; abszolút kockázatcsökkenés 2,9 százalékpont). A radikális prostatectomiára sorolt férfiak közül 21 beteg (5,8%) halt meg a prosztatarákkal vagy annak kezelésével összefüggő ok következtében, szemben az obszervációs csoportban ilyen ok miatt elhunyt 31 beteggel (8,4%) (kockázati arány 0,63; 95% CI, 0,36−1,09; p = 0,09, abszolút kockázatcsökkenés 2,6 százalékpont). A kezelésnek a bármely ok miatt, illetve a prosztatarákkal összefüggő okból bekövetkezett halálozásra gyakorolt hatását nem befolyásolta az életkor, az etnikai hovatartozás, az egyidejűleg fennálló egyéb betegségek, a beteg által jelentett teljesítménystátusz, illetve a tumor kórszövettani jellemzői. A radikális prostatectomia a bármely okból bekövetkezett halálozás csökkenésével társult a betegek azon csoportjában, ahol a PSA-érték meghaladta a 10 ng/ml-t (p = 0,04), illetve valószínűleg ugyanez mondható el a közepes vagy nagy kockázatú tumorban szenvedő betegekről is (p = 0,07). A műtétet követő 30 napon belül a résztvevők 21,4%-ánál következett be nem kívánt esemény, ez egy esetben elhalálozás volt.

Következtetések

A vizsgálat azt igazolta, hogy a radikális prostatectomia – az obszervációs szemlélettel összehasonlítva – legalább 12 éven keresztül nem csökkentette szignifikáns mértékben a bármely ok miatt bekövetkezett, illetve a prosztatarákkal összefüggő halálozást klinikailag lokalizált prosztatarák azon eseteiben, melyeket már a PSA-meghatározások elterjedését követően diagnosztizáltak. Az egyes vizsgálati csoportok között a mortalitásban mutatkozó különbségek nem érték el a 3 százalékpontot. Az alcsoportelemzések azt jelzik, hogy a műtét csökkentheti a mortalitást a magasabb PSA-szintet mutató betegek csoportjában és talán a nagyobb kockázatú tumorok esetében is, szemben az alacsonyabb PSA-szinttel vagy kisebb kockázatú daganattal rendelkező betegekkel.

(Forrás: Wilt TJ, et al. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med. 2012;367:203−213.)