Pitvarfibrilláció: globális adatok a mindennapi gyakorlatról

A pitvarfibrilláció (PF) prevalenciája egyre növekszik, olyannyira, hogy a szakirodalom néha már járvány-közeli állapotként írja le. Negyven éves kor felett kialakulásának kockázata megközelíti a 25 százalékot, és a rizikó az életkor előrehaladtával egyre nő. Mivel bolygónk népessége öregszik, a PF prevalenciája is ennek megfelelően alakul. A kórkép klinikai jelentősége a tromboembólia kockázatának fokozódása miatt nagy, hiszen csak az Egyesült Államokban évente 75-100 ezer stroke-eset következik be embolizáció miatt (Clin North Am 2003;92:17–40). A PF kezelésének egyik sarokköve az antikoaguláció, amivel – a véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatok eredményei szerint – kétharmadával csökkenthető a stroke-kockázat (Thromb Res 2006;118:321–333).

Annak ellenére, hogy ez a leggyakoribb ritmuszavar, a kezelési stratégiáját segítő bizonyítékok alig néhány randomizált vizsgálatra korlátozódnak. Hiányos az információ például arról, hogyan oszlik meg a paroxizmális, a tartós és a permanens forma. A meglévő adatok is torzak a populációbeli megoszlás szempontjából, szükség volt tehát egy olyan nemzetközi adatbázisra, amely a PF teljes spektrumában információt biztosít a ritmuszavarban szenvedők jellemzőiről és kezeléséről.

A jelen összefoglalónkban ismertetett közlemény (Alam M et al. REALISE-AF: results of an international observational registry. Expert Rev Cardiovasc Ther 2012;10:283–291) a REALISE-AF (Real-life global survey evaluating patients with atrial fibrillation) adatbázis kezdeti eredményeit mutatja be a korábbi nagy jelentőségű, gyakorlatot befolyásoló vizsgálatok tükrében. 

Az adatbázis 

A REALISE-AF 26 országra kiterjedő nagy volumenű, keresztmetszeti adatbázis, amelybe 2009 novemberében kezdték felvenni a betegeket. A 866 vizsgálati centrumban 2010 júniusára már több mint 10 000 beteg adatai gyűltek össze. A munkát független, kardiológusokból és elektrofiziológiai szakértőkből álló tudományos bizottság koordinálja. Az adatbázisba bármilyen életkorú és nemű páciens bevonható, akinek anamnézisében (kezelt vagy nem kezelt) PF szerepel, illetve akinél a PF aktuálisan is fennáll, vagy a bevonás előtti 12 hónap során legalább egy – hagyományos EKG- vagy Holter-lelettel dokumentált – PF epizód történt. Kizáró kritérium a posztoperatív (a műtét után 3 hónapon belül kialakuló) PF. 

Az adatbázis semmilyen beavatkozást vagy kezelést nem értékel, csak keresztmetszeti információt biztosít a résztvevők jellemzőiről, kardiovaszkuláris kockázatukról, a PF típusáról, a tünetekről, az anamnézisről, az életminőségre gyakorolt hatásról és az ellátási gyakorlat földrajzi régiók szerinti jellemzőiről. A REALISE-AF létrehozásának fő célja a PF kontrollálásának megítélése volt – akár szinuszritmus, akár PF áll fenn a bevonás időpontjában –, továbbá a résztvevők kardiovaszkuláris kockázati profiljának megítélése. További cél volt a résztvevők jellemzőinek elemzése, a klinikai gyakorlat és az irányelvek (ACC; AHA; ESC) érvényre jutásának megítélése, feltárása. 

Eredmények 

A REALISE-AF első eredményeit 2010 szeptemberében tették közzé az ESC kongresszusán, majd később publikáció is napvilágot látott (Heart 2012;98:195–201). Összesen 11 198 beteget vontak be a 866 vizsgálóhelyen, akik közül 10 523 felelt meg a bevonási kritériumoknak és vett részt az elemzésben. Átlagos életkoruk 66,6 év, nagy részük (73,9%-uk) elmúlt 60 éves. A férfiak aránya 56 százalék, a fehér bőrűeké 84,2 százalék volt.

Permanens PF 46 százaléknál állt fenn, paroxizmális 24,8 százaléknál, a tartós forma pedig 22,3 százaléknál. A résztvevők nagy részénél (63%) több mint 12 hónappal a bevonás előtt diagnosztizálták a PF-et. Kontrolláltnak a résztvevők 59 százalékát találták, egy részük szinuszritmusban volt (26%), a többieknél megfelelő frekvenciakontrollt értek el (33%). A gyenge PF-kontroll előrejelzőjeként nevezték meg az obezitást (BMI ≥ 30 kg/m²), a paroxizmális formát, a szívelégtelenséget, a hipertóniát és a balkamra-hipertrófiát.

A PF kontrollja nem jelentette egyúttal a tünetek kontrollálását is. A megfelelően kontrollált PF fennállása mellett a résztvevők 55,7 százalékánál állt fenn legalább egy tünet – ez az arány a nem megfelelően kontrollállt PF mellett 68,4 százalék volt. A leggyakoribb tünet a dyspnoe volt, ezen kívül főleg szívdobogásérzésről, fáradtságról és mellkasi fájdalomról számoltak be.

A PF-betegek 77 százalékának legalább egy kardiovaszkuláris kísérőbetegsége volt: szívkoszorúér-betegség 32, cerebrovaszkuláris betegség 14, diabétesz 21, míg perifériás artériás betegség 4,6 százalékukban volt jelen. Súlyos kardiovaszkuláris esemény miatti hopitalizáció közel egyharmaduknál vált szükségessé egy év alatt. 

Antikoagulációs gyakorlat 

Az antikoaguláns és trombocitagátló terápiával kapcsolatban a REALISE-AF első eredményei rámutatnak, hogy jelentős eltérés van a klinikai irányelvek és a jelenlegi gyakorlat között. A nullás CHADS₂ pontszámú betegek (n=1262) közül - akik számára az akkor érvényben lévő irányelv szerint trombocitagátló terápia volt ajánlott - 75 százalék nem részesült ilyen kezelésben (42% antikoagulánst kapott, 29% pedig nem részesült trombózis-profilaxisban). Hasonlóképpen, a ≥ 2 CHADS₂ pontszámú betegeknek (n=6004), akiket az irányelvek szerint K-vitamin-antagonistával kellett volna kezelni, csak kb. a fele kapott ilyen gyógyszert (28% trombocitagátlót kapott helyette, 19% pedig semmit). 

Következtetések

 Az eredmények rámutatnak, hogy a PF-ben szenvedők állapota gyakran nem éri el a megfelelően kontrollált szintet, és az irányelvek gyakorlati megvalósítása terén is van bőven teendő. Ehhez folyamatos orvos-továbbképzésre és az információk szakemberek közötti folyamatos terjesztésére van szükség.

Az is egyértelművé vált, hogy a betegeknek megfelelő frekvencia- vagy ritmuskontroll mellett is gyakran vannak tüneteik, ami az életminőséget is befolyásolhatja. A REALISE-AF eredményei az új PF-terápiák igényét is felvetik a kardiovaszkuláris kimenetel további javítása érdekében.